УДК (616.12 – 008.331.1 + 616.379 – 008.64): 615.225.2
ХРУЛЕНКО СВЕТЛАНА БОРИСОВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
14.00.06 - Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2001
Работа выполнена в Московском Государственном
медико-стоматологическом университете.
| Научный руководитель: | Заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук профессор В.С. Задионченко
|
Официальные оппоненты:
1.
Заслуженный деятель науки РФ,
Доктор медицинских наук, профессорБ.А. Сидоренко
2.
Доктор медицинских наук, профессорМ.Г. Глезер
Ведущее учреждение:
Российский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится “ 15 ” мая 2001г. в “ 13 ” часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01 в Московском Государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103433, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета по адресу: ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан “ 28
” марта 2001 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
профессор И.В. Маев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих в экономически развитых странах мира первое место в структуре заболеваемости и смертности населения, наиболее часто встречается гипертоническая болезнь (ГБ).
По данным мета-анализа 9 эпидемиологических исследований, увеличение диастолического АД (ДАД) на 5 – 10 мм рт. ст. приводило к увеличению риска возникновения инсульта на 34 – 56% и увеличению риска развития острой коронарной недостаточности на 29% (KannelW.B., DawlerT.R., 1985). До сих пор не установлены истинные причины ГБ. В 1988 г. G. Reaven выдвинул предположение о том, что в патогенезе АГ вовлечены инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия. Автор предложил термин «синдром Х» для обозначения кластера метаболически связанных факторов, которые имеют место у одного и того же индивидуума. К ним относятся резистентность тканей к стимулированной инсулином утилизации глюкозы, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или исулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), гиперинсулинемия, АГ, дислипидемия, абдоминальное ожирение (АО) (Зимин Ю.В., 1996., Моисеев В.С., 1997., Соколов Е.И., 1996). Имеются указания на то, что ИР сопровождается нарушениями в системе гемостаза (Задионченко В.С., 1996., Сорокин Е.В., 1996) и нарушением пуринового обмена (Бугаева Н.В., 1996., Дронов В.Н., 1999).
Все эти метаболические расстройства сами по себе являются дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому одним из основных требований, предъявляемым к современным антигипертензивным препаратам, является не только качественное снижение АД на протяжении суток, но и отсутствие неблагоприятных метаболических влияний. Коррекция этих состояний делает актуальным поиск эффективных и экономически доступных препаратов разнонаправленного действия. В связи с этим большой практический интерес представляет изучение взаимодействия гипотензивной и гиполипидемической терапии.
Правильный выбор тактики лечения больных АГ с метаболическими нарушениями позволяет сохранить трудоспособность, значительно продлить жизнь пациенту и улучшить ее качество.
Все это послужило основанием для проведения работы.
Цель исследования:
Выявить клинико-функциональные особенности течения АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска; изучить гемодинамические и метаболические эффекты антигипертензивных препаратов (эднит, фелодипин, логимакс) различных групп в качестве средств монотерапии и комбинации гипотензивной и гиполипидемической терапии (липобаем) при лечении больных с данной патологией.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности суточного профиля АД (СПАД), морфофункциональных показателей сердца, системы гемостаза у больных АГ с метаболическими нарушениями.
2. Оценить эффективность и переносимость терапии эднитом, плендилом и логимаксом, а также влияние исследуемых препаратов на метаболические факторы риска у пациентов с этим клиническим вариантом течения АГ.
3. Изучить эффективность и переносимость комбинации гипотензивной и гиполипидемической терапии липобаем у больных АГ в сочетании с атерогенной дислипидемией.
4. Изучить психоэмоциональное состояние, особенности личности и качество жизни у больных АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска в процессе лечения.
5. На основании полученных данных выработать практические рекомендации по рациональному применению антигипертензивных (эднит, фелодипин, логимакс) и гиполипидемических (липобай) препаратов у больных АГ с метаболическими нарушениями.
Научная новизна:
Показана необходимость обследования больных АГ для выявления метаболических расстройств, изменений в системе гемостаза и психоэмоциональных нарушений.
Проведена комплексная оценка эффективности и переносимости эднита, фелодипина и логимакса; их влияние на параметры СПАД, показатели центральной гемодинамики, реологию крови, метаболические факторы риска.
Доказано, что исследуемые препараты являются эффективными и безопасными средствами у больных АГ с метаболическими нарушениями при 10-недельной (фелодипин, логимакс) и 12-недельной (эднит) терапии.
Обоснована необходимость комбинации гипотензивной и гиполипидемической терапии у больных АГ с сопутствующей атерогенной дислипидемией и доказана эффективность и безопасность 8-недельной антигипертензивной терапии в сочетании с липобаем.
Практическая значимость:
Полученные данные позволяют на современном этапе оценить клиническую эффективность лечения АГ, расширяют спектр препаратов выбора при лечении АГ с различными метаболическими факторами риска. К практическому применению предлагается комплексная оценка терапии АГ с использованием суточного мониторирования АД (СМАД), эхокардиографии (ЭХО – КГ), лабораторных методов, с учетом психоэмоционального состояния пациента.
Эти методы позволят объективно оценить течение заболевания и дадут возможность оптимизации средств лечения АГ с метаболическими нарушениями.
Внедрение в практику:
Применение суточного мониторирования АД в составе комплексного обследования больных и применение эднита, плендила, логимакса и липобая в лечении больных АГ с метаболическими расстройствами используется в практической деятельности врачей в ГКБ №11, а также в научной и практической работе кафедры внутренних болезней №5 МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения исследования доложены на VI, VII и VIII Национальных конгрессах “Человек и лекарство” (Москва, 1999 – 2001гг), ХХ итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых (Москва, 1998г), международном форуме «Кардиология» (Москва, 1999г), VIВсероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999г), Международном научном форуме «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99» (Москва, 1999г), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999г), Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй международной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века» (Москва, 2000г).
Апробация диссертациисостоялась 26 февраля 2001 года на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 1, кафедры внутренних болезней № 5, кафедры клинической фармакологии и терапии лечебного факультета МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН, а также врачей ГКБ №11.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 23 работы.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой материалам и методам исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 39 таблицами и 21 рисунком, 2 клиническими примерами. Библиография включает 139 отечественных и 84 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Обследовано 120 больных АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска, общая характеристика которых приведена в таблице № 1. Сформированы две группы: в первую группу отобраны больные, получающие гипотензивную терапию (1.1. ингибитором АПФ - эднитом; 1.2. пролонгированным антагонистом кальция дигидропиридинового ряда - фелодипином; 1.3. комбинированным препаратом (кардиоселективный β-блокатор - метопролол/антагонист кальция -фелодипин) - логимаксом). Вторую группу составили больные, получающие сочетание гипотензивной и гиполипидемической терапии липобаем (церивастатином).
Таблица № 1.
Клинико-демографическая характеристика больных
| Группы больных
Признак |
1-я группа | 2-я группа (N = 45) |
||||
1.1. (N=35) |
1.2. (N = 25) |
1.3. (N = 15) |
||||
| Возраст, годы | 58,5 ± 1,5 | 56,6 ±2,1 | 56,7 ± 2,7 | 52,2 ± 4,9 | ||
| САДср, мм рт. ст. | 146,4 ± 1,6 | 146,3 ± 2,4 | 142,5 ± 1,5 | 143,1 ± 1,8 | ||
| ДАДср, мм рт. ст. | 88,6 ± 1,5 | 88,1 ± 1,9 | 86,8 ± 1,3 | 87,7 ± 1,8 | ||
| ЧСС, уд/мин | 69,3 ± 1,5 | 69,7 ± 1,3 | 71,2 ± 2,7 | 70,2 ± 1,6 | ||
| Факторы риска (в %), сопутствующие АГ | ||||||
| Дислипидемия | 80 | 88 | 87 | 100 | ||
| Ожирение | 74 | 84 | 66 | 47 | ||
| Гиперфибриногенемия | 60 | 64 | 66 | 60 | ||
| Гиперурекимия | 23 | 64 | 13 | 42 | ||
| ИНСД или НТГ | 49 | 44 | 13 | 9 | ||
Суточное мониторирование АД проводилось с использованием портативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия). Эхолокация сердца осуществлялась на универсальном эхокардиографе с допплеровской приставкой Sigma 44 HVD фирмы “КontronInstruments” (Франция). Агрегация тромбоцитов изучалась на анализаторе агрегации 230 LA НПФ БИОЛА традиционным турбодиметрическим методом. Для определения реологических свойств крови и плазмы использовался ротационный вискозиметр АКР - 2. Пероральный глюкозотолерантный тест проводился следующим образом: глюкоза крови определялась натощак, затем через 1 и 2 часа после 75г нагрузки глюкозой. Психоэмоциональное состояние оценивалось по следующим опросникам: «Качество жизни у больных гипертонической болезнью» (стандартизированная анкета, созданная на основе The Goeteborg Quality of life Instrument (GQI)), личностная шкала тревоги, шкала депрессии, модифицированный цветовой тест Люшера, САН (самочувствие, активность, настроение),
методика СМИЛ(модифицированный вариант теста MMPI), методика УСК (уровень субъективного контроля).
Лечение больных АГ с метаболическими факторами риска проводилось курсом 8 – 12 недель. Суточные дозы препаратов составили в среднем: эднит – 22,5 ± 11,2 мг, плендил – 8,8 ± 2,1 мг, логимакс - 7,0/70,0 ± 2,4/24,5 мг, липобай – 0,38 ± 0,06 мг.
Для оценки гипотензивного эффекта были приняты три градации: полный, частичный и недостаточный эффект. Гиполипидемическая эффективность оценивалась по четырем градациям: отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат.
Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной и корреляционной статистики с использованием компьютерной программы Exсel 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-функциональные особенности
артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями
75 обследованных больных были распределены на группы в соответствии с наличием у них метаболических факторов риска: I группа – больные с изолированной АГ, 7 человек (9,3%); II группа – больные с сочетанием АГ и абдоминального ожирения (АО), 7 человек (9,3%); III группа – больные с комбинацией АГ и дислипидемии, 14 человек (18,7%); IV группа – больные с сочетанием АГ, АО и дислипидемии, 24 человека (32%); V группа – больные с метаболическим синдромом, т. е. с комбинацией АГ, АО, дислипидемии и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) (или инсулиннезависимым сахарным диабетом ИНСД), 23 человека (30,7%);
При анализе СМАД в группе больных АГ с метаболическими нарушениями по сравнению с контрольной группой, которую составили больные без нарушений обмена липидов и углеводов выявлены достоверные различия в виде более высоких значений АД, и показателей «нагрузки повышенным давлением» (рис. №№ 1 - 2), повышение вариабельности АД, а также более частые, чем среди больных ГБ, нарушения суточного ритма АД (табл. №2).
Таблица № 2.
Суточные кривые АД у больных с различным сочетанием
метаболических факторов риска (в %)
| Показатель | Группы больных | |||||||||
| I | II | III | IV | V | ||||||
| Типы суточных кривых по САД | ||||||||||
| Dippers | 43 | 14 | 14 | 13 | 26 | |||||
| Non-dippers | 57 | 43 | 36 | 50 | 22 | |||||
| Over-dippers | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | |||||
| Night-peakers | 0 | 43 | 50 | 28 | 52 | |||||
| Типы суточных кривых по ДАД | ||||||||||
| Dippers | 43 | 29 | 14 | 33 | 4 | |||||
| Non-dippers | 43 | 57 | 50 | 46 | 26 | |||||
| Over-dippers | 14 | 0 | 22 | 8 | 22 | |||||
| Night-peakers | 0 | 14 | 14 | 13 | 48 | |||||
В группе больных изолированной АГ преобладали лица (43% случаев) с достаточным снижением АД во время сна – dippers. У 14% пациентов наблюдалась повышенная степень ночного снижения ДАД. Лица со снижением САД и ДАД в ночное время менее чем на 10% имелись в 57% и 43% соответственно. Суточных профилей с повышением АД в период сна не зарегистрировано.
В группах больных АГ с метаболическими нарушениями преобладали лица с устойчивым повышением ночного САД и ДАД в 28 – 52% и 13 – 48% соответственно. Больные с оптимальной степенью ночного снижения САД и ДАД встречались в 13 – 26% и 4 – 33% соответственно.
Таким образом, проведенное нами исследование выявило неблагоприятное влияние метаболических отклонений на показатели суточного профиля АД, что дает основания для выделения больных АГ с метаболическими расстройствами в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Рисунок 1.
Среднесуточное АД и ЧСС у больных АГ с различным сочетанием
метаболических факторов риска
Рисунок 2.
Показатели «нагрузки повышенным давлением» у больных АГ
с различными метаболическими нарушениями
При исследовании показателей центральной гемодинамики выявлено, что у больных изолированной АГ гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) встречается в 25% случаев, в то время как у больных АГ с метаболическими нарушениями - в 42 – 79%. У больных АГ в сочетании с АО и пациентов с метаболическим синдромом Х достоверно выше КДО, чем у лиц с изолированной АГ. Достоверных отличий величины ФВ между группами не зарегистрировано. У больных АГ без метаболических нарушений в 57% случаев отмечено нарушение диастолической функции ЛЖ, а при присоединении метаболических факторов риска частота нарушений диастолической функции ЛЖ возрастает до 67 – 80%.
Больные АГ в сочетании с метаболическими нарушениями чаще имеют нарушения реологических свойств крови. Выявлено достоверное повышение вязкости крови и плазмы, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов и ее скорости у пациентов с сопутствующими метаболическими факторами риска. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) и уровень фибриногена достоверно выше у больных с сочетанием АГ и дислипидемии, а также при метаболическом синдроме Х (табл. №3).
Таблица №3.
Показатели тробоцитарного гемостаза и реологических свойств
крови у больных АГ с метаболическими нарушениями
| Показатель | Группа больных | ||||
| I | II | III | IV | V | |
| 5 мкМ АДФ - индуцированная агрегация тромбоцитов (о. е.) | 20,8±5,3 | 40,5±1,0 * |
51,4±7,2 ** |
46,1±8,7 * |
38,3±4,7 * |
| Скорость агрегации (о. е. / мин) | 0,25±0,04 | 0,68±0,12 * |
0,79±0,24 * |
0,76±0,33 | 0,75±0,18 * |
Вязкость крови (СП) V 100 |
3,66±0,15 | 4,16±0,27 | 4,15±0,16 * |
4,01±0,10 ** |
4,51±0,28 * |
| ИАЭ | 1,26±0,03 | 1,32±0,04 | 1,35±0,02* | 1,30±0,03 | 1,37±0,02** |
| ИДЭ | 1,11±0,01 | 1,09±0,01 | 1,05±0,05 | 1,09±0,01 | 1,17±0,03 |
Фибриноген (мг/дл) |
312,8 ± -align:center;">18,5 |
465,5 ± 33,3** |
364,9 ± 18,7* |
440,1 ± 19,8** |
427,9 ± 18,5** |
* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 – достоверность отличия с
I
группой
Таким образом, распространенность реологических нарушений и ГМЛЖ среди пациентов с метаболическим синдромом, а также их роль в качестве факторов риска делает необходимым раннее их выявление и коррекцию для улучшения течения и прогноза АГ.
Выявлена тенденция, заключающаяся в преобладании у больных АГ с метаболическими факторами риска расстройств невротического регистра и достоверного снижения САН, в отличие от тех больных, у которых эти факторы риска отсутствовали (рис. 3). У пациентов с несколькими метаболическими факторами риска, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений выявлен более высокий уровень эмоциональной напряженности, импульсивности, ригидности аффекта, тревожности и индивидуальности. Результаты анализа MMPI выявили наличие невротических и ипохондрических особенностей личности у 14,3% пациентов с АГ без метаболических нарушений и более чем у 50% больных АГ с метаболическими расстройствами. При анализе теста Люшера у больных АГ все варианты цветовых выборок были условно разделены на типичные и нетипичные профили реагирования. Типичные профили реагирования встречались у 55% больных АГ с метаболическими факторами риска и у 61% больных изолированной АГ.
При проведении корреляционного анализа установлены корреляционные взаимосвязи между ИММЛЖ и среднесуточным САД (r = 0,45, р < 0,05), индексом площади САДср (r = 0,51, р < 0,05), вариабельностью ДАД в период бодрствования (r = 0,38, р < 0,05). Также выявлено неблагоприятное влияние метаболических нарушений на показатели суточного профиля АД. Это подтверждается наличием корреляционной связи между содержанием глюкозы в крови натощак и среднесуточным САД (r = 0,44, р < 0,05), САД во время бодрствования (r = 0,32, р < 0,05), в ночное время (r = 0,38, р < 0,05). О неблагоприятном прогностическом значении повышения показателя ИМТ свидетельствует установленная прямая связь значения показателя с содержанием в крови ТГ (r = 0,31, р < 0,05), ОХС (r = 0,30, р < 0,05), фибриногена (r = 0,41, р < 0,05). Большая прогностическая значимость показателя ИМТ подтверждается его связью с вариабельностью дневного САД (r = 0,25, р < 0,05) и ДАД (r = 0,32, р < 0,05), при повышенных значениях которого значительно возрастает риск поражения органов - мишеней.
При сопоставлении реологических характеристик крови с показателями гемодинамики обнаружены корреляционные зависимости. Так, между сердечным индексом и основным показателем гемореологии – вязкостью крови – установлена обратная корреляционная связь (r = - 0,40, р < 0,05). Менее выраженная прямая корреляционная зависимость обнаружена между ОПСС и вязкостью крови (r = 0,26, р < 0,05). Таким образом, отмечено преобладание в группе больных с гипокинетическим вариантом кровообращения лиц с высокими показателями реологии крови.
Рисунок 3.
Психологические особенности у больных АГ с метаболическими нарушениями
Самочувствие (
à ) , активность (
n
), настроение (
s
)
Тревога (
n
), депрессия (
s
)
Качество жизни
* р < 0,05, ** р < 0,01 – достоверность отличия с
I
группой
Эффективность и переносимость гипотензивной терапии
эднитом, плендилом и логимаксом;
сочетания антигипертензивной и гиполипидемической терапии
В нашем исследовании подтверждается высокая гипотензивная эффективность изучаемых препаратов (рис 4). Наибольшая эффективность наблюдалась при применении комбинированного препарата - логимакса.
Рисунок 4.
Гипотензивная эффективность изучаемых препаратов
по результатам традиционного измерения АД (в %)
Терапия эднитом
|
Терапия плендилом
|
Терапия логимаксом
|
|||
| - полный - частичный - недостаточный эффект | |||||
На фоне терапии достигнуты положительные изменения показателей суточного профиля АД (табл. 4).
Таблица № 4.
Динамика средних показателей СМАД на фоне терапии
у больных АГ с метаболическими факторами риска
| Показатель | Δ, % | ||
| Эднит | Плендил | Логимакс | |
| САДср, мм рт. ст. | -14,5*** | -15,9*** | -14,0*** |
| ДАДср, мм рт. ст. | -13,6** | -11,3** | -12,5* |
| ЧССср, уд/мин | -4,0 | 1,7 | -8,6* |
| ИВ САДср, % | -63,0** | -59,5** | -60,1*** |
| ИВ ДАДср, % | -60,6** | -52,6** | -67,2** |
| ИП САДср, % | -79,6*** | -80,5** | -76,4*** |
| ИП ДАДср, % | -78,2** | -67,0** | -64,3** |
* р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001 – достоверность отличия с исходом
Все исследуемые препараты оказывали отчетливое влияние на среднесуточные показатели АД и его нагрузки. Отмечено, что у пациентов с исходно нормальной вариабельностью АД его значимых изменений не произошло, а у лиц с высокой вариабельностью АД произошло достоверное снижение стандартного отклонения САД (ДАД) днем – на 30% (34%), ночью – на 31% (33%) в группе эднита; днем на 20% (14%), ночью – на 13% (14%) в группе плендила и днем на 19% (18% н. д.), ночью – на 34% (36%) в группе логимакса.
Изучаемые препараты положительно влияют на типы суточных кривых. У пациентов с исходно нормальным снижением АД во время сна не изменилась выраженность двухфазного ритма АД. У больных с недостаточным снижением АД во время сна и ночной гипертонией отмечено желательное в этой группе пациентов увеличение перепада «день-ночь». Терапия привела к уменьшению процента больных с ночной гипотонией (рис. 5).
Снижение величины и скорости утреннего подъема АД, а в нашем исследовании их снижение достигнуто во всех 3-х группах, сопровождается уменьшением риска поражения органов - мишеней.
Зарегистрировано повышение ФВ во всех группах лечения, достоверное лишь в группе фелодипина. Мы наблюдали некоторую динамику параметров ЛЖ. Во всех группах лечения отмечена тенденция к уменьшению толщины стенок ЛЖ (толщина МЖП достоверно уменьшилась на 12,7% при лечении эднитом). При изначально высоком ИММЛЖ он менялся наиболее значимо, однако и у пациентов без ГМЛЖ отмечена тенденция к уменьшению ИММЛЖ. Выявлено тенденция к снижению ОПСС, достоверная на фоне лечении плендилом и логимаксом. Достоверно улучшилась диастолическая функция ЛЖ. Процент больных, имеющих нарушение диастолической функции ЛЖ, уменьшился на 46,2%, 57,0%, 40,9% в группах эднита, плендила и логимакса соответственно.
Терапия исследуемыми препаратами не усугубляла имеющиеся у больных метаболические расстройства, не ухудшала реологию крови.
На фоне терапии эднитом, плендилом и логимаксом отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов на 17,9%, 15,6% и 19,3% соответственно. Достоверно снизилась частота головокружений, уменьшились головные боли, улучшилась работоспособность. В процессе лечения эднитом у больных заметно снизилось чувство тревоги и беспокойства, уменьшилась утомляемость. Отмечена тенденция к снижению уровня депрессии (достоверная в группах больных, которым проводилась терапия эднитом и логимаксом) и личностной тревоги. Также выявлено увеличение уровня субъективного контроля, свидетельствующее о повышении ответственности больного за свое здоровье и понимание, того что улучшение самочувствия во многом зависит от его действий.
При приеме эднита, плендила и логимакса мы отметили побочные реакции в 11,2%, 16% и 13,3% случаев соответственно с отменой препарата в группе эднита в 8,4% и в группе плендила в 4% случаев. Патологических отклонений в общем и биохимическом анализах крови и в общем анализе мочи при контрольных исследованиях не отмечено.
У больных, получавших наряду с гипотензивной терапией липобай в течение 2-х месяцев, отмечены положительные изменения липидного спектра: достоверное снижение ОХ на 22,4%; ХС-ЛПНП на 32,8%; ТГ на 25,9%; Апо В на 19,3% и тенденция к повышению ХС-ЛПВП (на 6,1%). Достоверных изменений других биохимических, коагулологических показателей, глюкозы крови не наблюдалось.
Таким образом, у 98 % пациентов достигнуты положительные изменения липидного спектра после 2-х – месячной терапии липобаем (53% пациентов показали отличный результат, 38% больных - хороший, 7% больных – удовлетворительный эффект). Для 2% больных результат лечения оказался неудовлетворительным. Полученные результаты представляются весьма желательными, так как дислипидемия, также как и АГ, рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и необходимо учитывать это обстоятельство при подборе терапии. Побочные действия препарата зарегистрированы у 20% больных с отменой препарата в 4,5% случаев.
Уменьшение тесноты связи на фоне терапии между уровнем глюкозы и САДср, САД во время сна и в период бодрствования у всех обследованных больных свидетельствует об эффективности применения эднита, плендила и логимакса при АГ в условиях инсулинорезистентности.
Зависимость сердечного индекса от вязкости крови на фоне лечения снижается у всей группы больных (исход r = -0,40, p < 0,05; после лечения r = -0,29, н. д.), так же как и взаимоотношение вязкости крови и ДАДср (исход r = 0,45, p< 0,05; после лечения r = 0,10, н. д.).
Уменьшение тесноты связи между уровнем глюкозы и САДср, САД во время сна и в период бодрствования у всех обследованных больных свидетельствует об эффективности применения эднита, плендила и логимакса при АГ в условиях инсулинорезистентности.
Зависимость сердечного индекса от вязкости крови на фоне лечения снижается у всей группы больных (исход r = -0,40, p < 0,05; после лечения r = -0,29, н. д.), так же как и взаимоотношение вязкости крови и ДАДср (исход r = 0,45, p< 0,05; после лечения r = 0,10, н. д.).
При снижении ДАДср на фоне лечения связь между вязкостью крови и ДАДср уменьшилась, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния снижения среднесуточного ДАД на реологические свойства крови.
Таким образом, АГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, но этот риск резко возрастает, когда к АГ присоединяются метаболические факторы риска. У больных АГ с метаболическими расстройствами по сравнению с пациентами, страдающими изолированной АГ, чаще выявляются нарушения СПАД, патологические изменения миокарда и гемореологии, которые повышают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, вследствие чего эти больные должны рассматриваться в качестве группы высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с метаболическим синдромом показана длительная антигипертензивная терапия, выбор которой должен осуществляться с учетом сопутствующих, в первую очередь корригируемых факторов риска, наиболее значимыми из которых являются ГМЛЖ и нарушения СПАД. Также целесообразно одновременно выявлять и корригировать метаболические факторы риска, в частности атерогенную дислипидемию, что даст более заметный эффект в борьбе с АГ и ее осложнениями.
Выводы
1. По сравнению с больными изолированной АГ, у лиц, страдающих АГ с метаболическими расстройствами, чаще выявляются нарушения СПАД с более высокими значениями АД, показателями «нагрузки давлением» и более высокой вариабельностью АД. Значительно чаще у них наблюдается ГМЛЖ (42-79%) и нарушение диастолической функции ЛЖ (67-80%). Достоверное выше вязкость крови, ИАЭ и уровень фибриногена, индуцированная агрегация тромбоцитов и ее скорость. Больные АГ с метаболическими факторами риска чаще страдали расстройствами невротического регистра (50%), чем пациентыбез этих факторов (14,3%).
2. Полный гипотензивный эффект при лечении эднитом, плендилом и логимаксом у больных АГ с метаболическими факторами риска составил 67,7%, 66,4% и 73,2% соответственно.
3. Терапия эднитом, плендилом и логимаксом улучшает СПАД путем уменьшения усредненных показателей АД, нагрузки «гипертоническими величинами», снижения исходно высокой вариабельности АД. Возрастает процент dippers, при уменьшении типов over-dippers, non-dippers и night-peakers.
На фоне терапии эднитом, плендилом и логимаксом отмечено достоверное улучшение качества жизни на 17,9%, 15,6% и 19,3% соответственно.
4. Установлено, что исследуемые препараты (эднит, плендил и логимакс) не усугубляют имеющиеся у больных метаболические нарушения, не ухудшают реологию крови. Побочные реакции имели место при лечении эднитом в 11,1% случаев (отмена – 8,4%), плендилом – 16% (отмена – 4%), логимаксом – 13,3% (отмены препарата не потребовалось), при применении комбинированной терапии в – 20% (отмена – 4,5%).
5. При комбинации гипотензивной терапии с гиполипидемическим препаратом – липобаем – у больных АГ с атерогенной дислипидемией достигаются положительные изменения липидного спектра в 98% случаев за счет снижения ОХ на 22,4%, ХС-ЛПНП на 32,8%, ТГ на 25,9% и повышения ХС-ЛПВП на 6,1%.
Практические рекомендации
1. В комплексе обследования больных АГ целенаправленное выявление сопутствующих метаболических факторов риска;
2. Установленные данные о специфических изменениях СПАД и его связи с факторами риска развития осложнений АГ являются основанием для рекомендации использования СМАД в качестве обязательного метода обследования больных мягкой и умеренной АГ. СМАД помогает подбору адекватной терапии, обеспечивающей контроль показателей АД и ЧСС на протяжении 24 часов.
3. Подбор индивидуальных дозировок необходимо проводить по результатам СМАД. С учетом пролонгированного действия изученных препаратов можно рекомендовать применения эднита в суточной дозе 2,5 – 40 мг 1 раз/сутки, плендила в дозе 5 – 10 мг 1 раз/сутки и логимакса в дозе 5 (50) / 10 (100) мг 1 раз/сутки.
4. Выраженные изменения липидного обмена у больных АГ требуют подключения к гипотензивной терапии гиполипидемических препаратов (липобай в дозе 0,2 – 0,4 мг / сут).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Отечественный опыт применения Липобая у больных гиперлипидемией. // Матер. VI Национального конгресса “Человек и лекарство.” Москва -1999. С.- 160. (в соавт. с В.С.Задионченко)
2. Эффективность Липобая (церивастатина) у больных дислипидемией. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1999. № 4. С.54 - 55. (в соавт. с В.С.Задионченко)
3. Эффективность Плендида у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1999. № 6. с.28 - 30.(в соавт. с В.С.Задионченко)
4. Опыт применения препарата Липобай при лечении гиперхолестеринемии.// Сборник тезисов ХХ итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. Москва -1998. С. 90- 91.
5. Отечественный опыт применения Липобая (церивастатина) у больных дислипидемией. // Труды Международного форума. Кардиология –99. Москва -1999. С. 121 – 126. (в соавт. с В.С.Задионченко)
6. Эффективность Эднита у больных АГ с метаболическим синдромом. // Российский Кардиологический журнал №4 (приложение). Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. - Москва. – 1999. С. 51. (в соавт. с В.С.Задионченко)
7. Применение ингибитора АПФ - Эднита у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй междунароной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века». – Москва. – 2000. С.46 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
8. Применение Плендида у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй междунароной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXI века». – Москва. – 2000. С.45 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
9. Эффективность Логимакса у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к Российской конференции: «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второй международной специализированной выставки «Кардиология – 2000» и Российского научного форума «Российская кардиология в начале XXIвека». – Москва. – 2000. С. 47 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
10. Новый препарат - Логимакс у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к международному научному форуму «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99».– Москва. – 1999. С. 148 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
11. Эффективность и переносимость Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к международному научному форуму «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99».– Москва. – 1999. С. 149 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
12. Плендил в лечении больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к международному научному форуму «Достижения клинической фармакологии» в рамках международной медицинской выставки «Здравоохранение 99».– Москва. – 1999. С.57 – 58 (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
13. Артериальная гипертония с метаболическими нарушениями, медикаментозная коррекция Плендилом. // Матер. тезисов к научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии». – Москва. – 1999. С. 57 - 59 (в соавт. с В.С.Задионченко).
14. Эффективность и переносимость Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Матер. тезисов к научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии». – Москва. – 1999. С. 59 – 61 (в соавт. с В.С.Задионченко).
15. Эффективность Логимакса у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2000. № 4. С. 26 - 29. (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
16. Применение Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Кардиология. 2000. № 10. С. 38 – 41. (в соавт. с В.С.Задионченко).
17. Применение Эднита у больных АГ с метаболическими нарушениями. // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. №2. с.56. (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
18. Влияние эднита на качество жизни у больных артериальной гипертонией. // Матер. VII Национального конгресса “Человек и лекарство.” Москва - 2000. С.- 89. (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
19. Влияние фелодипина на структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью. // Матер. VII Национального конгресса “Человек и лекарство.” Москва - 2000. С.- 89 – 90. (в соавт. с В.С.Задионченко).
20. Логимакс в терапии больных артериальной гипертонией. // М., Медицина: Клиническая монография. – 2001. - 48с. (в соавт. с В.С.Задионченко).
21. Метаболические аспекты гипертонической болезни, проблемы медикаментозной коррекции. // Российский Кардиологический журнал. Принято в печать (в соавт. с В.С.Задионченко).
22. Гипотензивная терапия у больных артериальной гипертонии с метаболическими факторами риска. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. Принято в печать (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).
23. Особенности течения артериальной гипертонии у больных с метаболическими нарушениями. // Российский Кардиологический журнал. Принято в печать (в соавт. с В.С.Задионченко, Т.В. Адашевой, И.В. Погонченковой).