Казанский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
Кураторский лист
Больного: ХХХ, 21 год
Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением
Выполнила: студентка гр.2505
Диярова Л.Р.
Проверила: к.м.н Галеева Н.В
Казань 2010
Общие сведения
Ф.И.О: ХХХ
Возраст: 21 год
Пол: мужской
Место учебы: ХХХ
Место жительства: ХХХ
Дата и время поступления в клинику: 16.10.2010., 18ч 30 мин
Дата курации: 20.10.2010.
Status praesens subjectivus
Жалобы (на день курации), 20 октября 2010, 5 день болезни,4 день госпитализации: на слабость, сухость во рту, незначительные боли в животе, затруднение и боль при дефекации.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 15 октября. Заболевание началось остро, резко появились озноб, головная боль, температура до 40 ˚С, тошнота,рвота, схваткообразные боли по всему животу, преимущественно в левой подвздошной области, многократная скудная диарея с примесью крови и слизи (до 15-20 раз в сутки). Больной связывает свое заболевание с тем что 15 октября, в обед, он обедал в столовой КГУ, ел гороховый суп, винегрет, булочку с повидлом. После чего примерно через 3 часа появились данные жалобы. Дома самостоятельно принял фуразолидон, бактисубтил, уголь активированный - выраженного эффекта это не принесло. После чего больной 16.10.2010 вызвал на дом участкового врача, который и направил больного в РКИБ с диагнозом: ПТИ.
На данный момент в стационаре проводится адекватное лечение.
Эпидемиологический анамнез
Причину заболевания больной связывает с употреблением горохового супа, винегрета, которые он съел в обед 15.10.2010 в обед, в столовой КГУ. Пациент проживает в благоустроенном доме (горячая / холодная вода, канализация). Правила гигиены соблюдает - мытье рук перед едой, после туалета, зубная щетка - индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки ( варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Контакта с инфекционными больными отрицает. Причину заболевания больной связывает с употреблением риса с мясом, винегрета. Заболевание началось через 3 часа после употребления пищевого продукта. Позже выяснилось, в этот же день, 16.10.2010 в РКИБ были доставлены еще двое студентов КГУ, с подобными симптомами, обедавших в той же самой столовой, и употребившие в пищу винегрет.
Эпидемиологическое заключение:
Источник заражения - не выявлен.
Механизм заражения – фекально-оральный, путь заражения – алиментарный, факторы передачи – продукты питания, грязные руки.
Анамнез жизни
Родился в 1989 году, в городе Казань, в срок, от 2-ой беременности. Рос и развивался без особенностей, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в КГУ. На данный момент учится на 4 курсе. Проживает в частном доме, с родителями и братом.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит.
Вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, венерические заболевания, онкологию - отрицает. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит, пьет по праздникам, наркотические вещества не употребляет.
Данные объективного исследования
5 день болезни, 4 день госпитализации.
Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, за счет интоксикационного синдрома. Сознание ясное, положение в постели - активное, выражение лица не отображает каких-либо болезненных ощущений. Температура тела- 36.5.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Эластичность кожи в пределах нормы. Кожа умеренно влажная, теплая, сыпи и расчесов нет. Волосы и ногти – без патологических изменений.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Язык – влажный, обложен белым налетом по всей его поверхности. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.
Подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки 1.0 см., на животе на уровне пупка 1.5 см. отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, тонзиллярные, заднешейные, подмышечные. В размерах не увеличены, безболезненны, эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система развита хорошо. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей - болезненность и деформация не отмечаются. Суставы правильной конфигурации, движения свободные, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.
1.Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, без деформаций, симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Характер дыхания - свободный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания- 17 в минуту. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание симметрично с обоих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа - на 2 см выше уровня ключицы, Слева - на 2,5 см выше уровня ключицы; Сзади на уровне остистого отростка VII шейног о позвонка Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4,5 см. Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
V межреберье VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье Остистый отросток XI грудного позвонка |
- - VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см)
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумм | вдох | выдох | сумм | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 2 | 2 | 4 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются.
2. Органы кровообращения.
Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии, площадью 1,5*1,5 см. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца Правая – на 1см. кнаружи от правого края грудины; Левая – 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; Верхняя – III межреберье по среднеключичной линии слева; Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: Правая – левый край грудины, Левая – на 2,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, Верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца
При аускультации тоны сердца приглушены.
Исследование сосудов Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, симметричный на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальное давление: на левой руке - 90/60 мм.рт.ст, на правой руке - 90/60 мм.рт.ст. При исследовании вен - без особенностей.
3. Органы пищеварения.
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, обычной влажности, без патологических изменений. Полость рта санирована.
Язык обычных размеров, розового цвета, влажный, обложен налетом белого цвета, сосочки сохранены, язв и трещин нет.
Живот правильной конфигурации. Окружность живота на уровне пупка 65см. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания не участвуют. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области.
При перкуссии живота определяется притуплено - тимпанический звук. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см цилиндрической формы. По плотности эластичная, умеренно болезненная при поверхностной пальпации, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, плотноэ
Гепато-лиенальная система.
1. Печень: край печени острый, ровный, гладкий, подвижный, безболезненный, пальпируется у края правой реберной дуги. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову 9-8-7 см. 2. Желчный пузырь не прощупывается.
Симптом Кера – слабо положительный, симптом Ортнера - слабо положительный, симптом Мерфи - слабо положительный, Френикус - симптом отрицательный.
3. Селезенка: при осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по Х ребру - длинник 9 см, поперечник - 5 см. Пальпация зоны проекции безболезненна.
4. Органы мочевыделения.
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не увеличены. Боли в поясничной области отсутствуют. Болезненность в области мочевого пузыря отсутствует, мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Частота около 6-7 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не увеличен. Моча, со слов больного, прозрачная, соломенно-желтого цвета, без каких-либо изменений.
5. Исследование нервной системы.
Нервная система. Походка правильная, координация движений не нарушена. Речь правильная, произношение хорошее. Дермографизм белый (симпатотоник), ранний, нестойкий, появился через 15 секунд, исчез через 2 минуты. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные симптомы: отрицательные.
Психическое состояние. Ориентировка во времени и конкретной ситуации сохранена. Адекватный контакт с окружающими сохранен. Пациент приветлив, однако, отмечает слабость, сонливость. Последовательность и логичность речи и мышления не нарушена. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Сон - без патологий. Реакция на осмотр адекватная.
Предварительный диагноз
Ds: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением.
План обследования
I. Специфические методы обследования: 1.Бактериологическое исследование кала и рвотных масс, промывных вод желудка на шигеллы, сальмонеллы, УПБ. 2. Паразитологическое обследование (кал на яйца глист и простейшие). 3. Серологические методы: РПГА с сальмонеллезными и шигеллезными диагностикумами в парных сыворотках. II.Неспецифические методы обследования: 3. Копрограмма. 4. ОАК. 5. Биохимический анализ крови. 6. ОАМ. 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg.
Результаты дополнительных методов исследования с их оценкой
Общий анализ крови (от 16.10.10):
| Показатели | У больного | Норма | Интерпретация |
| Гемоглобин | 145 г/л | 130-150 г/л | N |
| Эритроциты | 3.5*10??/л | 3,7-4,7*10??/л | N |
| СОЭ | 5 мм/ч | 2-15 мм/ч | повышено |
| Лейкоциты | 14*109/л | 4,0-9,0*109/л | N |
| Палочкояд.нейтр. | 2% | 1-6% | N |
| Сегментояд.нейтр. | 60% | 45-70% | N |
| Эозинофилы | 1% | 0-5% | N |
| Моноциты | 4% | 2-9% | N |
| Лимфоциты | 24% | 18-40% | N |
| Базофилы | 0% | 0-1% | N |
| Тромбоциты | 183*109/л | 160-380*109/л | N |
| Гематокрит | 34,3% | 36-42% | N |
Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается. Лейкоцитоз со сдвиком лейкоформулы влево. Общий анализ мочи (17.10.10):
| Показатели | У больного | Норма | Интерпретация |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый | N |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | N |
| Уд.вес | 1,012 | 1,020-1,026 | N |
| pH | 5,5 | слабокислая | N |
| Белок | - | - | N |
| Сахар | - | - | N |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения | N |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения | Единичные | N |
| Плоский эпителий | 0-1 в поле зрения | 0-3 в поле зрения | N |
Заключение: в общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено. Биохимический анализ крови (17.10.10):
| Пробы | Результат | Норма |
| Мочевина | 4,75 | 4,2-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 56,6 | 50-115 мкммоль/л |
Заключение: данные анализа без патологических изменений.
Копрограмма (19.10.10): Leu – 1-2 в п/з Er - 0 в п/з. Заключение: в пределах нормы. Исследование кала проводится для выявления патологических возбудителей в кале, а также на скрытую кровь и другие небольшие количества патологических примесей, невидимые невооруженным глазом.
Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg. от 27.09.2010 г. Заключение: отрицательный.
Экспресс-тест на ротовирусы: не обнаружены.
Заключение: яйца глист не обнаружены, другие паразиты не обнаружены. Бактериологический посев кала на ПКФ (19.10.10) Заключение: обнаружено ДНК Shigella flexnery.
Окончательный диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением.
Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, стадия ремисии
На основании:
1. Анамнеза заболевания: острое начало, общее недомогание, повышение температуры тела до 39-40 градусов, рвота, скудный жидкий стул с прожилками крови и слизи до 10-15раз в сутки, употребление продуктов питания в общественном месте.
2. Клинических данных:
- синдром интоксикации: фебрильная температура, слабость, головная боль.
- колитический синдром: скудный жидкий стул до 10-15 раз в сутки с примесью крови и слизи, боль при акте дефекации.
3. Результатами объективного обследования с лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл)
4. Причину заболевания больной связывает с употреблением в пищу венегрета в столовой КГУ 15.10.2010года, после которого через 2 часа и появились симптомы заболевания.
План лечения
Больной подлежит госпитализации так как заболевание у него протекает в средне-тяжелой форме.
Необходимо также создание лечебно-охранительного режима: уменьшение воздействия внешних раздражителей, полупостельное содержание больного.
Диета: До нормализации стула необходимо рекомендовать больному диету №4 с механическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта
Этиотропная терапия: 1.Препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон по 0.15мг 4 раза в сутки после еды в течение 7дней.
2.Энтеросептол по 0.5мг 4 раза в день после еды в течение 7 дней.
Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на шигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо для лиц, перенесших дизентерию.
Патогенетическая терапия: 1.Дезинтоксикационная терапия. Изотонический солевой раствор «Трисоль» по 500 мл внутривенно первые 2 дня. Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.
2.Витаминотерапия. Назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного значительными их потерями с жидким стулом. Лучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.
3.Иммуностимулирующая терапия. Пентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 14 дней.
4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал, мезим-форте, панкреатин.
Прогноз
Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений, положительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз можно считать благоприятным. Диспансерному учету больной не подлежит так как не относится к декретируемой группе населения.