Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра ЛФК
Преподаватель Кудряшов А. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Сведения о больном
Фамилия, имя, отчество
– ххх
Возраст
– 55 лет
Место жительства
– г. ххх
Профессия, место работы
– в/ч 26229, зам. начальника отдела
Клинический диагноз
– острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Дата поступления в клинику
– 2 июня 2008
Дата курации
– 2.06-11.06 2008
Жалобы больного
На момент курации больной жалуется на головные боли в затылочной области, головокружение, шаткость походки, тошноту, рвоту
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Заболел остро 2.06.08, когда после резкого поворота головы появились сильные головные боли в затылочной области и головокружение
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
История жизни
(anamnesisvitae)
Производственно-бытовые условия
– профессиональных вредностей нет
Питание –
регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки –
вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания
– с 2000 года – мочекаменная болезнь, с 2003 года – гипертоническая болезнь
Аллергический анамнез
– аллергических реакций нет
Наследственность –
наличие у родственников заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больного
средней тяжести
Сознание
ясное
Положение больного
активное
Рост
170 см, вес
75 кг, температура тела
36,4°С
Общий осмотр
Кожные покровы
– чистые, обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний и рубцов нет
Придатки кожи
– очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается, ногти правильной формы, обычной окраски
Видимые слизистые
– видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологических изменений не отмечается
Подкожно-жировая клетчатка
– распределена равномерно, развита умеренно, толщина кожно-жировой складки по аксиллярной линии 4 см, отеков нет
Лимфатические узлы
– не пальпируются
Мышечная сист
– степень развития удовлетворительная
Костная система
– развитие пропорциональное, деформаций нет
Тип телосложения
– мезоморфный, форма грудной клетки, спины и ног правильная
Тип конституции
– нормостенический
Осанка
– правильная
Походка
– медленная, спастическая
Специальный осмотр
Дыхательная система
– брюшной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Отставания грудной клетки в акте дыхания не отмечается. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Экскурсия грудной клетки 6 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Сердечно-сосудистая система
– пульс 80 уд/мин, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. АД 140/80
Желудочно-кишечный тракт
– язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Край печени мягкий, безболезненный
Мочевыводящая система
– мочеиспускание не затруднено, безболезненное
Нервная система
– в сознании, контактен, жалобы на боль в шее и затылочной области при сгибании головы. Менингеальных знаков нет. Ширина глазной щели средних размеров, одинаковая с обеих сторон. Горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Статическая атаксия, парезов нет. Положение активное, подвижность конечностей сохранена. Координация движений, речь и интеллект сохранены
Опорно-двигательный аппарат
Состояние конечностей
Положение конечности правильное, ось конечности прямая, мышечной гипотрофии нет, тонус мышц сохранен, сила мышц удовлетворительная, деформации костей нет Суставы – конфигурация не изменена, видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована, отеков нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, крепитация в суставах не отмечается
Результаты дополнительных методов обследования
Заключение электроэнцефалографии – ЦВБ, острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Оценка физического развития
Физическое развитие среднее, пропорциональное
Функциональные пробы
Функциональные пробы провести невозможно
Заключение по проведенному общему и специальному клиническому обследованию
Основное заболевание – острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Программа физической реабилитации
Цель физической реабилитации – улучшение общего состояния
Двигательный режим – палатный
Частные задачи ЛФК – повышение функциональной возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление и улучшение координаторных функций
Средства ЛФК – дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, упражнения на координацию движений, упражнения для вестибулярного аппарата
Дневник врачебно-педагогических наблюдений
2.06.08 Состояние больного удовлетворительное. Пульс до занятий ЛГ 80 уд/мин, после занятий 96 уд/мин