Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.
Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.
Срок курации: 22.12.08-24.12.08.
История болезни
Ребенок: ___________________________
Возраст: 12 лет.
Клинический диагноз:
Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
ФИО: ______________________
Возраст:
12 лет
Домашний адрес: ________________________
Школа, класс:
школа 25, 6 «в» класс.
Дата заболевания:
15 декабря
Дата поступления в стационар:
16 декабря
Дата начала курации:
22 декабря.
Жалобы на день курации:
Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания:
Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80
С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50
С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380
С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370
С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0
С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.
Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.
Операций и гематрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.
Объективный статус
Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.
Сознание ясное.
Лицо:
Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.
Нервная система:
Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.
Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга – устойчивое положение.
Физическое развитие:
Масса 43кг
Рост 151см
Физическое развитие соответствует возрасту.
Осмотр по системам :
Кожа и подкожно- жировая клетчатка:
Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.
Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система:
Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.
Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах – в физиологическом объеме.
Зубная формула:
7654321 1234567
7654321 1234567
Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.
Органы дыхания:
Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см
Нижние границы легких:
| Линии | справа | Слева |
| окологрудинная | По верхнему краю VI ребра | - |
| среднеключичная | По нижнему краюVI ребра | - |
| Передняя подмышечная | вVII м/р | В VII м/р |
| Средняя подмышечная | В VIII м/р | ВVIII м/р |
| Задняя подмышечная | В IX м/р | В IX м/р |
| лопаточная | В IX м/р | В IX м/р |
| околопозвоночная | На уровне остистого отростка II грудного позвонка | На уровне остистого отростка II грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
| Линии | справа | Слева |
| среднеключичная | 2см | 2 см |
| среднеаксилярная | 3см | 3см |
| лопаточная | 2см | 2см |
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова – отрицательны.
При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно- сосудистая система:
При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.
Перкуссия:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | 4 м/р по прав. Стерн. линии | 4 м/р по лев. Серн. линии |
| верхняя | 3мр по лев. Стерн линии | 3м/р по лев. Стерн. линии |
| Левая | 5 м/р на 0,5 см., кнутри от ср.ключичной линии | 4 м/р левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На
Органы пищеварения.
Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.
При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.
При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина – Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
При пальпации по Образцову – сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не увеличена, 4х6см.
Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
Ма- 2
Р – 1
Ах-1
Ме-2
Половое развитие соответствует возрасту.
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380
С, наличие симптомов интоксикации – можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.
Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380
С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).
Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар – в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380
С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму.
Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования:
1. Общий клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (β-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.
4. мазки из зева на BL.
5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике)
План лечения:
Диета: стол №15
Палатный режим.
Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней.
Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки.
Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день.
Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0
С
Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (16.12.08):
Hb 142г/л.
Лейкоциты 18.4 *109
/л
СОЭ 16мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 80
Лимфоциты 9
Моноциты 7
Общий анализ мочи(16.12.08):
Цвет: светло-желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Вес: 1016.
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 1-3
Эпителий 1-2
Кал на яйца глистов(16.12.08):
Отрицательно.
Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий
Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Дневник:
23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме.
24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз:
| Нозология | Общие симптомы с клиникой данного больного | Различающиеся симптомы |
| Инфекционный мононуклеоз | Острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит, боль в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов. | При ИМН увеличиваются не только подчелюстные лимфоузлы, а все переферические. гепатоспленомегалия, боли в животе, лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в крови. |
| Скарлатина | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация. | При С. ангина чаще катаральная, «малиновый язык», характерная сыпь, треугольник Филатова. |
| Дифтерия зева | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация, отложения на миндалинах. Увеличение лимфоузлов | Интоксикация выражена слабо, пленки фибринозные, с миндалин трудно снимаются, при снятии язвочки кровоточат, гиперемия слизистой только под пленками. Л.У. резко увеличены с отеком подкожной клетчатки. В бактериалогическом исследовании бацилла Лефлера. |
Выписной эпикриз:
Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 – й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день.
Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л.
Лейкоциты 6.6 *109
/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 66
Лимфоциты 27
Моноциты 5
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра - осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры.
Список литературы
1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г.
2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г.
3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г.