ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО:
2. Возраст (год, месяц и день рождения
):
3. Пол мужской, женский
4. Национальность
5. Образование (начальное, незаконченное среднее, среднее, средне- специальное , незаконченное средне- специальное, высшее, незаконченное высшее)
6. Дата и время поступления в клинику:
7. Место работы
Должность
8. Домашний адрес, телефон:
9. Диагноз при поступлении
10. Клинический диагноз (указать):
11.
Основное заболевание (Указать):
Осложнение основного заболевания (указать):
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Анестезии, парастезия
Аппетит
потеря, сохранен, повышен, понижен, извращение вкуса, отсутствует, отвращение к пищи
Артериальное давление
понижение, повышение, в норме
Бессоница
Беспокойство
Боли по характеру
резкие,умеренные,тупые,постоянные, ноющие, приступообразные, сжимающие, режущие, тянущие, давящие, усиливающиеся при переедании, схваткообразные, периодичные, коликообразные, «кинжальные», поверхностные, колющие, сжимающие, покалывающие, по времени возникновения
сразу после приема пищи, спустя несколько часов поле приема пищи, голодные боли, ночные боли Локализация
за грудиной, мечевидного отростка, в межлопаточном пространстве, подложечной области, подреберье, по всему животу, правая подвздошная область, в эпигастрии, мезогастрии,в поястнице, пояснично-кресецовые, в костях, в области сердца, в грудной клетки, позвоночнике, тазобедренных костях, д
вусторонние болевые ощущения в области поясницы, распространяющиеся по ходу мочеточников, боль в бедре соответствующей стороне, внизу живота, Иррадиация
плечо, шея, левая половина грудной клетки, в спину, подложечную область в промежность, в половые органы, в задний проход, в половой член, по ходу семенного канатика, в пояснично-крестцовую область в левую лопатку, шею, левую руку, позвоночник Время появления, быстрота появления, сила (выраженность), условия возникновения связь с актом дыхания
(усиливаются, не связаны, усиливаются при глубоком дыхании), связь с кашлем
(указать), связь с положением тела
указать), связь с
(повреждением кожи, межреберных нервов, мышц, ребер, плевры), связь возникновения
(физическое напряжение, волнении, отрицательных эмоциях, кашель, прием пищи, характер пищи и т.д.), по интенсивности
(интенсивные, не интенсивные, не меняет своей интенсивности), по продолжительности
(Продолжительность (кратковременные, постоянные, не постоянные, длятся несколько часов, несколько дней, отдельные приступы, продолжительность болей от 3 до 5 минут, с выше 30 минут, несколько секунд) Усиление боли
в конце полового акта, при мочеиспускании, при дефекации Возникновение боли
в ночное время, при ходьбе, во время полового акта, по утрам, во время физического напряжения, при оргазме Купирование
Купируются (после приема сосудорасширяющих средств, быстро исчезает после приема нитроглицирина, быстро исчезает после прекращения физической нагрузки) Боли появляются
утреннее время, в дневное, в вечернее, ночное, постоянно
Боль в области сердца Локализация
по середине грудины, по всей области сердца, за рукояткой грудины Условия возникновения
физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба, появление в покое, во время сна, при воспалительных процессах, усиливаются при движении, усиливаются при кашле, после переохлаждения Характер
слабые, острые, колющие, стреляющие, ноющие, давящие, тупые, чувство тяжести, сжатия за грудиной, несильные ноющие в области верхушки, необычно интенсивные, перибои в области сердца
, замирание, остановки Продолжительность
Боль в суставах
ноющая, тупые, периодические, внезапными, чрезвычайно интенсивными, раздирающими, появляются чаще во второй половине ночи, постепенно нарастающая, сильная не купируется обезболивающими, Связана
с физической нагрузкой, Локализация
дистальные межфаланговые суставы, суставы пальцев стоп, суставы пальцев кистей, Стойкость признаков воспаления
множественное поражение суставов, симметричность поражения суставов, поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей, поражение суставов с вовлечением мелких суставов стоп Деформация сустава
стойкое изменение формы сустава, деструкция суставных концов костей, развитие акилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов, узлы Гебердена, узлы Бушара, Гиперемия кожи над пораженными суставами Повышение температуры над поврежденным суставом Ограничение подвижности сустава
ограничение одного сустава, поражение 2-3 суставов, ограничение множества суставов Ограничение движения в суставах Отек По течению процесс
подострый, острый, затяжной, хронический Поражение
сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, апоневрозов, мышечных.
Быстрая утомляемость
Вздутие кишечника
Возникновение одышки (
физическом напряжении, подъеме по лестнице, подъеме в гору, при быстрой хотьбе, при разговоре, после еды, во время хотьбы, в покое)
указать причину
Выпячивание глаз
Высыпания на коже
петихиальные, уртикарная
Головное боли, шум в ушах, шум в голове,
Головокружение
Давление в глазных яблоках
Двоение в глазах
Диспепсические расстройства
понос, изжога, отрыжка, запор
Дрожь в руках
Жажда
Желтушность кожных покровов
Жжение
Затрудненное глотание
сухой пищи, жидкой пищи, непроходимость,
Затрудненное прохождение пищи
постоянная, стойкая, пароксизмальная, парадоксальная, внезапное, постепенное, жидкой пищи, твердой пищи
Зуд
Изжога
Изменение ногтей
Изменения цвета мочи
коричневая, черная
Икота
Кашель
сухой, частый, с мокротой, непродуктивный, продуктивный, редкий, приступообразный, «утренний кашель», «вечерний кашель», «ночной кашель», постоянный кашель, периодический кашель
Кожный зуд
Кровотечения
из носа, десен, желудочные, легочные, маточные, подкожные
Кровохарканье Количество
(указать), характер
(указать), связывает с
(указать)
Лихорадка
ежедневно, в течение дней (указать), постоянная лихорадка, послабляющая лихорадка, перемежающаяся лихорадка, обратный тип лихорадки, неправильная лихорадка, возвратная лихорадка, волнообразная лихорадка
Мелькание мушек перед глазами
Менингиальные явления
Метиоризм
Мокрота
пенистая, с прожилками крови, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, без запаха, с запахом,
Моча
с гноем, изменение цвета мочи,
Мочеиспускание
уменьшение выделения мочи (указать до скольки мл в сутки), затрудненное, болезненное, безболезненное, императивные позывы, учащенное с резями, с жжением, частое, обильное
Нарушение дифекации
понос, запор
Нарушение зрения
Нарушение половой функции
импотенция
Нарушение менструального цикла (у женщин)
Нарушение сна
Недомогание
Неприятный вкус во рту
Носовые кровотечения
Общее недомогание
Общее сознание
ясное, беспокойный, вялый, заторможен, сопор, кома, обнубиляция, оглушенность,
Одышка
при физической нагрузке, при хотьбе, при эмоциональном перенапряжении, в покое,
Озноб
Онемение
пальцев, рук, ног
Отеки
нижней части лица, на туловище, нижние конечности, верхние конечности в области лодыжек, на тыльное стороне стопы, голенях белочной оболочки яичка, мошонки,Отеки по скорости образования
быстрые, постипенные, отсутствуют
Отрыжка
воздухом, пищей, кислая, тухлым яйцом,
Подагрические узлы
бугристые ксантомы Локализация
ушные раковины, область локтей, коленные суставы, суставы пальцев кистей, суставы пальцев стоп, разгибательная поверхность локтевых суставов, разгибательная поверхность коленных суставов,
Перебои в области сердца
Поражение внутренних органов
легкие, сердце, почек, пищевода, кишечника, ЦНС, указать
Поражение глаз
Ирит, иридоциклит, конъюнктивит, эписклерит, склерит, отек, ишемия, геморрагия сетчатки, ишемическая нейропатия, глаукома, катаракта
Поражение кожи
крапивница, эритема, кольцевидная эритема, Многоформная (полиморфная) экссудативная эритема. узловатая эритема, пурпура, псориаз, язвы
Поражение лимфатических узлов
увеличение кубитальных лимфатических узлов, увеличение подмышечных , паховых
Поражение ногтей
форма ногтей в виде часовых стекол, трофические изменения кожи и ногтей, синдром плечо
Потеря массы тела
резкая, постепенно
Потливость
Почечные колики
наблюдаются, не наблюдаются
Появление кожного зуда
Приступы удушья
не отмечает, внезапные, после физического напряжения, после эмоционального напряжения, ночью, во время сна,
Раздражительность
Рвота
съеденной пищей, смешанная со слизью, смешенная с кровью с желчью, с кровью, съеденной пищей, позывы
Светобоязнь
Сердцебиение
усиленные, учащенные, внезапное, в виде приступов
Слабость
общая, мышечная
Слезотечение
Слюнотечение
Снижение трудоспособности
Срыгивание
характерно в ночное время, не зависит от времени суток
Стул
черного цвета, жидкий, пенистый, с кислым запахом, с гнилостнысм запахом, Частота в сутки
указать количество
Судороги
Суетливость
Тахикардия
Тошнота
Тяжесть в животе
в области правого подреберья, в печени,
Увеличение лимфатических узлов
Увеличение размеров половых органов
яичка
Урчание
Учащенное дыхание
Чувство жара
Чувство давления в области шеи
Чувство кома в горле
Чувство тяжести в области желудка
Шум в ушах
Время появления
Быстрота появления (развития)
Постоянство и периодичность
Сила (выраженность)
Характер (качественнее свойства)
Условия возникновения
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным
указать с какого времени
Обратился
в поликлинику, травмотологический пункт, в больницу
Как началось заболевание
указать
Заболевание связывает с
Чувствовал себя ли совершенно здоровым до указанной даты заболевания
да, нет (указать заболевание, недомогание)
Время появления симптомов болезни
Характер
Интенсивность
Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации:
усиление, ослабление, исчезнование раннее возникших симптомов
Перенесенные заболевания (инфекции, травмы, оперативное вмешательства)
указать
Особенности течения заболевания
указать
Обострения заболеваний
указать
как протекали
указать
Вид проводимого раннее лечения
(указать)
Вид проводимых раннее исследований
(указать)
Эффективность проводимого лечения
(указать)
Причина и обстоятельства настоящей госпитализации
Обращалась (-ся) раннее
Состоит ли на «Д» учете
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Возраст родителей при рождении больного
мать отец
Развитие в раннем возрасте
начал ходить в возрасте,
начал говорить в возрасте
Отклонения в развитии
В каком возрасте поступил в школу
как учился, сколько классов и когда окончил
Особенности физического развития в юношеском возрасте
Служба в армии с какого по какой возраст
Начало трудовой деятельности
Место работы
(указать)
Характер работы
умственная, физическая
Условия работы
благоприятные, не благоприятные, вредность (указать), в помещении, на открытом воздухе, вечерние смены, ночные смены, командировки
Режим
достаточно спит (да, нет), достаточно отдыхает (да, нет), бывает на свежем воздухе (да, нет), занимается спортом (да, нет),
физическая активность
(активная, пассивная)
Жилищные условия
: отдельная квартира, общежитие, комната в подвале, полуподвалье, дом ребенка, санитарные условия (указать)
Раннее перенесенные заболевания легких
(указать) в каком возрасте
(указать).
С какого возраста на пенсии
Причины ухода на пенсию
Семейное положение
ни когда не состоял(а) в браке, состоит в браке, вдовец, вдова
Режим питания
сбалансирован, не сбалансирован, регулярное, не регулярное, недостаточность, однообразие, еда всухомятку.
Проведенные раннее операции
(указать)
Аллергический анамнез
отягощен, не отягощен Не переносимость лекарств
Указать каких
Контакт с туберкулезным больным
отмечает, не отмечает
Наследственность
отягощена, не отягощена наличие сердечно- сосудистых заболеваний у родственников указать
Перенесенные заболевания в детстве (в хронологической последовательности с указания возраста)
Последствия перенесенных заболеваний
Группа инвалидности
не имеется, имеется указать
Обращался ли за стоматологической помощью
(когда, по поводу каких заболеваний или состояний)
Характер и эффективность стоматологической помощи
Эпидемиологический анамнез
Выяснение контактов: контакт с больным
(указать), дата контакта
(указать), заболевание
(указать), выезды за пределы города в течение месяца до заболевания
не выезжал, выезжал куда
(указать), когда
(указать)
Вредные привычки курит
(да, нет) в течение лет (указать)
, сколько сигарет в день (указать),
во время болезни снизил дозу (да, нет) до количества сигарет (указать)
Алкоголь
употребляет, не употребляет
У женщин
Сколько было беременностей
казать которая по счету,
Сколько было родов
указать.
Беременность протекала
указать
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общие состояние
удовлетворительное, средней степени тяжести, среднее тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное, коматозное
Сознание
ясное, беспокойное, вялое, заторможенное, сопор, кома, оглушенность, спутанное, бред
Положение больного
активное, пассивное, вынужденное(лежит в постели, сидит с опущенными ногами, сидит согнувшись вперед, лежит на правом боку, лежит на левом боку),
Осмотр лица
выражение
спокойное, страдальческое, тревожное, ассимитричное, синдром «Белла», синдром «Ракетки», бульбарный синдром характерные особенности
лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью.
Телосложение
правильное, неправильное (указать в чем) Осанка тип
нормостенический, гиперстенический, астенический
Походка
обычная, атактическая, спастическая, гемипаритическая, штампующая, петушиная, утиная, отсутствует, нарушена (указать причину)
Рост
Вес
Температура тела
кожные покровы
Кожные покровы
цвет
телесного, телесная, бледная, красная, синюшная, темно-бурая, гиперемированный, обычной окраски, желтушная. Влажность
нормальная, повышенная сухость кожи, влажная Кожа
мягкая, тонкая, бархатистая, горячая, субэктеричная, иктеричная, цианотичные, мраморные, серый колит, акроцианоз. Эластичность
эластичная, не эластичная Тургор
сохранен, не сохранен, снижен. Особенности указать.
Цианоз
выражен
на пальцах рук, на пальцах ног, кончике носа, губах, ушных раковинах, центральный
Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцы, шелушения, язвы, поражение
гнойничковые, грибковые, фурункулез, гидраденит, ксантоматоз, рубеоз, липоидный некробиоз
Волосяной покров
равномерный, не равномерный, симметричный, не симметричный, соответствует полу, не соответствует. выпадение волос
есть, нет патологической ломкости
есть нет, тусклости
есть нет Ногти форма
овальные, трапециевидные, цвет
розового цвета желтушные. Доп. Характеристики тусклые, ломкие, исчерченные
Волосы: оволосение
по мужскому типа, по женскому типу
Наличие отеков Локализация
в области лодыжек, на тыльное стороне стопы, голенях, на крестце, в поясничной области, на всем теле, лицо, шея, плечевой пояс,
Лицо
спокойное, ассимитричное, синдром «Белла», синдром «Ракетки», бульбарный синдром
Походка
обычная, атактическая, спастическая, гемипаритическая, штампующая, петушиная, утиная, отсутствует, нарушена (указать причину)
Ногти: форма
нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол, окраска, наличие трофических нарушений
тусклые, ломкие, крошащиеся, исчерченные, желтушной окраски
Концевые фаланги пальцев рук
«барабанные палочки»
Окраска видимых слизистых цвет чистые влажность
влажные сухие
Подкожно-жировой слой
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита
чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия распределена
равномерно по всему телу, не равномерно. Пастозность
есть нет
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Пальпируются
(подчелюстные, бедренные, Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые) Увеличение :
Увеличены, не увеличены, размер (указать), консистенция (указать), форма (овальная, бобовидная) не спаяны с окружающими тканями, спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации, болезненны при пальпации. Подвижные, не подвижные
Мышцы
Мышечная система развита
умеренно, атрофия, снижение силы, снижение тонуса, гипотрофия, без патологии
Тонус мышц
физиологический, повышен, снижен, дистонический, по типу «зубчатого колеса».
Мышечная сила
указать баллы. Болезненность при пальпации
в области шеи, грудной клетки, ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев кисти, бедра, стопы, локтевого сустава, коленного сустава, кистевого сустава, голеностопного сустава, н/з, с/з, в/з.
уплотнения в мышцах
наблюдаются, не наблюдаются, состояние мускулатуры
без особенностей, атрофия мышц, гипертрофия, фибриллярные поддергивания, фасцикулярные поддергивания
Скелет
Деформация
есть, нет, указать суставов (крупных, средних, мелких), чего. При пальпации
костные образования имеются не имеются. При движении хруст
определяется не определяется
конфигурация
обычная, измененная,
симметричные, не симметричные, болезненные, безболезненные. Кожные покровы
над ними не изменены, изменены. Движения
свободные, затрудненные. Объем активных и пассивных движений
сохранен, не сохранен. Болевые ощущения
есть, нет, хруст
есть нет,
крепитация при движениях
отсутствует, присутствует.
Грудная клетка
симметричная, не симметричная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
реакция
на окружающее адекватная, с негативизмом, негативная, вялый
Настроение
хорошее, подавленное
психическое развитие
соответствует возрасту, не соответствует возрасту
Эмоциональная сфера
лабильность, плаксивость, торопливая речь, быстрая смена настроения
Черепно-мозговые нервы:
Обоняние
сохранено, отсутствует. Острота зрения
на правый и левый глаз (указать). Цветоощущение
в норме, отсутствие, ослабление. Глазные щели
нормальной ширины, симметричные, в норме, узкая, широкая, зрачки равные, зрачки ассиметричные, диплопия, анизакория, стробизм, стробизм расходящейся, сужение, пучеглазие, западение глазного яблока. Движения глазных яблок
в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме, не сохранены. Зрачки
Величина и равномерность зрачков (равновеликие, миоз, мидриаз, анизокория). Реакция зрачков на свет
, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо, не сохранена (указать нарушение).
Болевая, температурная, тактильная
чувствительность кожи
лица, слизистой рта, носа, языка сохранена, не сохранена. Жевательная мускулатура
без особенностей, указать нарушение. Патологии мимических мышц
не выявлено, указать нарушение. Острота слуха
в норме, нарушена. Глотание
нормальное, затрудненное. Голос
чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный.
Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в
норме. Менингеальные симптомы
отсутствуют, Брудзинского средний, регидность затылочных мышц, Кернега, Брудзинского верхний, Лессажа, Мендаля, Бехтерева, Брудзинского нижний
Координационные пробы:
выполняет, не выполняет указать (пальценосовая, пяточно-коленная). В позе Ромберга устойчив. Дермографизм
белый, красный, нестойкий, стойкий
Внешний осмотр глаз
Отделяемого
нет, есть. Гиперемии конъюнктив
наблюдается, не наблюдается, инъекции сосудов склер
не наблюдается, наблюдается. Боли при движении глаз
не отмечает, отмечает.
Внешний осмотр ушей
Отделяемого
нет, есть (характер укать). Гиперемии кожи наружного слухового прохода
не наблюдается, наблюдается.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
| Оценка физического развития ребенка (по таблицам сигмальных отклонений):Параметры
|
Фактические данные
|
Норма
|
s
|
| 1. Масса тела (г) | ±9400 | ||
(фактические данные - норма)/9400 = -1,64s Масса тела по отношению к средней |
|||
| 2. Рост (см) | ±9,1 | ||
(фактические данные- норма)/6,5 = -0,6s Рост указать . |
|||
| 3. Окр. гр. клетки (см) | ±6,5 | ||
| 4. Окр. головы (окр.гр.кл.- кол.лет) | |||
| 5. Окр. живота (см) | |||
Заключение по физическому развитию:
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос
свободное, затрудненное. Болевые ощущения в области придаточных пазух
присутствуют, отстутствуют, кровотечения
есть, нет, выделения из носа
: отсутствуют, есть. Обоняние
сохранено, нарушено, отсутствуют. Голос
чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный. Боли при разговоре и глотании
есть, нет.
Тип грудной клетки
астеническая, нормостеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая? Увеличение объема одной половины грудной клетке (правая, левая), уменьшение объема одной половины грудной клетки (правой, левой).
Диаметр грудной клетки
указать
Дыхание
везикулярное, усиление, ослабление, жесткое, прерывистое, саккадированное, бронхиальное, ларинготрахеальное, амфорическое, с металлическим оттенком, стенотическое дыхание, везикулоброн
Над-подключичные ямки
выражены, не выражены
Угол Людовига
выражен, не выражен
Эпигастральный угол
указать
Деформация грудной клетки
не искривлен, искривлен (сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз)
Положение больного
активное, вынужденное, пассивное.
Тип дыхания
грудное, брюшное, смешанное
Частота дыхания
указать
Глубина дыхания
указать
Ритм дыхания
ритмичный, дыхание Куссмауля, апноэ, периодическое, Чейна-Стокса, волнообразное дыхание
Надчревный угол
указать в градусах 0
.
Грудная клетка
резистента, эластична, регидна
Голосовое дрожание
усиление, ослабление, в норме
Сравнительная перкуссия
норма, притупление перкуторного звука (указать, описать)
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушки легких
справа: спереди указать
см сзади указат
см
слева: спереди указат
см сзади указат
см
Ширина полей Кренига
справа: указат
см
слева: указат
см
Определение нижней границы легких
Справа слева
по парастернальной линии указат
ребро ------
по среднеключичной линии указат
ребро ------
по передней подмышечной линии указат
ребро указат
ребро
по средней подмышечной линии указат
ребро указат
ребро
по задней подмышечной линии указат
ребро указат
ребро
по лопаточной линии указат
ребро указат
ребро
по паравертебральной линии указат
ребро поперечный отросток указат
р.
Определение подвижности нижнего края легких.
Пальпация грудной клетки:
болезненность грудной клетки при пальпации
отсутствует, имеется. Резистентность
нормальная, нарушена. Голосовое дрожание
неизмененное, измененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой, с разной силой.
Сравнительная перкуссия: В симметричных участках грудной клетки звук
ясный, легочный, притупление есть, притупления нет, звук легочный, укороченный, тупой, коробочный одинаковой выраженности с обеих сторон, разной (указать).
Аускультация легких:
над
всеми легочными полями
выслушивается
дыхание
дыхание (везикулярное, пуэрильное, жесткое, ослабленное, усиленное, прерывистое, саккадированное, бронхиальное, ларинготрахиальное, амфорическое, с металлическим оттенком, стенотическое, везикулобранхиальное, не прослушивается (указать отдел). Побочные дыхательные шумы Хрипы
(сухие, влажные мелкопузырчатые, влажные среднепузыратые, влажные крупнопузырчатые, крепитация, звучные влажные, незвучные влажные) есть, нет, шумы трения плевры справа, слева, шумы тренияне прослушиваются, прослушиваются. Бронхофония в норме, усилена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца:
изменена, не изменена, сердечный горб
отсутствует, есть. Сглаживание межреберных промежутков
наблюдается, не наблюдается Верхушечный толчок визуально определяется
в указать
межреберье кнутри на указать
см от левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного
толчка указать см. Высота верхушечного толчка
высокий толчок, низкий толчок. Сила верхушечного толчка
в норме, усиленный. Резистентность верхушечного толчка
указать Патологическая пульсация в сердечной области
отсутствует, есть. Верхушечный толчок пальпируется
в указать
межреберье кнутри на указать
см от левой среднеключичной линии, площадью
1,5 на 2 см., сила
умеренная, слабая, резистентный, высотой
указать
см. Сердечный толчок
не определяется, не определяется.
Осмотр сосудов
: высыпающие артерии
височные, сонные, «пляска каротид», подключичных, плечевых, лучевых, артериолы. Выступающие вены
яремные, Венозный застой
имеется указать локализацию, отсутствует
Перкуссия сердечной области:
границы относительной сердечной тупости:
Правая
- в указать -
м межреберье на указать
см кнаружи от правого края грудины
Верхняя
- на уровне указать
ребра между l. sternalis и l. parasternalis sinistra
Левая
- в указать
-м межреберье на указать
см кнутри от левой среднеключичной линии
Аускультация сердца и сосудов: ритм сердечных сокращений
правильный, нарушен. На верхушке сердца выслушивается
I тон, описать
,. На основании сердца
описать.
Патологические тоны выслушиваются ( шумы, щелчки), не выслушиваются.
Частота сердечных сокращений
указать
/мин.
Осмотр, пальпация и аускультация сосудов: Визуально определяется пульсация
сонных и локтевых артерий. Пальпаторно определяется пульсация
височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий. Пульс лучевых артерий на правой
указать
и левой руках с частотой
указать
ударов в минуту. Наполнение
хорошее, слабое. Напряжение
нормальное. Ритм
равномерный, не ритмичный, учащенный, бигеменический, дикротический, беспорядочный. Высота
достаточная, высокая, сниженная, порадоксальный.
Артериальное давление
, На правой плечевой артерии
указать
мм. рт. ст.
На левой плечевой артерии
указать
мм. рт. ст.
Аускультативно:
Тоны сердца:
ритмичные, ясные, приглушены
Изменение тонов :
не изменены, ослабление обоих тонов, усиление обоих тонов, ослабление I тона у верхушки, ослабление I тона у мечевидного отростка, усиление I тона у верхушки, усиление I тона у мечевидного отростка, ослабление II тона над аортой, усиление II тона над аортой, акцент II тона на аорте, акцент II тона над легочной артерией, усиление III тона, усиление IV тона,
Раздвоение тонов
раздвоение I тона, раздвоение II тона, не наблюдается
Патологические шумы:
интракардиальные, экстракардиальные, функциональные, ограниченные, систолический, диастолический, шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, «шум волчка» По характеру 1) отношение к фазе сердечной деятельности
(к систоле, диастоле). 2) свойства тембр
мягкие, дующие, грубые, скребущие, пилящие, музыкальные, продолжительность
короткие, длинные, громкость
громкие, тихие, интенсивность
постепенно уменьшается, постепенно увеличивается, 3)локализация у
верхушки, легочной артерии, указать Положение больного при выслушивании шумов
в положении лежа, вертикальное,
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит
сохранен, снижен, повышен, извращен. Глотание
свободное, затрудненное. Прохождение пищи через пищевод
свободное, затруднено. Диспепсические расстройства
отсутствуют, присутсвуют. Дефекация
ежедневная, нарушена (указать). Стул
Характер
(водянистый, пенистый, "малиновое желе", "болотная тина", кашицеобразный, комочки или хлопья, густой, обычный), Запах
(гнилостный, кислый, резко кислый, без запаха) Цвет
(коричневый, желтый, желто-зеленый, зеленый, бесцветный) Примеси
(без примесей, слизь, кровь, прожилки крови, зелень, гной) Количество
(скудный, не обильный, обильный)
Боли при дефекации
есть, нет, тенезмы
есть, отсутствуют.
Осмотр полости рта: слизистая полости рта
, твердого и мягкого неба: розового цвета, бледно-розового цвета, наличие афт, пигментация, пятна Филатова-Коплика, молочница, пузырьки ящура, кровоизлияния, другие изменения указать. Налет
есть, нет, находится на верхнем полюсе синдалины, находится на нижнем полюсе миндалины, находится на переднем полюсе миндалины, по всей поверхности, распространяется за пределы, не указывается
Губы Цвет
розовые, бледные, цианотичные Влажность
сухие влажные Высыпания
отсутствуют, наблюдаются Изъязвления
отсутствуют, имеются Трещины
отсутствуют, имеются
Язык
Цвет
розовый,
бледно-розовый, Вид
чистый, влажный, красный, «малиновый», сухой, покрытый трещинами, темный Налет
нет, коричневый налет, обложенный налетом в центре, обложенный налетом у корня, чистый у кончика, чистый по корням, белый налет. Размер
увеличен, в норме, Сосочки
выражены, отсутствуют, гладкий, полированный, гунтеровский язык. Десна
не изменены, гиперемированы Язвы
есть, нет Участки некроза
есть, нет Болезненность
есть, нет. Зубы
есть, нет, по форме
правильные, не правильные, Положение (указать), величина (указать), отсутствие зубов (указать), кариозные зубы (указать)
Миндалины
Размер
обычные, увеличены до I ст, увеличены до II ст, увеличены III ст. Налет
есть, нет, находится на верхнем полюсе миндалины, находится на нижнем полюсе миндалины, находится на переднем полюсе миндалины, по всей поверхности, распространяется за пределы, не указывается. Локализация налета
на фолликулах, лакунах. Запах изо рта
отсутствует, отмечается.
Зубная формула
| 18
|
17
|
16
|
15
|
14
|
13
|
12
|
11
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
| 48
|
47
|
46
|
45
|
44
|
43
|
42
|
41
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
| 55
|
54
|
53
|
52
|
51
|
61
|
62
|
63
|
64
|
65
|
| 85
|
84
|
83
|
82
|
81
|
71
|
72
|
73
|
74
|
75
|
Подвижность зубов
Зубные отложения
Осмотр живота: Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При пальпации
мягкий, твердый, трудно доступен Боль
болезненный, безболезненный, болезненный в левой части живота, болезненный в правой части живота, болезненный в эпигастрии, болезненный в области пупка. По форме
нормальный, вздутый, втянут. В акте дыхания
участвует, не участвует.
Напряжение мышц живота
обычное, усиленное, отсутствует. Грыжевые выпячивания
отсутствуют, есть указать локализацию
.
Перкуссия живота: свободный газ, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости отсутствуют, над поверхностью живота определяется преимущественно тимпанический и притуплено-тимпанический звук в нижних отделах.
Аускультация живота: выслушиваются обычные перистальтические кишечные шумы, долгое периодическое урчание,
Шум трения брюшины
отсутствует, есть
Глубокая пальпация живота: пальпация безболезненная, патологии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Визуальное выбухание печени
отсутствует, имеется
Перкуссия:
1. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по l. medioclavicularisdextra – указать
ребро.
2. Нижние границы абсолютной печеночной тупости:
По l. axillarisanterior – указать
ребро
По l. medioclavicularisdextra – указать
край реберной дуги
По l. parasternalis dextra – насм. Указать
края реберной дуги
По l. medialisanterior – на см. указать
ниже основания мечевидного отростка грудины
3. Размеры печени по Курлову:
По l. medioclavicularis dextra - указать
см
По l. medialis anterior – указать
см
По левой реберной дуге – указать
см.
Пальпация:
Пульсация печени
отсутствует, истинная, передаточная,
Размеры печени по Курлову
указать
Край печени
мягкий твердый, ровный, с гладкой поверхностью, бугристой поверхностью, симптом "поколачивания"
отрицательный, положительный,
Желчный пузырь
не пальпируется, пальпируется. Симптомы
Керра, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи, Курвуазье отрицательные, положительные.
Селезенка
Селезенка не пальпируется, пальпируется в положении (лежа, на правом боку, на спине)
Размеры селезенки по Курлову:
Поперечник – указать
см.
Длинник – указать
см.
Мочеполовые органы
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря
сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено, обнаружено.
Мочеиспускание
свободное, затруднено, безболезненное, болезненное. Частота мочеиспусканий
– указать
раза в день. Задержка мочи
отсутствует, есть. Боли
отсутствуют, указать локализацию. Окраска
светлая,темная, прозрачная, мутная, красноватая
Симптом Пастернацкого
отрицательный, положительный. Почки
не пальпируются, пальпируются стоя, лежа
на спине пальпируется, не пальпируется.
Половая система:
наружные половые органы сформированы правильно, не правильно, по мужскому типу, по женскому типу
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Общее развитие соответствует паспортному возрасту
да нет Аппетит
сохранен, снижен, анорексия. Жажда
есть, нет, умеренная – указать
мл в день. пигментации и депигментации
обнаружено, не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии
не обнаружено, обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин
не увеличены, увеличины. Размеры ладоней и стоп пропорциональны не пропорциональны
. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног
отсутствует, наблюдается. Стрии
есть, нет Щитовидная железа
увеличена, не увеличена. Симптомы гиперфункции щитовидной железы
положительные, отрицательные
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
При пальпации железа
не увеличена, увеличена до I степени, увеличена до II степени, консистенция
эластичная, твердая, Боль
безболезненная, болезненная. Поверхность
гладкая, бугристая. Эластичность
плотноэластичная, мягкоэластичная Смещаемость
указать
Офтальмологический статус
Ширина и форма глазных щелей
(есть ли ассиметрия да нет)
Острота зрения правого глаза
указать, левого глаза
указать
С коррекцией правый глаз
указать, левый глаз
указать
Внутриглазное давление
норма, гипотония, повышенное ВГD.
Состояние кожи век
без изменений, отечные, гиперемированные, утолщение реберного края, корочки на ресницах.
Состояние конъюнктивы
: характер сосудистой инъекции, папулы, везикулы, булла, пустула.
Состояние роговицы:
инфильтрат, кератоз, экзема, эрозия, язва.
Конъюнктива
бледно-розового цвета, гиперемированная, фолликулы, сосочки.
Инъекция сосудов глазного яблока
- конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная.
Хемоз
есть, нет.
Слезотечение
есть, нет.
Отделяемое:
слизистое, гнойное, вязкое, пенистое.
Наличие
сосочка, фолликула, гранулемы, фликтены, точечная эпителиальная эрозия, дефект эпителия.
Роговица
прозрачная, зеркальная, тусклая.
Патологические элементы роговицы
– эрозия эпителия, эпителиальный отек, булла, язва, симптом нити, субэпителиальный инфильтрат с изъязвлением, без изъязвления, фасетка.
Распространенность патологических элементов роговицы
диффузный, фокальный, мультифокальный.
Глубина
– эпителиальный, субэпителиальный, стромальный, эндотелиальный.
Локализация
центральная, парацентральная, периферическая, паралимбально.
Форма
– точечная, округлые, монетовидные, древовидная, дисковидная, неправильной формы, ландкартообразная, штриховидная.
Цвет
– желтовато-белый, серовато-белый.
Васкуляризация роговицы
– поверхностная, глубокая, смешанная.
Преципитаты
точечные, мелкие, крупные, полупрозрачные, светло-серые, жемчужные, сальные, желтые, пигментированные.
Передняя камера
средней глубины, глубокая, мелкая, неравномерная, наличие гифемы, гипопиона, инородного тела; влага передней камеры прозрачная, взвесь во влаге передней камеры, опалесцирует.
Радужка структурная
, дистрофичная, отечная, новообразованные сосуды, наличие синехий, стушеванность рисунка.
Зрачок
нормальных размеров, узкий, широкий, неправильной формы, задние синехии, плоскостные, круговые.
Иридодонез
есть или нет.
Хрусталик
прозрачный, мутный. Помутнения в хрусталике
субкапсулярные, кортикальные (передние, задние), ядерные, бурое.
Наличие в хрусталике
субкапсулярных вакуолей, расслоение хрусталиковых волокон, водяные щели.
Положение хрусталика
– нормальное, смещение по вертикали, в переднюю камеру, в стекловидное тело.
Цвет хрусталика
– прозрачный, серо-белого цвета, бурого, светло-зеленого.
Стекловидное тело
- пропитано гемо, деструкция, плавающие нитевидные помутнения.
На глазном дне
: ДЗН бледно - розовый, белый, деколорирован, серый, краевая глаукоматозная экскавация; границы диска четкие, смазаны; сосудистый пучок в центре, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону; артерии сужены, не изменены; вены расширены, полнокровные, напряжены, извиты; симптом перекреста, Салюс 1-2-3; симптом Гвиста; макулярные рефлексы сглажены, сохранены; наличие или отсутствие геморрагии и очагов дегенерации.
ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Передняя риноскопия Носовое дыхание
свободное, затроднено, умерено, отсутствует справа, отсутствует слева Слизистая
розовая, цианотичная, отечная, гиперемирована, набухшая, имеются полипы в среднем ходе, имеются полипы в нижнем носовом ходе, на дне носа, обтурирующие Носовые раковины
не изменены, гипертрофированы, отечны, гиперемированы Перегородка
прямая, в срединном положении искривлена в хрящевом отделе, искривлена в костном отделе влево, искривлена вправо, искривлена влево, в виде гребня, в виде шипа, S образно, парусообразно Отделяемое
нет, есть, светлое, слизистое, гнойное Локализация отделяемого
средний носовой ход, общий носовой ход, нижний носовой ход
Задняя риноскопия Хоаны
свободные, аденоиды 1 ст, 2 ст, 3 ст, хоанальный полип, гипертрофия задних концов нижних носовых ровин Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин
да, нет
Фарингоскопия Слизистая глотки
обычной окраски, розовая, гиперемирована Мягкое небо, небные дужки
не изменены, изменены застойны гиперемированы Небные миндалины
не увеличины, 1 ст, 2 ст, 3 ст, чистые, рыхлые, спаяны с дужками в лакунах частично, полностью, не спаяны При вывихивании
указать
А лакунах содержимого
нет, гной, казеозные пробки
Региональные лимфатические узлы
не пальпируются, без болезненны, болезненны, подвижны, увеличины справа, увеличены слева
Непрямая ларингоскопия Голос
звучный, хриплый, истинные Слизистая
розовая, гиперемирована, отечная надгортанник
неизменен, утолщен, отечен Грушевидные синусы
свободные, симметричные Голосовая щель
широкая, сужена Голосовые складки
серо-розовые, белесоватые, гиперемированы справа, гиперемированы слева, подвижность не ограничена, подвижны, ограничение подвижности справа, ограничение подвижности слева Смыкание
полное, неполное Слизистая трахеи
розовая, гиперемирована, отечная Дыхание
свободное, затруднено Голос
чистый, хриплый
Региональные лимфатические узлы
не пальпируются, без болезненны, болезненны, подвижны, увеличины справа, увеличены слева
Отоскопия
AS
–наружний слуховой проход
указать
| Справа
|
слева
|
| Кожа наружного слухового прохода
|
|
| Барабанная перепонка: Цвет
нормального цвета, серая |
|
| Опознавательные знаки
|
|
| Перфорация
|
|
| Отделяемое
|
.
SNy - нет
В позе Ромберга устойчив(а)
| СПРАВА | СЛЕВА |
| ШУМ | |
| ШР | |
| РР | |
| В С 128 В (N-45”) | |
| К С 128 К (N-20”) | |
| С 2048 (N-30”) | |
| W | |
| R |
STATUS SPECIALIS
Телосложение:
Мышцы:
Кости:
Суставы:
Объем движений в суставах:
| Суставы :
|
Сгибание | Разгибание
|
Отведение
|
| Плечевой
|
|||
| Локтевой
|
|||
| Тазобедренный
|
|||
| Коленный (левый)
|
|||
| Коленный (правый)
|
Измерение длин конечностей:
| Конечность
|
Функциональная длинна
|
Анатомичесская длинна
|
||||
Верхняя (прав.,левая.)
Нижняя (прав., левая.)
|
||||||
| плечо
|
предплечье
|
бедро
|
Голень
|
|||
| Верхняя треть
|
||||||
| Средняя треть
|
||||||
| Нижняя треть
|
||||||
STATUS LOCALIS
Предварительный диагноз
ДАТА ПОДПИСЬ____________
Клинический диагноз
ДАТА ПОДПИСЬ____________
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования поставлен DS:
Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости.
Показано оперативное лечение:
некрсевестрэктомия.
Планируется проведение под:
ЭТН
Согласие больного получено
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
DS.:
Название операции:
Метод обезболивания:
Хирург
Ассистенты:
Анастезиолог:
Хирург. Сестра:
Метод обработки рук:
Метод обработки опер. поля:
Начало операции:
Описание операции
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. ОАК
2. ОАМ
3. Кровь на м/реакцию
4. Биохимические анализы
5. Кровь на сахар
6. ЭКГ
7. УЗИ
8. Кровь на сахар
9. Гармоны щитовидной железы
10. Рентгенография
11. Аудиометрия