Общие сведения
Ф.И.О.
Возраст: 57 лет(21.06.1950 г.)
Пол: женский
Профессия: учитель
Место работы: не работает
Место жительства: Дата поступления: г.
Жалобы:
на тупые боли в области поясницы, повышение АД, одышку, слабость, снижение работоспособности.
История настоящего заболевания
(
Anamnesis
morbi
)
Считает себя больной с 1978 г., когда впервые возник приступ почечной колики; была вызвана скорая помощь, больную госпитализировали в БСМП г.Энгельса,где было проведено оперативное вмешательство – удаление конкремента в левой почке. С 1979 г. Больная стала замечать повышения АД до цифр 200/130 мм.рт.ст. (рабочее АД 130/90 мм.рт.ст.), сопровождающиеся тупой болью в затылочной области, сердцебиением. Периодически проводила курсы лекарственной антигипертензивной терапии тенориком, эналаприлом, нифедепином с периодами улучшения состояния. В 1989 г. во время прохождения медицинского осмотра было выполнено УЗИ исследование почек, на основании которого был поставлен диагноз поликистоз почек. В 1990 г. и 1992 г. возникали приступы почечной колики, которые завершались самостоятельными выходами конкрементов. С 1990 г. по настоящее время больная раз в год госпитализируется в урологический стационар. С 1990 г. больная отмечает периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон, гематурию (до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанную с болью). С 2000 г. стали беспокоить слабость, быстрая утомляемость, тошнота. С 2005 г. больная начала предъявлять жалобы на одышку, возникающую при ходьбе.
История жизни больного
(
Anamnesis
vitae
)
Дата рождения: 21.06.1950 г.
Условия жизни удовлетворительные. Профессия: учитель.
Питание удовлетворительное.
Вредных привычек нет. Имеет 2 детей.
Семейный анамнез и наследственность: больная затрудняется ответить.
Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.
Перенесенные заболевания: частые ангины в детстве. В детстве ставился диагноз сочетанный аортальный порок. Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез без особенностей.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Температура тела 36,7 0
С
Телосложение нормостеническое. Рост: 166 см. Вес: 57 кг .
Кожа: цвет обычный, чистая. Тургор кожи в норме.
Слизистая оболочка полости рта: в норме.
Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.
Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.
Мышечная система без изменений.
Суставы: подвижность полная, деформаций, припухлости, гиперемии нет.
Система органов дыхания
Осмотр.
Форма грудной клетки нормостеническая. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток симметричное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной; дыхание средней глубины, ритмичное.
Пальпация.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная: над всеми полями выслушивается ясный, легочный звук.
Топографическая:
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек над ключицами 3 см справа и слева. Поля Кренига справа 5 см, слева 5 см.
Нижняя граница легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | |
| Среднеключичная | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого:
| Справа | Слева | |
| Вдох выдох сумма | Вдох выдох сумма | |
| Срединоключичная линия | 1 2 3 | |
| Средняя подмышечная линия | 2 3 5 | 2 3 5 |
| Лопаточная линия | 2 2 4 | 2 2 4 |
Аускультация:
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки, слова не различимы.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр.
При осмотре видимых изменений области сердца не выявлено. Расширение артерий, вен в области шеи, грудной клетки нет. Видимой пульсации артерий и вен, пульсации аорты нет.
Пальпация.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии: низкий, слабый, ограниченный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной тупости:
- правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.
- верхняя: на 3 ребре.
- левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
Граница абсолютной тупости:
- правая: 4 межреберье по левому краю грудины.
- верхняя: на 4 ребре.
- левая: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.
Аускультация.
Акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. ЧСС 70 уд./мин.
Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый, ритмичный. Пульс среднего напряжения, среднего наполнения, не измененный по форме и величине, равномерный, частота 70 в 1 мин.
АД одинаковое на правой и на левой руке 140/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Аппетит в норме.
Осмотр
Язык чистый. Зубы и десны в норме. Глотание свободное. Миндалины не выходят за края нёбных дужек.
Живот не участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота, расширение венозной сети на передней брюшной стенки нет.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшного пресса умеренное, пальпация безболезненна, грыжевых выпячиваний нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
сигмовидная кишка пальпируется в regioinguinalissinistra безболезненна, диаметр 2 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Нисходяще-ободочная кишка пальпируется в regioniliacasinistra, безболезненна, диаметр 4 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Слепая кишка пальпируется в regioninguinalisdextra безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Восходящее-ободочная кишка пальпируется в regioniliacadextra, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная урчания нет.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, безболезненна. Привратник не пальпируется.
Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Перкуссия.
Притупления в отлогих частях живота не, асцита нет.
Аускультация.
Перистальтика в норме, шума трения брюшины нет.
Нижняя граница желудка методом аускультоафрикции на 3 см выше пупка.
Исследование печени и желчного пузыря.
При пальпации край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотно-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии 9 см
- по передней срединной 8 см
- по левой реберной дуге 7 см
Симптомы Плеша, Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательны.
Пальпация селезёнки: при пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется. При перкуссии по Курлову поперечник 5 см, длинник 7 см по 10 ребру.
Поджелудочная железа: болезненности в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена, Мейо-Робсона нет.
Стул регулярный, оформленный; болезненности при акте дефекации нет.
Мочевыделительная система
Мочеиспускания 4 – 5 раз в сутки, безболезненны. Моча прозрачная; периодически до 2-х раз в месяц отмечает гематурию. Дизурических расстройств нет. При осмотре изменений области почек и мочевого пузыря не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дневной диурез преобладает над ночным.
Нервная система
Память не нарушена. Ориентирован во времени, месте и собственной личности . Больной уравновешен, контактен. Сон в норме.
Зрачки симметричные, округлые, реакция на свет в норме.
Положение в позе Ромберга устойчивое.
Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов не выявлено.
Состояние органов чувств в норме.
Предварительный диагноз
Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
План обследования
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Кровь на RW
4) ЭКГ
5) Кал на я/г
6) Биохимический анализ крови: холестерин, ЛП, глюкоза, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, уровень креатинина и мочевины для выявления ХПН.
7) Проба Нечипоренко.
8) УЗИ почек, органов брюшной полости,в том числе печени для подтверждения д
9) Осмотр окулиста для подтверждения диагноза гипертонический ангиосклероз ретины.
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови 24.03.08 г.
Эритроциты 3,32* 1012
/л
Гемоглобин 100 г/л
Лейкоциты 5,5 * 109
/л
СОЭ 48 мм/ч
Сегментоядерные 64
Палочкоядерные 6
Лимфоциты 24
Моноциты 2
Эозинофилы 2
Базофилы 1
Общий анализ мочи 24.03.08 г.
Цвет светло-жёлтый.
Прозрачность: мутная.
Реакция щелочная. Удельный вес 1005.
Белок 0,23 г/л
Эпителий в небольшом количестве
Лейкоциты 4-7 в п/з.
Эритроциты 3 -4 в п/з.
Цилиндров нет.
Анализ мочи по Нечипоренко 24.03.08 г.
Лейкоциты 1400. Эритроциты 1200. Цилиндров нет.
Биохимический анализ крови 25.03.08 г.:
Общий белок 62 г/л
Мочевина 16,8 ммоль/л
Мочевая кислота 7,5 мг/дл
Креатинин 460 мкмоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
Общий билирубин 12,5 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 187 ед/л
ЛП 48 ЕД.
К+ 4,1 ммоль/л
Na+ 133 ммоль/л
УЗИ печени и почек 25.03.08 г.:
УЗИ почек:
Расположение обычное, форма бобовидная, контуры ровные;
Размеры - правая почка 151-83 мм., левая почка 169-73 мм.
Чашечно-лоханочная система не определяется.Поликистоз почек.
УЗИ печени:
Контуры ровные,
Размеры – правая доля 158-143 мм., левая доля 115-63 мм., толщина хвостатой доли 27 мм.
Эхогенность повышена. Текстура крупнозернистая. В обеих долях множественные кисты до 20 мм. в диаметре.
Желчный пузырь сокращён.
Осмотр окулиста 25.03.08 г.
Гипертонический ангиосклероз ретины.
Окончательный диагноз
Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
План лечения
1. Режим стационарный.
Стол № 7.
2. Нормализация обменных процессов.
Кетостерил 12 табл. в день из расчета 1 табл. на 5 кг веса. Принимать через день.
3. Антиагрегационная терапия.
Кардиомагнил 150 мг/сут., внутрь вечером
4. Статины для лечения гиперхолестеринемии как профилактика прогрессирования гломерулосклероза и инфаркта миокарда.
Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки; с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.
5. Для профилактики желудочного кровотечения.
Омез 20 мг внутрь; 1 раз в сутки.
6. Для восполнения дефицита кальция и витамина D3.
Кальций- Д3 Никомед 2 табл.(1200 EД) в сутки во время еды.
7. Антигипертензивная терапия.
Эгилок 50 мг 2 раза в день.
Энап 10 мг 1 раз в день утром.
8. Стимуляция процессов кроветворения.
Ферроцерон 0,3 г 3 раза в день после еды.
Данные наблюдения за больным.
| Дата | Дневник наблюдения | Назначения |
| 25.03.08 г. | Состояние удовлетворительное. АД 130/80, ЧСС 70 уд. в мин. При аускультации акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70
безболезненный. Стул, диурез в норме. |
1.Режим стационарный. Стол № 7. 2. Tab. Ketosterili12 табл 3. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д 4. Tab. Atorvastatini 10 mg 1р/д 5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д 6. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д 7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут Tab. Enapi 10 mg 1р/д 8. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д |
| 26.03.08 г. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на отёки на нижних конечностях, слабость. АД 130/80, ЧСС 70 уд. в мин При аускультации акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70
безболезненный. Стул, диурез в норме. |
1.Режим стационарный. Стол № 7. 2. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д 3. Tab. Atorvastatini 10 mg 1р/д 4. Tab. Omez 20 mg 1 р/д 5. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д 6. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут Tab. Enapi 10 mg 1р/д 7. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д |
| 27.03.08 г. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на отёки на нижних конечностях, слабость. АД 140/80, ЧСС 70 уд. в мин. При аускультации акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,60
безболезненный. Стул, диурез в норме. |
1.Режим стационарный. Стол № 7. 2. Tab. Ketosterili 12 табл 3. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д 4. Tab. Atorvastatini 10 mg 1р/д 5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д 6. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д 7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут Tab. Enapi 10 mg 1р/д 8. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д |
Эпикриз.
Шапкарина Алевтина Павловна 57 лет находилась на стационарном лечении с 24.03.08 г. по 08.04.08 г. с диагнозом: Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
Диагноз поликистоз почек и печени поставлен на основании жалоб больной на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон. Кроме того, данные УЗИ подтверждают диагноз поликистоз почек и печени. МКБ, хронический пиелонефрит осложненный вне обострения поставлены на основании жалоб больной на тупые боли в области поясницы с обеих сторон, данных анамнеза (раннее возникавшие приступы почечной колики, операция по поводу удаления конкремента в левой почке, гематурия до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанная с болью), лабораторных данных (общий анализ мочи).
Поставлена ХБП 4 ст., т.к. индекс Кокрофта-Голта равен 11,98, что соответствует 4 ст. Стенокардия напряжения 2ФК поставлена на основании данных анамнеза (одышка,возникающая при ходьбе, загрудинная боль возникает при поднятии на 1 этаж).
Ревматическая болезнь сердца, сочетанный аортальный порок поставлен на основании анамнеза (частые ангины в детстве, в детстве ставили диагноз сочетанный аортальный порок), объективного обследования (при аускультации диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона).
гипертензия I ст. поставлена на основании данных ЭхоКГ. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 поставлена на основании вовлечения в патологический процесс органов-мишеней (наличие стенокардии, инфарктов в анамнезе, НК, ангиопатия сетчатки). Гипертоническая ангиопатия сетчатки поставлена на основании осмотра окулиста.
Проводилась терапия: Мелфалан 14,25 мг 1 раз в сутки, Преднизолон 20 мг 1 раз в сутки утром, Курантил 75мг 4 раза в день, Диротон 5 мг 1 раз в сутки, Эгилок 50 мг 2 раза в день, Гипотиазид 50 мг каждые 2 дня, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день, Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, Омез 20 мг 1 раз в день. В результате проводимой терапии отмечается улучшение состояния больного: уменьшение отёков, нормализация АД. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
1. Наблюдение у кардиолога по месту жительства.
2. Диета с ограничением соли, пищи богатой холестерином.
Продолжать лечение:
1).Мелфалан 14,25 мг (0,15 мг /кг) внутрь однократно в сутки в течение 3 недель под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Преднизолон 20 мг/сут внутрь утром в течение 3 недель.
2).Нефропротекция.
Курантил 75 мг внутрь 4 раза в день
3).Диротон 5 мг с подбором дозы до 10 мг внутрь 1 раз в сутки утром
4). Антигипертензивная терапия и лечение ИБС:
Эгилок 50 мг внутрь2 раза в сутки
5). Диуретическая терапия:
Гипотиазид 50 мг внутрь каждые 2 дня.
6). Антиагрегационная терапия для профилактики тромбозов
Кардиомагнил 75 мг/сут. внутрь
7).Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.
8). Омез 20 мг внутрь 1 раз в сутки.
Принимать препараты в течение месяца, затем необходима консультация лечащего нефролога для коррекции плана лечения.