Послеоперационный уход за раной и профилактика столбняка

r />

Применение метода обработки линии шва раствором перекиси водорода при скальпированных кожных ранах нерационально. Даже если рана промыта этим раствором, в ней неизменно образуется струп, который делает удаление швов затруднительным и часто болезненным для пациента. В таких случаях мы протираем рану и ее соединенные края водорастворимой мазью (такой как полиэтиленгликоль), которая размягчает струп, облегчая тем самым снятие шва. Такие швы также должны быть сняты до 8-го послеоперационного дня ввиду возможного образования рубцов в местах прокола кожи иглой. После удаления шва края раны закрепляются стерильным микропористым лейкопластырем.

2. Профилактика столбняка

В Соединенных Штатах 2
/3 свежих случаев заболевания столбняком являются следствием получения рваных и колотых ран, а также травм, сопровождающихся раздавливанием тканей. При проведении профилактики столбняка мы руководствуемся рекомендациями травматологического комитета Американского хирургического колледжа и Центра по контролю заболеваемости.

Независимо от иммунного статуса пациента проводится тщательное лечение с соблюдением асептики и удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел, что является важной частью профилактики столбняка.

В медицинской карте должны быть зарегистрированы все необходимые сведения: информация о механизме травмы, клинические характеристики раны и время, прошедшее после ее получения, предшествующий иммунный статус пациента и анамнестические данные о неврологических или тяжелых аллергических реакциях при предыдущей иммунизации, а также программа лечебных мероприятий. Каждый пациент должен получить соответствующий документ, содержащий данные о назначенном лечении, необходимые инструкции и рекомендации по уходу за раной и проведению медикаментозной терапии, а также сведения об иммунном статусе и потенциальных осложнениях; кроме того, дается направление к врачу, который обеспечивает последующее наблюдение и лечение, включая завершение активной иммунизации.

3. Антибиотики и дренажи при обработке ран
3.1 Антибиотики

Антибиотикотерапия наиболее эффективна при ее своевременном проведении. В тех случаях, когда отсрочка лечения неизбежна, важное значение имеет продолжительность времени, в течение которого открытая рана подвергалась воздействию факторов внешней среды.

Если рана остается открытой, то проницаемость ее сосудов значительно повышается. Жидкость выходит из внутрисосудистого пространства, заполняя раневую полость. В экссудате находится множество разнообразных белков, в том числе фибрин. Большая часть протеина из экссудата медленно реабсорбируется в лимфатические протоки, за исключением фибриногена, который частично полимеризуется до фибрина. Как мы полагаем, именно образование фибринового сгустка вокруг бактерий ограждает их от контакта с антибиотиками.

Парадоксально, но появление в ране фибринового сгустка, ограничивающего активность антибиотиков, может играть решающую роль в защите организма от инфекции. Сгусток может служить определенной преградой в открытых устьях лимфатических сосудов, предупреждая диссеминацию и инвазию бактерий. Сопротивляемость открытой раны системному сепсису отчасти объясняется именно этой окклюзией лимфатических протоков.

Поверхность сгустка можно разрушить осторожным очищением раны марлевым тампоном, что обеспечит тесный контакт антибиотиков с бактериями. Следовательно, терапевтическая эффективность антибиотиков при этом существенно повышается.

Количество микробных тел в ране также может влиять на исход антибиотикотерапии. В случае загрязнения раны чрезвычайно большим количеством микроорганизмов (более 109
) развитие инфекции неизбежно, несмотря на терапию антибиотиками. Это имеет место при загрязнении ран гноем, фекалиями, слюной или влагалищным отделяемым.

Показания к лечению антибиотиками определяются механизмом повреждения, длительностью существования раны, общим количеством микробных тел, наличием почвенных фракций, потенцирующих инфекцию, и сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к инфицированию раны. Антибиотики назначаются и при ушибленных ранах. Ослабление местной тканевой защиты в таких ранах делает их восприимчивыми к инфекции при относительно небольшом микробном загрязнении (104
бактерий на 1 г ткани).

Антибиотики показаны при рваных ранах, которые не были обработаны в течение 3 часов (или более) после травмы. В течение этого времени происходит пролиферация бактерий и образуется фибринозный экссудат, который становится защитным барьером против местно или системно применяемых антибиотиков.

Лечение антибиотиками также обязательно при наличии в ранах воспалительного экссудата (гной), фекалий, слюны и (или) влагалищного секрета. Бактериальная инокуляция таких ран значительно превышает уровень, необходимый для развития инфекции. Хотя антибиотикотерапия существенно уменьшает обсемененность раны, количество оставшихся жизнеспособными микроорганизмов часто бывает достаточным для возникновения инфекции после первичного закрытия раны. Поэтому нередко необходимо открытое лечение ран.

Наличие почвенных фракций, потенцирующих инфицирование ран, также влияет на эффективность некоторых антибиотиков. Щелочные (например, гентамицин) и амфотерные (например, тетрациклин) антибиотики инактивируются этими отрицательно заряженными фракциями. Кислые антибиотики (например, цефалоспорины и пенициллин) не связываются этими фракциями и проявляют свой антибактериальный эффект в таких ранах.

Антибиотикотерапия рекомендуется пациентам с клапанным заболеванием сердца, а также лицам, склонным к развитию инфекционного эндокардита. Хотя убедительные случаи гематогенной инфекции при наличии имплантатов наблюдаются нечасто, быстрое и тщательное лечение ран у пациентов с сосудистыми и ортопедическими протезами также весьма важно. Пациенты с лимфедемой особенно склонны к инфицированию. В тех случаях, когда повреждение мягких тканей затрагивает лимфедематозную ткань, немедленное антимикробное лечение должно быть начато до закрытия раны.

Наконец, антибиотики должны назначаться пациентам с ранами, при которых степень тканевого повреждения высока и трудна для ее точного определения вскоре после травмы. Методом выбора в таких случаях является открытое ведение раны с последующей дополнительной ее обработкой (в зависимости от ее состояния).

Немедленный выбор специфического антимикробного препарата основывается на оценке нормальной бактериальной флоры в различных частях тела и патогенных микроорганизмов, обычно встречающихся при различных заболеваниях.

3.2 Дренирование ран

При дренировании из раны эвакуируются потенциально опасные скопления некоторых жидкостей, таких как гной и кровь. В тех случаях, когда в ране нет явного скопления жидкости, осуществляется профилактическое дренирование, имеющее, однако, свои потенциально вредные эффекты. Через дренаж патогенные микроорганизмы ретроградно попадают в рану с поверхности кожи. В эксперименте дренирование ран с недостаточной для инфицирования инокуляцией бактерий существенно повышает частоту инфекции по сравнению с недренированными ранами в контроле. По нашим данным, использование силастикового дренажа, как и дренажа Penrose, резко повышает частоту инфицирования ран мягких тканей.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.