ДОНЕЦЬКИЙ національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї
Гейнц Наталія Євгенівна
УДК 618.56:616.1]-084+618/4-08
Профілактика акушерських ускладнень у жінок, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, за допомогою програми “Сімейні пологи”
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
Науковий керівник:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професорЧайка Володимир Кирилович,
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ Украни,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології,факультету інтернатури та післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
астахов Володимир михайлович,
Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
доктор медичних наук, професор
камінський В’ЯЧЕСЛАВ Володимирович
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології
Захист дисертації відбудеться 02 квітня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16)
Автореферат розіслано 29 лютого 2008 року.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
д. мед. н., доцент О.М. Долгошапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) зустрічаються у 6-11 % вагітних і займають випереджаючу позицію в структурі екстрагенітальної патології (Є.В. Коханевич, 2006; S.C. Siu et al., 2002; S.A. Thorne, 2004; A. Balogh, 2005; K. Stout, 2005; W. Drenthen et al., 2006). Незважаючи на вдосконалення методів лікування, відхилення від фізіологічного перебігу вагітності у жінок із серцево-судинною патологією трапляються у 5-7 разів частіше, ніж в загальній популяції (Л.Б. Гутман та ін., 2004; J. Deanfield et al., 2003; M.A. Gatzoulis, 2006), пологи значно частіше, ніж у соматично здорових жінок, мають патологічний перебіг (І.С. Лук'янова, 2003; С.К. Кульчицький, 2004; О.В Тітов, 2004; Л.І. Тутченко та ін., 2004; А.Ю. Лиманська та ін., 2006; I. Kaufman et al., 2003; M. Malhotra et al., 2004).
Соматичним та акушерським аспектам вагітності на фоні патології серцево-судинної системи присвячено багато досліджень (Л.Б. Гутман, І.С. Лук’янова, 2003; Л.Б. Гутман, В.Є. Дашкевич, С.К. Кульчицький, 2006; H. Kaemmerer et al., 2003; S.C. Reimold et al., 2003; P. Antonazzo, 2004; J. Arafeh, Y.Y. El-Sayed, 2004; P. Ray et al., 2004; W. Drenthen et al., 2005; J.W.J. Vriend et al., 2005). При цьому практично відсутні роботи, в яких би приділялася увага психічному стану та психоемоційній адаптації до гестаційного стресу вагітних із ССЗ, хоча вже доведено, що психологічна дисфункція грає значну роль у розвитку ССЗ (В.М. Кроль, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; К. Теппервайн, 2004; Е.П. Ильин, 2005; Э. Киршбаум, А. Еремеева, 2005; Н.Н. Петрова, 2006; C.B. Brunckhorst et al., 2003; L. Spieker, G. Noll, 2003; M.A. Gatzoulis, 2006), а порушення психоемоційного стану є неспецифічним чинником ускладнень вагітності та пологів (Н.П. Коваленко, 2003; Е.Г. Ветчанина, 2003; Т.Г. Кузнецова, 2003; Н.О.Захаренко, О.П. Гнатко, 2006; В.А. Кулавский, О.Ю. Белоглазова, 2006; S. Gennaro, M.D. Hennessy, 2003; M.P. Austin, L.R. Leader, 2005; B.R. Van den Bergh et al., 2005). Існують лише поодинокі дослідження, присвячені вивченню рівнів тривожності у вагітних із ССЗ (Л.Б. Гутман та інш., 2004; Е.С. Малиновская, 2006).
У сучасних умовах медико-соціальні проблеми сім'ї, яка очікує дитину, можуть виступити як потужні стресогенні фактори та призвести до порушення перебігу вагітності й пологів. Фахівці констатують розпад інституту сім'ї, втрату культури допомоги роділлі (И.С. Сидорова, Т.В. Овсянникова, 2002; О.В. Наумыч, 2006). В рамках удосконалення системи акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні впроваджується програма „Сімейні пологи” (Н.Я. Жилка, 2004). У науковій літературі відсутні роботи, які були б присвячені вивченню психосоматичного втручання з метою попередження акушерських ускладнень у жінок із ССЗ. Тому комплексне дослідження нейрогормонального та психоемоційного стану вагітних з патологією серцево-судинної системи, вивчення психоемоційних предикторів акушерських ускладнень, розробка патогенетично обґрунтованого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи є актуальним не тільки для вирішення задач практичного акушерства, але й соціальної проблеми розвинення культури батьківства.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Донецького національного медичного університету (ДонНМУ) ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (НДІ МПС) і є фрагментом комплексної теми “Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репродуктивного здоров’я сім’ї” (№ держреєстрації 0101U009004). Автор є співвиконавцем даної теми.
Мета дослідження: зниження частоти акушерських ускладнень у жінок, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, шляхом розробки та впровадження науково-обґрунтованого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки подружжя та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.
Задачі дослідження:
1. Дослідити особливості структури акушерських ускладнень у жінок із ССЗ на основі ретроспективного аналізу історій пологів.
2. Дослідити нейрогормональні фактори, що обтяжують пологи у жінок із патологією серцево-судинної системи.
3. Виявити специфіку психологічних станів вагітних із патологією серцево-судинної системи.
4. Визначити емоційно-особистісні предиктори акушерських ускладнень на фоні ССЗ та взаємозв’язок цих факторів із нейрогормональними особливостями вагітних і роділь.
5. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтований комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.
6. Оцінити ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.
Об'єкт дослідження
– акушерські ускладнення у вагітних із серцево-судинними захворюваннями.
Предмет дослідження
–
перебіг та ускладнення вагітності й пологів на фоні ССЗ, нейрогормональний та емоційно-особистісний профіль вагітних та роділь з ССЗ, результати впровадження комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.
Методи дослідження
: клінічні, радіоімунологічні, імуноферментні, флюорометричні, психологічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі акушерства – зниження частоти акушерських ускладнень у жінок з ССЗ. На підставі ретроспективного аналізу вивчені особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з ССЗ, структура та частота акушерських ускладнень й надання оперативної допомоги в пологах. Уперше досліджено специфіку нейрогормональних порушень у вагітних та роділь з ССЗ. Доведено, що нестача кортизолу на фоні ССЗ спричинює дисбаланс катехоламінового обміну у вигляді абсолютного і відносного підвищення рівня адреналіну. Вперше досліджена специфіка психологічного стану вагітних із патологією серцево-судинної системи. Доведено, що такі особистісні риси як невротичність, депресивність, дратівливість, сором'язливість, емоційна лабільність, низька маскулінізація психотипу, інтроверсія прямим чином корелюють з підвищенням тривожності. Вперше визначено, що виражена особистісна тривожність (ОТ), низька маскулінізація психотипу, інтроверсія та емоційна лабільність є головними психологічними предикторами акушерських ускладнень на фоні ССЗ. На підставі кореляційного аналізу співвідношення нейрогормональних показників та емоційно-особистісних предикторів акушерських ускладнень на фоні ССЗ розроблена схема патогенезу акушерських ускладнень при цій патології, завдяки чому вперше обґрунтовано доцільність проведення комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”. Вперше оцінена ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.
Практичне значення отриманих результатів.
У дисертації розроблено та запропоновано комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із ССЗ в межах програми “Сімейні пологи”. Важливим для практичної охорони здоров’я є висока ефективність розробленої методики, яка дозволяє підвищити частоту фізіологічного перебігу пологів у жінок із ССЗ, знизити кількість випадків родостимуляції, виконання в пологах оперативної допомоги (епізіо- та перинеотомій, ревізій порожнини матки).
Отримані результати дослідження впроваджені в роботу жіночих консультацій та акушерських відділень Центральної міської лікарні м. Харцизьк та міської лікарні №3 м. Макіївка Донецької області, міської лікарні №6 м. Донецьк, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького.
Особистий внесок здобувача.
Автором самостійно зроблений патентно-інформаційний пошук, підбір архівних даних для ретроспективного аналізу. Самостійно проведені всі акушерські обстеження та пологи у жінок груп дослідження, психологічний скринінг, забір і підготовка біологічного матеріалу, розроблена схема патогенезу акушерських ускладнень при ССЗ. Впроваджена та оцінена ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією в межах програми “Сімейні пологи”. Виконана статистична обробка та узагальнення отриманих даних дослідження. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації повідомлені на: ІІ конгресі неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених” (Харків, 2002); XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004); на ХII з'їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я в ХХI столітті” (Донецьк, 2006); об’єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО та Вченої ради НДІ МПС ДонНМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2007).
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 11 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені в 9 статтях у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тезах доповідей на наукових конференціях.
Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 151 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 10 малюнками, 32 таблицями, які займають 13 повних сторінок. Складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 282 джерела: 131 іноземне та 151 вітчизняне.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження.
Представлене дослідження включало ретроспективний та проспективний етапи. На першому етапі було проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 1813 історій пологів. Показники 1681 історій пологів, в яких не зазначено ССЗ, було співставлено з такими у 132 пацієнток з серцево-судинною патологією. На другому (проспективному) етапі дослідження проведено детальний клінічний аналіз, психологічний скринінг і нейрогормональні дослідження. До проспективного дослідження було залучено 170 вагітних жінок: 140 вагітних із ССЗ склали групу ССЗ; 30 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом пологів – контрольну групу. Групи були однорідними за віком, соціальним статусом, характером менструальної функції. У всіх обстежених була виключена продуктивна психічна симптоматика. Жінки групи ССЗ мали вагітність І ступеня ризику згідно класифікації В.І. Медведя (1998): без вираженої серцевої недостатності та без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).
Вагітні отримували направлення до психолога, де їм пропонувалося психологічне консультування та, при необхідності, психокорекція. З метою оцінки ефективності програми “Сімейні пологи” групу ССЗ було розподілено на групу порівняння (80 жінок зі стандартною допологовою підготовкою) і основну групу (60 вагітних, включених до програми “Сімейні пологи”).
Для дослідження клініко-анамнестичних, нейрогормональних та психологічних предикторів ускладнень пологів з групи порівняння було виділено 34 жінки з нормальними (І група) та 46 пацієнток з обтяженими пологами (ІІ група). Крім того, нами проведено аналіз емоційно-особистісних чинників обтяження пологів, що зумовило низку розподілів групи порівняння в залежності від ступенів маскулінізації (підгрупа М – 39 жінок з маскулінізацією середнього та високого ступеня; підгрупа F – 41 жінка з маскулінізацією низького ступеня); інтроверсії (підгрупа In – 24 жінки інтровертивного типу; підгрупа Ex – 56 жінок екстравертів), емоційної лабільності (підгрупа L – 46 жінок з емоційною лабільністю високого ступеня; підгрупа S – 34 емоційно стабільні жінки) та ОТ (підгрупа ВТ – 55 жінок з ОТ високого ступеня; підгрупа НТ – 25 жінок з ОТ низького та середнього ступеня).
В емпіричній частині дослідження виконували психологічний скринінг та вивчення нейрогормональних чинників. У 30-32 тижні гестації (період максимального гемодинамічного навантаження або максимальної фізіологічної гіперволемії) всім 170 жінкам проведено перше психологічне тестування та нейрогормональне дослідження. У 38-40 тижнів гестації (перед пологами) – друге психологічне тестування (в контрольній групі – 30 вагітним, в групі порівняння – 69 вагітним, в основній групі – 51 вагітній; у 11 з 80 жінок групи порівняння та 9 з 60 жінок основної групи пологи відбулися у термін 32,5-37 тижнів). В активній фазі пологів всім 170 жінкам проведено друге нейрогормональне дослідження.
При проведенні проспективного дослідження у всіх вагітних проводилося вивчення клініко-анамнестичних даних щодо соматичного, акушерського, гінекологічного і соціального статусу. Вивчали також гінекологічний, репродуктивний анамнез, ускладнення вагітності та пологів, наявність супутньої гінекологічної і соматичної патології. Усі вагітні були консультовані терапевтом, ендокринологом, невропатологом, психологом. Наявність серцево-судинної патології підтверджувалася за результатами обстеження кардіологом шляхом проведення ехокардіографії, електрокардіографії і Холтерівського моніторингу, дослідження крові на ревмопроби.
Біохімічні дослідження здійснювали в Центральній науково-дослідній лабораторії ДонНМУ ім. М. Горького Визначали вміст кортизолу (К) та окситоцину у сироватці крові. Кров забирали на 30-32-му тижні вагітності та в активний період пологів, центрифугували при 3000 обертів за хвилину. Сироватка крові зберігалася при -20° С. Для визначення рівня К застосовували радіоімунологічний метод за допомогою стандартних наборів фірми “A coulter company” (Чеська республіка). Для вивчення рівня окситоцину застосовували імуноферментний метод за допомогою стандартних наборів фірми „IMMUNOTECH” (Великобританія). Флюорометричні методи використовували для визначення катехоламінів в сечі за методом Є.Ш. Матліної, З.М. Кисельової, І.Е. Софієвої. Адреналін (А) і норадреналін (НА) виділяли із сечі шляхом колоночної хроматографії на закисі алюмінію. Диференціювання катехоламінів здійснювали шляхом їх окислення ферриціанідом калію з різними значеннями рН і різними наборами світлофільтрів при флюорометрії.
При виборі психологічних методик керувалися необхідністю забезпечення інформації для вирішення експериментальної задачі. Виходячи із загальнопсихологічних представлень щодо природи психоемоційної напруженості, вважається доцільним застосування методик, здатних вирішити задачу діагностики, з одного боку, основних емоційних станів, і з другого боку, джерел їх виникнення. Тому були використані чотири опитувальника, питання та інтерпретація відповідей яких були логічно пов'язані з головною проблемою дослідження і дозволяли здійснити її багатоаспектне вивчення: опитувальник якості життя Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я; опитувальник задоволеності шлюбом розроблено В.В. Століним, Т.Л. Романовою та Г.П. Бутенко (1984); шкала тривожності С.D. Spielberger (1970) у модифікації Ю.Л. Ханіна (1976); особистісний опитувальник FPI. За кожною психологічною методикою було виділено низькі, середні та високі оцінки.
В групі порівняння ми використовували традиційну психопрофілактичну підготовку вагітних. Заняття проводилися в три етапи і були груповими на всіх етапах. За бажанням жінки проводилися консультації психолога. На першому етапі у жіночій консультації предоставлялася загальна інформація щодо перебігу вагітності, гігієни вагітної жінки, режиму праці та відпочинку, раціональної їжі, внутрішньоутробного розвитку плода, перебігу пологів і значущості грудного вигодовування. На другому етапі проводилися заняття щодо техніки дихання в пологах, застосування релаксуючих процедур, підготовки до зустрічі з новонародженим. Основними темами занять на третьому етапі були грудне вигодовування, контрацепція, догляд за новонародженим. Курс занять складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень починаючи з 30-го тижня вагітності. Пологи в групі порівняння проводилися без присутності партнера (матері, чоловіка, сестри або подруги).
В основній групі застосовували розроблений нами комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією за розробленою методикою в межах програми “Сімейні пологи”. Вимогою для проведення психопрофілактичної допологової підготовки в цій групі було проведення занять індивідуально з кожною сімейною парою, виключалися групові заняття. Заняття на всіх етапах проводили тільки за умовами присутності чоловіка. Консультування у психолога було обов’язковим, після чого призначали заняття вагітної та її чоловіка з психологом, метою яких було усунення невротичних симптомів, опрацьовування внутрішньоособистісного конфлікту, когнітивне переструктурування ригідного мислення в адекватніші форми, підвищення самооцінки, формування навиків самоконтролю і саморегуляції, фрустраційної толерантності, адекватних батьківських установок; аффіліація, корекція внутрішньосімейних відносин, виробка продуктивних способів внутрішньосімейного оцінювання і взаємодії; підвищення емпатії у чоловіка; формування позитивного відношення до сприйняття процесу пологів і допомоги дружині та медичному персоналу.
Психопрофілактична підготовка в основній групі включала формування значущого оточення: чоловіка, родичів та медичного персоналу. Жінку в пренатальному період знайомили з обстановкою, в якій відбуватимуться пологи, а також з лікарем і акушеркою, які прийматимуть у неї пологи. Встановлення психологічного контакту настроювало вагітну на довір'я до обох. Особливу увагу надавали етиці взаємостосунків медперсоналу і вагітної. Для сімейних пар проводилися заняття, метою яких було формування адекватних батьківських установок і створення позитивного настрою сімейної пари щодо допомоги майбутнього батька в пологах. Участь в проведенні занять психолога сприяла розрішенню сумнівів сімейних пар, подоланню страхів, пов'язаних з партнерськими пологами, у чоловіка формувалося позитивне відношення до сприйняття родового процесу. Крім навчання методикам дихання, підтримок і масажу, він ще освоював психологічну тонкість поведінки жінки в пологовому процесі. Його присутність дисциплінувала поведінку дружини, він був свідком проведення всіх медичних маніпуляцій. Проте ефективність допомоги чоловіків в пологах істотно залежить від характеру і рівня взаємостосунків в подружжі. Тому оцінка ступеня амбівалентності, співвідношення підтримки і протидії з боку основних осіб, оточуючих вагітну, мобілізація ресурсів подружжя та побудова на цій основі збалансованих і стабільних відносин вагітної із своїми близькими були найважливішими задачами програми “Сімейні пологи”. Розв'язувалися вони шляхом застосування стратегій на основі особистісних копінг-ресурсів.
Жінці і її партнеру надавалася інформація про фізіологічні механізми дітонародження, періоди пологів, їх тривалість, правила поведінки під час кожного з періодів, про суть фармакологічного втручання в пологах. На заняттях з використанням муляжів проводилося навчання сімейної пари навикам догляду за новонародженим і грудного вигодовування, що сприяло формуванню впевненості жінки в своїх силах і можливостях. Курс короткострокової сімейної підготовки складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень, починаючи з 30-го тижня вагітності.
Статистична обробка матеріалів проведена з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional методами варіаційної статистики, t- та 2
-критеріїв, лінійної кореляції та рангової кореляції Спірмена. При перевірці статистичних гіпотез за рівень значущості приймали p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення.
Проведений ретроспективний аналіз 1813 історій пологів показав наявність патології серцево-судинної системи у 14,84 % роділь. Частота пролапсу мітрального клапану (МК) становила 3,20 %, недостатності МК – 1,99 %, ревматизму – 2,32 %, кардіосклерозу – 1,05 %, міокардіодистрофії – 0,50 %, комбінованої аортально-мітральної вади – 0,33 %, міокардиту – 0,22 %, дефекту міжпередсердної перетинки – 0,17 %. Поєднання двох та більше ССЗ відмічалося у 4,03 % жінок.
Органічні ураження серця мали 7,28 % роділь. Співставлення даних цих жінок з такими у роділь, які не мали органічних ССЗ, не виявило якоїсь специфіки щодо віку роділь, паритету пологів і більшості спектру гестаційних ускладнень. Навіть анемія відмічалася з приблизно однаковою частотою. Достовірно частіше на фоні ССЗ траплялися загроза викидня (31,06 проти 22,90%, р<0,04), багатоводдя (6,06 проти 2,68 %, р<0,03), аномалії скорочувальної діяльності матки (21,97 проти 11,06 %, р<0,001). На фоні ССЗ вагітність значно частіше завершувалася патологічними пологами (65,91 проти 44,44 %, р<0,001), що відбувалося виключно за рахунок більшого відсотку операції кесаревого розтину: 43,94 проти 16,89 % (р<0,001). 87,9% цих операцій у вагітних із ССЗ було виконано у плановому порядку. Саме ці “запобіжні” заходи спричинили вкрай низькі показники не тільки нормальних (21,21 проти 35,22 %, р<0,002), але й ускладнених (12,88 проти 20,35 %, р<0,04) пологів у жінок із ССЗ порівняно з іншими вагітними.
Ряд дослідників звертають увагу на "ультрахірургічний" напрямок в клінічному акушерстві країн Європи, Америки, Росії й України (Є.В. Коханевич, 2006; Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, 2006; K. Stahletal., 2003; C.R. Coverstonetal., 2004). У наших дослідженнях виявлено, що такий запобіжний хірургічний засіб як епізіотомія застосовувався при розродженні жінок із ССЗ набагато частіше, ніж у інших випадках (39,19 проти 24,12 %, р<0,004). У жінок з вадами серця пологи вірогідно частіше порівняно з вагітними без ССЗ були обтяжені травмами м’яких тканин пологових шляхів (ТМТПШ): 43,24 проти 29,63 % (р<0,02). Спонтанні розриви траплялися з однаковою частотою – відповідно у 6,76 і 6,87 % жінок. Тобто, розбіжність частоти ТМТПШ була зумовлена виключно відсотком хірургічних травм.
Ми провели детальний аналіз факторів ризику мимовільних ТМТПШ, в результаті якого констатували відсутність вірогідної різниці частоти цих чинників у вагітних із ССЗ та вагітних без цієї патології. При цьому виявлено статистично значуще переважання частоти виконання кюретажу у жінок із ССЗ і ТМТПШ в порівнянні з жінками із ССЗ без ТМТПШ: 18,8 проти 2,4 % (р<0,02).
Узагальнюючи результати огляду літератури та ретроспективної частини дослідження, ми дійшли висновку, що гіпотеза стосовно психосоматичного походження акушерських ускладнень на фоні ССЗ є досить обґрунтованою. На її користь свідчили висока асоційованість вад серця з вегето-судинною дисфункцією, специфіка ускладнень вагітності (підвищена частота загрози невиношування) та пологів (аномалії скоротливої діяльності матки). Тому емпіричний етап роботи базувався на дослідженні наступного питання: чи не є причиною надлишково технологічного підходу та агресії при веденні пологів у жінок із ССЗ ігнорування емоційно-особистісної специфіки цих вагітних.
До проспективного дослідження було залучено 140 жінок із ССЗ, з них уроджені вади серця мали 5,0 % пацієнток. Пролапс МК відзначався у 61,4 %, порушення ритму – у 22,9 %, недостатність МК – у 20,7 %, міокардіофіброз – у 18,6 %, хронічна ревматична хвороба серця – у 13,6 % вагітних. Поєднання двох ССЗ було зареєстровано у 23,6 %, трьох вад серця – у 7,1 % обстежених.
У 29,3 % вагітних із ССЗ спостерігалися вегетативні прояви психоневрологічних захворювань. Кожні дві з трьох пацієнток із ССЗ мали супутні соматичні захворювання. Найчастіше зустрічалася патологія органів травлення (26,4 %). У кожної сьомої жінки виявлялися захворювання органів сечовиділення, кожна восьма страждала на хронічний тонзиліт. Гінекологічні захворювання обтяжували анамнез 75,7 % жінок із ССЗ і 26,7 % соматично здорових вагітних (р<0,001).
Ранній термін початку статевого життя (до 17 років) серед жінок із ССЗ був відмічений у 2,2 рази рідше, ніж в контролі (р<0,008). 20,0 % первородящих контрольної групи і 14,3 % групи ССЗ мали штучне переривання вагітності. У жінок із ССЗ 16,1 % вагітностей закінчилися мимовільним абортом або перинатальною смертю, в контрольній групі таких було 2,9 % (р<0,04). Таким чином, кожна шоста вагітність на фоні ССЗ мала завершення, пов'язане зі значною психотравмою.
Перебіг поточної вагітності був обтяжений майже у всіх жінок із ССЗ. В І-ІІ триместрах провідним ускладненням у них була загроза переривання вагітності. В І триместрі вона відмічалася у 33,6 %, в ІІ триместрі – у 30,7 % вагітних із ССЗ. По мірі зростання термінів гестації до домінуючих форм патологічних змін приєдналися анемія (30,7 % – у ІІ триместрі; 32,1 % – у ІІІ триместрі) та хронічна фетоплацентарна недостатність (17,9 % – у ІІ триместрі; 30,0 % – у ІІІ триместрі). Прееклампсія ускладнила вагітність у 13,6 % пацієнток із ССЗ.
Негативний вплив психоемоційного стресу на перебіг пологів може визначити гормональні порушення гестаційної домінанти. Тому важливим елементом нашого дослідження було визначення нейрогормональних чинників акушерських ускладнень у вагітних із ССЗ. Вміст К у сироватці крові жінок із ССЗ був різко знижений як під час вагітності (389,3±15,5 проти 634,3±11,8 нмоль/л, p<0,001), так і в пологах (503,7±20,1 проти 798,2±13,7 нмоль/л, p<0,001). При цьому показник К у пацієнток І групи достовірно перевищував такий у жінок ІІ групи і під час вагітності (460,8±22,1 проти 336,4±18,0 нмоль/л, p<0,001), і в пологах (613,3±27,8 проти 422,7±21,8 нмоль/л, p<0,001), хоч і був суттєво нижчим відносно показника у контролі (p<0,001). У ІІ групі виявлено також дефіцит окситоцину (0,90±0,07 проти 1,14±0,07 нг/мл у І групі, p<0,03 та 1,31±0,06 нг/мл у контрольній групі, p<0,001).
Під час вагітності у ІІ групі відмічалася підвищена екскреція А (28,36±1,02 проти 21,54±0,93 нмоль/доб у І групі, p<0,001 та 22,67±1,00 нмоль/доб у контролі, p<0,001). У пологах тенденція не змінилася. Екскреція НА при вагітності була зниженою на фоні ССЗ (24,93±0,42 проти 27,44±0,81 нмоль/доб у контрольній групі, p<0,008) незалежно від обтяженості пологів. Але в пологах найнижчий рівень НА відмічався у ІІ групі (36,80±1,06 проти 40,38±0,8 нмоль/доб у І групі, p<0,02 та 52,21±1,38 нмоль/доб у контролі, p<0,001). Вивчення коефіцієнту НА/А показало, що обтяженим пологам передувало достовірне переважання А в екскреції катехоламінів під час вагітності (0,93±0,03 проти 1,24±0,08 у І групі, p<0,001 та 1,26±0,05 у контролі, p<0,001). Пологи жінок із ССЗ характеризувалися зниженням коефіцієнту НА/А, його середній рівень на фоні ускладнених пологів був найнижчим (відповідно 0,81±0,04 проти 1,04±0,05, p<0,001 та 1,30±0,06, p<0,001).
У жінок із ССЗ виявлено тісну зворотну залежність між показниками К та А при вагітності (r=-0,62, p<0,001), а також пряму кореляцію К і коефіцієнту НА/А при вагітності (r=0,65, p<0,001) та в пологах (r=0,38, p<0,001). Рівень К в пологах прямим чином корелював із співвідношенням НА/А у пологах (r=0,36, p<0,002).
Комплексне вивчення емоційно-особистісного профілю вагітних показало, що в групі з ССЗ ключовими позиціями, які визначали якість життя, були доступність для жінок нової інформації, необхідної для функціонування в повсякденному житті (rs=0,60, p<0,001); достатність грошей для задоволення потреб (rs=0,52, p<0,001); можливість активного відпочинку (rs=0,46, p<0,001). У контрольній групі ключова тріада була такою: задоволеність станом житла (rs=0,72, p<0,001); доступність нової інформації (rs=0,63, p<0,001); достатність енергії для нормального функціонування в повсякденному житті (rs=0,58, p<0,001). Парадоксально, що в групі ССЗ оцінка задоволеності станом здоров'я не корелювала з інтегральною ОЯЖ (rs=-0,05), тоді як в контролі вона стояла на четвертому за ступенем корельованості місці (rs=0,44, p<0,008).
Дослідження особистісних рис показало, що жінок із ССЗ відрізняли достовірно підвищені невротичність, спонтанна агресивність, депресивність, дратівливість, реактивна агресивність, сором’язливість і емоційна лабільність. Середній рівень реактивної тривожності (РТ) у вагітних з ССЗ був достовірно вище, ніж в контролі: 43,81±0,71 проти 39,77±1,88 бали (p<0,05). Перевищення ОТ було більш значущо: 48,57±0,57 проти 42,93±1,37 бали (p<0,001). У 51,4 % вагітних з вадами серця виявився виражений ступінь РТ, серед соматично здорових жінок таких було 20,0 % (p<0,002). Висока ОТ склала відповідно 72,1 і 33,3 % (p<0,002).
За допомогою факторного аналізу нами було встановлено, що у вагітних із ССЗ підвищення обох видів тривожності асоціювалися зі зниженням ОЯЖ, працездатності, підвищеною частотою негативних емоцій, недоступністю важливої для життєдіяльності інформації. Крім того, на фоні підвищеної РТ їм були властиві побоювання за свою безпеку в повсякденному житті, незадоволеність своїм зовнішнім виглядом, сексуальна невдоволеність, скарги на відсутність умов для активного відпочинку. Шкали FPI тісно корелювали з тривожністю. При підвищенні невротичності, депресивності, емоційної лабільності, фемінності збільшувалися рівні РТ і ОТ. Остання, крім того, була пов'язана з вираженими дратівливістю, сором’язливістю, замкненістю та інтроверсією, що свідчило про наявність у вагітних психологічного захисту у вигляді реакцій “відходу”, що виявлялося в обмеженні контактів, недовір'ї, астенізації організму на фоні сильних захисних реакцій.
Досліджуючи соціально-емотивні предиктори акушерських ускладнень, ми з’ясували, що середнє значення оцінки якості життя (ОЯЖ) у жінок ІІ групи було дещо нижчим, ніж у вагітних І групи (71,1±1,7 проти 66,8±1,2 бали, p<0,04). Останні набагато частіше були задоволені взаємовідносинами з родичами (p<0,001), своїм зовнішнім виглядом (p<0,001) та менше скаржилися на безсоння (p<0,009). При цьому низькі оцінки якості сімейного життя у жінок ІІ групи зустрічалися вкрай рідко (4,3 проти 23,5 %, р<0,01). Ці вагітні вірогідно частіше стверджували, що їх почуття до чоловіка посилилися (p<0,01); що життя в сім’ї залежить від їх волі (p<0,03); що в них не виникало думок про розлучення (p<0,04). Але рівень тривожності у цих вагітних був значно вищим, ніж у І групі: середня РТ – 46,8±1,1 проти 40,1±1,6 бали (p<0,001), ОТ – 51,2±0,6 проти 44,1±1,3 бали (p<0,001). Виражений ступінь ОТ у 1,8 рази частіше відмічався у ІІ групі (84,8 проти 47,1 %, р<0,01).
Ускладнення пологів були пов’язані з підвищенням невротичності, депресивності, дратівливості, сором’язливості, інтроверсії, емоційної лабільності і низькою маск
За нашими даними, маскулінізація психотипу є суттєвим чинником фізіологічного перебігу пологів: при її наявності відсоток нормальних пологів у жінок із ССЗ склав 64,1 проти 22,0 % у жінок з високим рівнем фемінності (p<0,001). Найбільша розбіжність стосувалася частоти хірургічних ТМТПШ, вони були спричинені 60,0 % жінкам фемінного і лише 15,8 % маскулінного психотипу (p<0,001).
Дослідження зв’язку особистісних рис та нейрогормонального стану вагітних із ССЗ виявило (табл.), що при вагітності найнижчі рівні К спостерігалися у інтровертів та жінок з низьким ступенем маскулінізації. Високі емоційна лабільність та підвищена тривожність також спричиняли суттєве зниження К. У пологах спостерігалася така ж сама тенденція. Показник окситоцину був позбавлений особистісної специфіки. Найвищі показники А під час вагітності і в пологах відмічалися у жінок з низьким ступенем маскулінізації, у них були знижені рівні НА при вагітності та найнижчі серед усіх груп значення коефіцієнту НА/А в обидва терміни дослідження. Жінок з високим ступенем ОТ та емоційної лабільності характеризували високі рівні А під час вагітності та вкрай низькі співвідношення НА/А під час вагітності та в пологах. Крім того, висока емоційна лабільність була пов’язана зі зниженням рівня НА під час вагітності та підвищеними показниками А у пологах. Інтровертів під час вагітності характеризували достовірно високі значення А і низькі НА та НА/А. У цих жінок в пологах був різко підвищений А.
Таблиця Нейрогормональні особливості вагітних з кардіальною патологією в залежності від особистісних якостей, M±m
| Підгрупа | Кортизол, нмоль/л | Окситоцин в пологах, нг/мл | А, нмоль/доб | НА, нмоль/доб | НА/А | ||||
| вагітність | пологи | вагітність | пологи | вагітність | пологи | вагітність | пологи | ||
| В залежності від маскулінізації
|
|||||||||
| Підгрупа F, n=41 | 309,8± 16,6 c
|
405,1± 20,3 c
|
0,992± 0,077b
|
29,01± 0,95c
|
49,12± 1,55b
|
23,71± 0,74 c
|
37,13± 1,15 c
|
0,84± 0,03 c
|
0,78± 0,03 c
|
| Підгрупа М, n=39 | 472,9± 19,0 *** c
|
607,3± 26,8 *** c
|
1,016± 0,071 b
|
21,72± 1,05***a
|
40,44± 2,10***a
|
26,83± 0,78 ** |
39,57± 0,90 c
|
1,29± 0,06 *** |
1,04± 0,05 *** b
|
| В залежності від екстраверсії
|
|||||||||
| Підгрупа In, n=24 | 305,6± 25,0 c
|
389,5± 37,2 c
|
0,956± 0,102 b
|
28,21± 1,29b
|
48,32± 2,52 a
|
23,48± 1,03b
|
37,50± 1,51c
|
0,87± 0,06 c
|
0,82± 0,06 c
|
| Підгрупа Ex, n=56 | 425,2± 17,4 *** c
|
552,6± 21,0 *** c
|
1,024± 0,061 c
|
24,28± 1,28 ***a
|
43,42± 1,69 ***a
|
25,98± 0,65 * |
38,67± 0,85 c
|
1,14± 0,05 *** |
0,94± 0,04 c
|
| В залежності від вираженості емоційної лабільності
|
|||||||||
| Підгрупа S, n=34 | 475,0± 19,3 c
|
596,9± 25,4 c
|
1,038± 0,073 b
|
23,36± 1,22 |
41,41± 1,83 |
27,44± 0,53 |
38,60± 1,21 c
|
1,27± 0,07 |
1,00± 0,06 c
|
| Підгрупа L, n=46 | 326,0± 17,9 *** c
|
434,8± 25,3 *** c
|
0,979± 0,074 c
|
27,01± 1,37 * b
|
47,46± 2,40 **a
|
23,60± 0,81 *** b
|
38,11± 0,94 c
|
0,90± 0,04 *** c
|
0,84± 0,03 * c
|
| В залежності від вираженості особистісної тривожності
|
|||||||||
| ПідгрупаНТ, n=25 | 505,5± 22,5 c
|
653,7± 25,9 c
|
1,082± 0,093 a
|
17,76± 0,52 c
|
38,90± 1,90 |
24,69± 1,05 a
|
40,06± 0,99 c
|
1,42± 0,07 |
1,09± 0,06 a
|
| ПідгрупаВТ, n=55 | 336,5± 15,6 *** c
|
435,5± 21,2 *** c
|
0,968± 0,063 c
|
28,96± 0,58 ***a
|
47,61± 2,64 |
25,48± 0,67 |
37,53± 0,97 c
|
0,89± 0,03 *** c
|
0,83± 0,03 *** c
|
| Контроль, n=30 | 634,3± 11,8 |
798,2± 13,7 |
1,315± 0,057 |
22,67± 1,00 |
42,03± 1,61 |
27,44± 0,81 |
52,21± 1,38 |
1,26± 0,05 |
1,30± 0,06 |
| Примітка. *,
**, ***– достовірна відмінність підгрупи М від підгрупи F, підгрупи Ех від підгрупи In, підгрупи L від підгрупи S, підгрупи ВТ від підгрупи НТ, a , b , c – від контрольної групи відповідно p<0,05, p<0,01 і p<0,001. |
|||||||||
Резюмуючи результати дослідження, ми дійшли висновку, що тривога у вагітних із ССЗ є облігаторним механізмом емоційного стресу, а механізми їх інтрапсихічної адаптації перешкоджають формуванню повноцінної родової домінанти (рис.). Взаємодіючи з соматичними системами організму, механізми інтрапсихічного захисту утворюють захисну функціональну систему, пристосовуючи організм до меж існування, зміненого серцево-судинною патологією. Але на фоні вагітності ця захисна система через нейрогормональні адаптаційні механізми вступає у протидію з гестаційною домінантою. Тому шляхи зниження ступеня цієї протидії доцільно було шукати в галузі свідомих стратегій, спрямованих на елімінацію психологічної загрози, в якості головних були обрані емоційно-орієнтовані копінг-стратегії.
За період сімейної підготовки вдалося суттєво поліпшити психоемоційний стан вагітних. Вони демонстрували достовірно вищу, ніж до занять, задоволеність сімейними стосунками: 54,9 % виставили їм високу оцінку, і не було жодної низької (відносно 30-32 тижнів p<0,02; групи порівняння – p<0,05). У групі порівняння за цей період оцінка задоволеності шлюбом дещо знизилася. Показник ОЯЖ був менш динамічним. У групі порівняння її середній рівень знизився порівняно з 30–32 тижнями (p<0,04), в основній групі – дещо підвищився, тому перед пологами в основній групі середня ОЯЖ була вірогідно вища, ніж у групі порівняння (p<0,02), а відсоток низьких оцінок – достовірно нижчим (2,0 проти 14,5 %, p<0,02).
В жодній групі дослідження не виявлено статистично значущою динаміки показників РТ. Проте їх зміни на рівні тенденцій спричинили виникнення достовірної розбіжності між основною групою та групою порівняння: в останній частіше зустрічалася виражена РТ (60,9 проти 39,2 %, p<0,02). При цьому була нівельована відмінність середнього значення та розподілу ступенів вираженості РТ в основній групі від таких у контролі. Більш чітка тенденція виявлена щодо ОТ. Психопрофілактична робота з сім’єю сприяла суттєвому зниженню рівня ОТ у вагітних: відсоток жінок із високим ступенем знизився з 76,7 до 58,8 % (p<0,05). У групі порівняння таких вагітних було достовірно більше – 76,8 % (p<0,04).
Особистісні характеристики вагітних групи порівняння та контрольної групи були найменш динамічними: достовірної різниці при порівнянні показників у 30–32 тижні гестації з такими перед пологами не отримано стосовно жодної із шкал опитувальника FPI. У вагітних групи порівняння також, як і раніше, відмічалися достовірно підвищені відносно показників контрольної групи рівні невротичності, депресивності, реактивної агресивності та емоційної лабільності. Крім того, деяке підвищення середньої оцінки за шкалою сором’язливості у групі порівняння на фоні її зниження у соматично здорових вагітних спричинило вірогідну розбіжність між цими групами (p<0,01). Інша тенденція спостерігалася відносно шкали маскулінізму: середнє значення показника дещо підвищилось у контрольній групі, а у групі порівняння воно знизилося (p<0,002).
Вплив психологічної адаптації вагітних в межах програми “Сімейні пологи” виявився позитивною динамікою порівняно з 30–32 тижнями щодо шкал депресивності (p<0,004), дратівливості (p<0,01), сором’язливості (p<0,01), реактивної агресивності (p<0,009) та маскулінізації (p<0,05), що спричинило появу значущих розбіжностей між середніми показниками основної групи і групи порівняння. Відзначено також наявність перед пологами вірогідної різниці між основною групою та групою порівняння стосовно середніх значень шкал невротичності (p<0,02) та емоційної лабільності (p<0,02), незважаючи на відсутність значущої динаміки цих показників. Треба відзначити вплив психопрофілактики на ступінь маскулінізації вагітних. У групі порівняння перед пологами 55,1 % жінок відповідали шкалі фемінізму (в контрольній групі – 13,3 %, p<0,001). Програма “Сімейні пологи” сприяла достовірному зниженню відсотка за шкалою фемінізму до 33,3 % (порівняно з тим, що був у 30–32 тижні, p<0,03). Питома вага жінок із низьким ступенем маскулінізації в основній групі була в 1,7 рази нижче, ніж у групі порівняння (p<0,02).
Вивчення динаміки гормональних показників виявило, що в пологах у всіх обстежених відбувалося значне підвищення рівня К порівняно з 30-32 тижнями вагітності. Концентрації К в пологах в обох групах із ССЗ залишилися різко зниженими відносно значень контрольної групи (p<0,001). Однак в основній групі середній показник К значно перевищував такий у групі порівняння: 621,6±25,0 проти 389,3±15,5 нмоль/л (p<0,001). Середній рівень окситоцину у групі порівняння був достовірно нижчий за такий в контролі та в основній групі: відповідно 1,00±0,05 нг/мл; 1,31±0,06 нг/мл (p<0,001) і 1,16±0,06 нг/мл (p<0,05).
Екскреція катехоламінів під час пологів суттєво підвищилася в усіх групах (p<0,001). Середній рівень А у групах із ССЗ не відрізнявся від такого у соматично здорових роділь. Екскреція НА в групі порівняння (38,32±0,74 нмоль/доб) була достовірно нижчою, ніж в контрольній (52,21±1,38 нмоль/доб, p<0,001) та основній групах (49,85±1,45 нмоль/доб, p<0,001). Пологи у жінок із ССЗ відзначалися достовірним зниженням співвідношення НА/А у групі порівняння та його підвищенням до рівня контролю в основній групі.
Позитивний вплив сімейної пренатальної підготовки та партнерських пологів на психоемоційний та нейрогормональний стан вагітних із ССЗ дозволив суттєво поліпшити клінічні показники перебігу пологів. В основній групі фізіологічними пологами вагітність завершилася в 1,6 рази частіше, ніж у групі порівняння (68,3 проти 42,5 %, p<0,003), причому таку значущу розбіжність досягнуто в основному за рахунок двократного зниження частоти патологічних пологів (з 32,5 до 16,7 %, p<0,04). Відсоток ускладнених пологів знизився з 25,0 до 15,0 %. Частота аномалій скорочувальної функції матки зменшилася з 16,3 до 3,3 % (p<0,02).
Поліпшення перебігу родового процесу асоціювалося зі зменшенням “медичної агресії” в пологах у жінок із ССЗ. Частоту застосування окситоцину для родостимуляції удалося знизити з 42,3 до 20,3 %, (p<0,007), епізіотомій – з 38,5 до 20,3 % (p<0,03), ревізії порожнини матки – з 30,8 до 15,3 % (p<0,04).
Середня крововтрата у послідовому і ранньому післяпологовому періоді в групі порівняння становила 192,6±9,9 мл, в основній групі вона була достовірно нижчою – 165,6±5,4 мл (p<0,02). Середня оцінка дітей за шкалою Апгар на п'ятій хвилині у жінок, включених до програми “Сімейні пологи”, перевищувала таку в групі порівняння – 7,78±0,08 проти 7,50±0,06 бали (p<0,005).
Аналіз впливу сімейної психопрофілактики на перебіг пологів у жінок, які мали психологічні фактори ризику ускладнень пологів, показав, що на фоні вираженої ОТ частота фізіологічних пологів збільшилася з 29,1 до 67,4 % (p<0,001), на фоні емоційної лабільності – з 32,6 до 66,7 % (p<0,003), у вагітних із фемінним психотипом – з 22,0 до 63,6 % (p<0,001), у інтровертів – з 25,0 до 66,7 % (p<0,01). На 21,5 % знизився відсоток аномалій скоротливої діяльності матки серед роділь з високою ОТ (p<0,002), на 16,5 % – при низькій маскулінізації психотипу (p<0,04), на 25,0 % – серед інтровертів (p<0,04). Застосування окситоцину в пологах у жінок з високою ОТ скоротилося на 30,9 % (p<0,002), у емоційно лабільних – на 35,7 % (p<0,001), у жінок з фемінним психотипом – на 23,8 % (p<0,04), у інтровертів – на 49,6 % (p<0,003). Питома вага епізіотомій зменшилася відповідно на 29,4 % (p<0,003), 27,7 % (p<0,01), 38,8 % (p<0,001) і 32,2 % (p<0,05). Крім того, сімейні пологи дозволили зменшити частоту обстеження порожнини матки у емоційно лабільних жінок на 21,5 % (p<0,04), у роділь з високою ОТ – на 23,7 % (p<0,02).
Отже, запропонований комплекс психопрофілактичних заходів програми “Сімейні пологи” показав високу ефективність при веденні вагітних із ССЗ і може бути запропонований для впровадження у лікувальних родопомічних закладах.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства – зниження частоти акушерських ускладнень у жінок з ССЗ. На підставі комплексного вивчення структури акушерських ускладнень, емоційно-особистісних характеристик вагітних, особливостей нейрогормональних процесів під час вагітності та пологів у жінок з CCЗ науково обґрунтований, розроблений та впроваджений комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення сімейних пологів для вагітних із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”, що привело до зниження кількості акушерських ускладнень у жінок з CCЗ.
Встановлено, що серцево-судинні захворювання зустрічаються у 14,84 % породіль, органічні ураження серця – у 7,28 %. Для пологів у породіль на фоні ССЗ порівняно з іншими жінками проблемними є аномалії скоротливої діяльності матки (у 21,97 проти 11,06 %, р<0,001), висока частота абдомінального розродження (65,91 проти 44,44 %, р<0,001) та епізіотомій (39,19 проти 24,12 %, р<0,004).
У жінок з ССЗ з ускладненим перебігом пологів
порівняно з нормальним під час вагітності відзначається підвищена екскреція А в 1,32 рази (p<0,001), зниження співвідношення НА/А в 1,33 (p<0,001) та вмісту сироваткового К в 1,37 рази (p<0,001), а під час пологів – зниження К в 1,45 (p<0,001), НА – в 1,09 (p<0,02) та співвідношення НА/А в 1,28 (p<0,001) на фоні підвищення екскреції А в 1,16 рази (p<0,05). При цьому гіпокортизолемія корелює зі зниженням коефіцієнту НА/А як під час вагітності (r=0,65, p<0,001), так і в пологах (r=0,38, p<0,001). Низькі рівні К та підвищена екскреція А притаманні вагітним із низьким ступенем маскулінізації, вираженою інтроверсією та особистісною тривожністю. У пологах особисті характеристики вагітних впливають насамперед на рівні К та А.
Специфічними особливостями психологічних станів вагітних з ССЗ порівняно з соматично здоровими вагітними є зниження оцінки якості свого життя на 5,07 бали (p<0,02), де головним є соціально-побутовий компонент, підвищення рівня тривожності: особистісної – на 38,8 % (p<0,002), реактивної – на 31,4 % (p<0,002). Психологічний профіль вагітних з ССЗ відрізняють невротичність, дратівливість, депресивність, сором'язливість, емоційна лабільність, низька маскулінізація та інтроверсія, що свідчить про наявність вираженої астенічної симптоматики, обмеження контактів, схильності до стресового реагування на звичайні життєві ситуації за пасивно-оборонним типом.
Головними емоційно-особистісними предикторами ускладнення пологів на фоні ССЗ порівняно з соматично здоровими жінками є зниження рівня маскулінізації психотипу на 43,1 % (р<0,001), емоційної лабільності - на 23,3 % (р<0,04), інтроверсії - на 11,5 % (р<0,04), вираженої особистісної тривожності - на 37,7 % (р<0,01) та зниження оцінки сімейного життя - на 9,2 % (р<0,01).
Розробка та впровадження комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми „Сімейні пологи” сприяє зниженню відсотку незадоволеності шлюбом серед вагітних із ССЗ на 11,7 % (p<0,02), вираженої особистісної тривожності – на 17,9 % (p<0,05), депресивності – на 17,8 % (p<0,05), дратівливості – на 21,0 % (p<0,03), сором’язливості – на 19,6 % (p<0,04), низького рівня маскулінізації – на 16,7 % (p<0,03),
У породіль із ССЗ, які отримували розроблений комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок в межах програми „Сімейні пологи” на фоні поліпшення нейрогормональних показників (підвищення рівня сироваткового К в 1,60 рази (p<0,001), окситоцину – в 1,16 (p<0,05), НА – в 1,30 p<0,001) та співвідношення НА/А – в 1,34 (p<0,001), спостерігається підвищення частоти фізіологічного перебігу пологів в 1,61 рази (p<0,003), зменшення аномалій скоротливої діяльності і відповідного застосування окситоцину в 2,08 (p<0,007), частоти епізіо- та перинеотомій – в 1,90 (p<0,03), ревізій порожнини матки – в 2,01 рази (p<0,04). Відсоток нормальних пологів на фоні вираженої особистісної тривожності удалося збільшити на 38,3 % (p<0,001), на тлі високої емоційної лабільності – на 34,1 % (p<0,003), низької маскулінізації психотипу – на 41,6 % (p<0,001), у інтровертів – на 41,7 % (p<0,01).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Вагітним із ССЗ поряд із кардіологічним та акушерським спостереженням необхідно проводити клініко-психологічне обстеження.
2. Жінок із низьким рівнем маскулінізації психотипу, високим ступенем особистісної тривожності, емоційної лабільності та інтроверсії на фоні ССЗ треба відносити до групи ризику ускладнень під час пологів.
3. Жінкам з серцево-судинною патологією та їх чоловікам необхідно проводити обов’язкове консультування лікаря-психолога для проведення висококваліфікованої психопрофілактичної підготовки до пологів.
4. Курс психопрофілактичної підготовки подружжя до пологів, що складається з 6–8 сеансів двічі на тиждень, починаючи з 30 тижнів вагітності, повинен включати:
- інформування про процес пологів, правила поведінки під час кожного з періодів, про вплив поведінки жінки в пологах на їх результат, про суть фармакологічного втручання;
- елімінацію невротичних симптомів;
- усунення внутрішньоособистісного конфлікту, когнітивне переструктурування ригідного мислення, підвищення рівня самооцінки;
- формування навиків самоконтролю і саморегуляції, фрустраційної толерантності, батьківських установок;
- аффіліацію;
- навчання сімейної пари навикам догляду за новонародженим і грудного вигодовування;
- корекцію внутрішньосімейних відносин, виробку продуктивних способів внутрішньосімейного оцінювання і взаємодії;
- підвищення емпатії у чоловіка; формування позитивного відношення до сприйняття процесу пологів і допомоги дружині та медичному персоналу;
- освоєння методики дихання, підтримок під час сутичок, масажу для надання допомоги жінці в пологах.
5. У жінок із захворюваннями серцево-судинної системи необхідно проводити сімейні пологи, в яких партнером має бути чоловік або близька людина.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гейнц Н.Є. Вплив маскулінізації на психологічний стан та ускладнення пологів у жінок із вадами серця // ПАГ. – 2007. – № 2. – С. 59-63 (Виконала самостійно).
2. Гейнц Н.Е. Эмоционально-личностные особенности беременных женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Укр. мед. альманах. – 2007. – Т. 10, № 1. – С. 41-45 (Виконала самостійно).
3. Гейнц Н.Є. Акушерські травми м’яких пологових тканин у жінок із захворюваннями серця // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2006. – С. 134-137 (Виконала самостійно).
4. Гейнц Н.Є., Місуна Г.Д. Нейро-гормональні предиктори акушерських ускладнень і кореляти емоційно-особистісного профілю вагітних із вадами серця // ПАГ. – 2007. – №3. – С. 70-73 (Клінічні спостереження, аналіз отриманих результатів).
5. Гейнц Н.Є., Місуна Г.Д., Корнієнко С.М. Профіль особистості та перебіг пологів у вагітних із серцево-судинними захворюваннями // Укр. мед. альманах. – 2007. – № 5. – С. 44-46 (Клінічні спостереження, аналіз отриманих даних).
6. Чайка В.К., Гейнц Н.Є. Психологічні детермінанти благополуччя пологів у вагітних із вадами серця // Вест. неотлож. и восстановит. медицины. – 2007. – № 1. – С. 93-97 (Клінічні спостереження, узагальнення).
7. Чайка В.К., Гейнц Н.Є. Динаміка психологічних станів вагітних із серцево-судинною патологією та психокорекція цих станів // Мед.-соц. пробл. сім’ї. – 2007. – Т. 12, № 1-2. – С. 24-30 (Клінічні спостереження, узагальнення).
8. Чайка В.К., Гейнц Н.Є., Місуна Г.Д. Сімейні пологи у вагітних із серцево-судинними захворюваннями // Мед.-соц. пробл. сім’ї. – 2007. – Т. 12, № 3-4. – С. 25-29 (Проведення методики, аналіз отриманих даних).
9. Латишева І.В., Гейнц Н.Є. Ускладнення вагітності та пологів у жінок із серцево-судинною патологією // Вісн. Харк. нац. ун-ту ім. В.Н. Каразіна. – 2006. – № 720. – С. 89-93 (Клінічні спостереження, аналіз отриманих даних).
10. Вишневецкий И.И., Гнилицкая В.Б., Галаева Я.Ю., Иванова О.Г., Гейнц Н.Е. Прогнозирование и стратификация риска возникновения суправентрикулярных тахикардий при беременности // Мат. XV з'їзду терапевтів України, 21-23 квітня 2004 р. – К., 2004. – С. 32-33 (Клінічні спостереження, узагальнення).
11. Чайка В.К., Бабич Т.Ю., Гейнц Н.Е. Семейные роды – путь снижения и профилактики родового травматизма новорожденных // Мат. ІІ Конгресу неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених”. – Харків, 2002. – С. 37-39 (Клінічні спостереження, узагальнення).
АНОТАЦІЯ
Гейнц Н.Є. Профілактика акушерських ускладнень у жінок, які страждають на захворювання серцево-судинної системи, за допомогою програми “Сімейні пологи”.
– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.
У дисертації досліджено проблему акушерських ускладнень у вагітних з патологією серцево-судинної системи. На підставі комплексного вивчення емоційно-особистісних характеристик, особливостей нейрогормональних процесів під час вагітності та пологів доведено, що головними психологічними предикторами акушерських ускладнень у цих жінок є особистісна тривожність, низька маскулінізація психотипу, інтроверсія і емоційна лабільність. Зроблений висновок щодо актуальності психологічної підтримки у вагітних з серцево-судинними захворюваннями. Згідно розробленій схемі патогенезу, обґрунтована доцільність психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар і проведення сімейних пологів для вагітних жінок з серцево-судинною патологією. Проведено упровадження даного комплексу заходів в межах програми “Сімейні пологи”, що привело до зниження частоти аномалій скоротливої діяльності, епізіотомій та ревізій порожнини матки.
Ключові слова:
серцево-судинні захворювання, акушерські ускладнення, сімейні пологи.
АННОТАЦИЯ
Гейнц Н. Е. Профилактика акушерских осложнений у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при помощи программы “Семейные роды”.
– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.
Исследована проблема акушерских осложнений у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Изучена специфика нейрогормональных нарушений и психологических состояний у беременных и рожениц с патологией сердечно-сосудистой системы. Согласно разработанной схеме патогенеза акушерских осложнений при ССЗ, обоснована целесообразность психопрофилактической дородовой подготовки семейных пар и проведения семейных родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией. Проведено внедрение и оценка эффективности данного комплекса мероприятий в рамках программы “Семейные роды”, что привело к снижению акушерских осложнений у женщин с CCЗ.
На основании ретроспективного анализа 1813 историй родов установлено, что частота выявления ССЗ у беременных составляет 14,8 %. На фоне ССЗ роды вдвое чаще осложняют аномалии сократительной деятельности матки, в полтора раза чаще выполняется абдоминальное родоразрешение, в 1,6 раза – эпизиотомия.
Проспективно обследовано 140 беременных с сердечно-сосудистой патологией и 30 соматически здоровых женщин с физиологичным течением родов (контрольная группа). Беременные с ССЗ были разделены на основную группу (60 женщин, включенных в программу “Семейные роды”) группу сравнения (80 беременных, прошедших стандартную дородовую подготовку).
Путем сопоставления нейрогормональных данных 34 женщин группы сравнения, у которых роды прошли без осложнений, и 46 беременных этой группы с патологией родовой деятельности, выявлено, что у последних достоверно чаще во время беременности и в родах наблюдались гипокортизолемия и гиперадреналинурия на фоне достоверно сниженного соотношения норадреналин/адреналин. В результате корреляционного анализа доказано, что дефицит кортизола на фоне ССЗ инициирует дисбаланс катехоламинового обмена в виде абсолютного и относительного повышения уровня адреналина.
Психологический скриниг показал, что для беременных с ССЗ свойственны низкие оценки качества своей жизни и повышенные уровни личностной и реактивной тревожности. Их личностный профиль отличают невротичность, раздражительность, депрессивность, стыдливость, эмоциональная лабильность, низкая маскулинизация психотипа и интроверсия, свидетельствующие о выраженной астенической симптоматике, недостаточности саморегуляциии; трудностях в социальных контактах, склонности к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации по пассивно-оборонительному типу. Определено, что выраженная личностная тревожность, низкая маскулинизация психотипа, интроверсия и эмоциональная лабильность являются главными психологическими предикторами акушерских осложнений на фоне ССЗ, а гипокортизолемия та и гиперадреналинурия ассоциируется именно с этими личностными свойствами беременных с ССЗ. Сделан вывод о несостоятельности механизмов интрапсихической защиты и актуальности психологической поддержки у беременных с таким эмоционально-личностным профилем.
Выявлено наличие взаимосвязи личностных особенностей и элементов “медицинской агрессии” при ведении родов: у интровертов достоверно чаще применяли окситоцин, у женщин с низкой степенью маскулинизации – эпизиотомию.
Доказано, что в основной группе позитивной коррекции поддавалась депрессивность, раздражительность, застенчивость, удовлетворенность браком, редуцировалась тревожность, повышалась маскулинизация психотипа, что способствовало достоверному улучшению нейрогормонального фона.
Разработанный комплекс дородовой подготовки семейных пар и проведение семейных родов у женщин с ССЗ способствовали достоверному повышению частоты физиологических родов и снижению частоты аномалий сократительной деятельности, эпизиотомии и ревизий полости матки.
Ключевые слова:
сердечно-сосудистые заболевания, акушерские осложнения, семейные роды.
SUMMARY
Geynts N.E. Prophylaxis of obstetric complications at women, which suffer by the disease of the cardiovascular system, by means program “Domestic births”.
– Manuscript.
Dissertation for scientific level getting on candidate of medical science in speciality 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. – Scientific-research institute of Family Problems of Donetsk National Medical University named after M. Gorky of Health Ministry of Ukraine, Donetsk, 2008.
In dissertation a problem is explored of obstetric complications at pregnant with pathology of the cardiovascularsystem. On the basis of complex study of emotional-personality descriptions, features of neurohormonal processes during pregnancy and births it is led to, that main psychological predictor obstetric complications there is a personality anxiety at these women, low of masculinities psychotype, introversion and emotional lability. Done conclusion in relation to actuality of psychological support at pregnant with the cardiovasculardiseases. According to the developed chart of pathogenes, is grounded expedience of psychoprophylactic preparation of family before labor and conducting of family delivery and labor for the pregnant women with cardiovascular pathology. The implementation of the proposed complex of measures within the limits of the program “Domestic births” resulted in the decline of frequency of uterus of retractive activity anomalities, epiziotomiya and of uterus cavity revisions.
Key words:
cardiovasculardiseases, obstetric complications, domestic births.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
А — адреналін
ВСД — вегето-судинна дистонія
К — кортизол
МК — мітральний клапан
НА — норадреналін
ОТ — особистісна тривожність
ОЯЖ — оцінка якості життя
РТ — реактивна тривожність
ССЗ — серцево-судинні захворювання
ТМТПШ — травми м’яких тканин пологових шляхів