Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий кафедрой:
Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: доцент
Зиновьева Л.И.
История болезни
Ребенок: ххххххххххххххххххххххххх.
Возраст: хххххххххххххххххххххххххх.
Клинический диагноз:
Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение
Срок курации: 14.05.08-16.05.08.
Куратор: Ширижик Е.Н.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
1. Ф.И.О: ххххххххххххх
2. Возраст: ххххххххххххх
3. Домашний адрес: ххххххххххххххххх
4. Детский сад хххххххххххххххххххххх
5. Дата заболевания: хххххххххххххххх
6. Дата поступления в стационар: хххххххххххх
7. Дата начала курации: ххххххххххххххххххх.
Жалобы на день курации:
Сыпь на коже, повышение температуры тела до 390
С, подкашливание, насморк, боли в животе, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания:
Заболел остро в ночь с 8 на 9 мая, рвота до 10 раз, боли в животе, температура тела 38,70
С. Давали парацетамол. 9 мая обратились к детскому врачу. Диагноз: гастроэнтероколит. Вызвали скорую помощь. Диагноз: Аппендицит. Доставили в ДХО 7 детской больницы. Температура тела 390
С, рвоты не было, боли в животе. С 9 на 10 мая находился в ДХО 7 детской больницы. 10 мая появилась сыпь. Диагноз: Аппендицит снят. Переведены в инфекционное отделение с диагнозом: псевдотуберкулез.
Анамнез жизни:
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в срок, самостоятельные. Родился с массой 4600 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 4400 г. Вскармливание естественное до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травмы, операции нет.
Эпидемиологический анамнез:
Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Семья из 4 человек ( двое детей ). Ребенок посещает детский сад №136, группа младший. Сестра Аня 12 лет учится в школе №98, класс 5 – здорова. Папа работает директором ЧП «Ермолов» - продукты питания – здоров. Мама – продавец магазина продуктов – здорова.
Вода не кипяченная, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. За пределы города не выезжали.
Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели: 8.05.2008 г. Был в контакте с девочкой соседкой, больная ветряной оспой.
С 9-10 мая находился в ДХО, 2 палата в 7 детской больнице.
Объективный статус:
Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.
Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные ( верхние, средние и нижние ) и сухожильные ( ахиллов, коленный, лучезапястный ) сохранены.
Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.
Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Местный дермографизм – белый появляется через 5 секунд, а красный через 1,5 мин. Держится 1,55 мин.
Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.
При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Речь на отдельные и близлежащие события сохранена. Речь осознанная, членораздельна. Эмоциональный фон без изменений.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная. Температура тела 37,40
С.
Эндотелиальные пробы: симптомы жгута и щипка отрицательные. На коже мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. Чувствительность ( болевая, температурная, мышечно-суставная ) сохранены. Дермографизм белый, появляющая через 5 секунд и исчезает через 1,5 мин. Трофических изменений ногтей и волосяного покрова нет. Видимые слизистые полости рта, глаз розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктивы глаз гиперемированы. На углах рта заеды.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.
Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.
Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.
Органы дыхания:
Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки ярко гиперемированы. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Носовое дыхание затруднено, выделение из носа слизистые. Частота дыхания 22 в мин., правильного ритма. Характер кашля сухой.
Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: нижние границы легких.
| Линия | Справа | Слева |
| Средняя ключичная | VI ребро | - |
| Средняя подмышечная | VII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Срдечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпация: при пальпации верхушечный толчок умеренной силы, локализованный в V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, положительный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 118 уд.в мин, ритмичный, правильный, твердый, полный, высокий, равномерный, синхронный на обеих руках.
Границы сердечной тупости:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Правая |
Немного кнутри от правой парастернальной линии. | Левый край грудины. |
Верхняя |
II межреберье. | III межреберье. |
Левая |
1 см кнаружи от левой сосковой линии. | Ближе к парастернальной линии. |
Поперечник области притупления- 8см.
Ширина сосудистого пучка- 4 см.
Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.
Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения:
Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета,
При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:
| Линии измерения | Размеры |
| Правая среднеключичная | 6,5 |
| Срединная | 5,5 |
| Левая косая | 4,5 |
Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.
При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.
При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.
При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное 7-8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.
Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 390
С, слабость, недомогание, снижение аппетита, рвота. А также жалобы на боли в животе, и при пальпации выявлен болезненность по ходу кишечника. Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболеванием ел термически не обработанные продукты: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. Воду и молоко не кипятят. Имеются катаральные явления: насморк, подкашливание, яркая гиперемия слизистых миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, конъюнктивит, склерит.
При объективном исследовании: заеды на углах рта, на кожных покровах имеются мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах- симптомы «капюшона», «очков», «перчаток» и «носков». При пальпации и при перкуссии печени: увеличение размеров печени на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.
Предварительный диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Копрограмма.
4. Бак. посев ( кала, мочи, крови, мокроты ).
5. Биохимический анализ крови.
6. Мазок с миндалин.
7. Мазок BL
8. Серологическая диагностика ( реакция агглютинации и непрямой агглютинации, иммуноферментный анализ, в качестве экспресс-диагностики метод иммунофлюоресценции ).
План лечения:
1. Диета стол №5.
2. Этиотропное лечение:
- левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.
3. Дезинтоксикационная терапия:
- глюкоза 10%-320,0
- MgSO4
25%-3,6 мл
- лазикс 2%-0,5 мл
4. Десенсибилизирующие средства:
-супрастин 1/2 таблетки 3 р в день.
5. Иммуностимуляторы:
- нуклеинат натрия
- аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.
Результаты лабораторного обследования:
1. Общий анализ крови 12.05.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Лейкоциты- 15,0
Палочкоядерные- 6
Сегментоядерные- 61
Лимфоциты- 17
Моноциты- 8
СОЭ- 35 мм/ч.
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи 12.05.08г:
Цвет- с/ж
Прозрачная
Уд. вес- 1016
Белок- отр
Сахар- отр
Лейкоциты- 3 ед
Эпит. кл- ед.
Заключение: без изменений.
3. Анализ мочи по Нечипоренко 14.05.08г:
Лейкоциты в 1 мл 3000
Эритроциты- 250
Заключение: без изменений.
4. Биохимический анализ крови 12.05.08г:
Глюкоза крови 3,8
АЛТ- 22 у/л
АСТ- 31 у/л
Амилаза крови- 8,8 мг
Заключение: без изменений.
5. 11.05.08г мазок с миндалин, цель исследования: псевдотуберкулез.
Результат: «+»
6. 11.05.08г мазок BL
Результат: Коринебактерии дифтерии не выделены.
Клинический диагноз:
На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме. Мазок на псевдотуберкулез «+».
Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение.
Дневник:
14.05.08г:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, имеются мелкопапулезные высыпания со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. При осмотре ротовой полости: яркая гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный, сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 в мин.Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.
15.05.08г:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, сыпь сохраняется. При осмотре ротовой полости: гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены I степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 103 в мин. Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.
16.05.08г:
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпания менее выражены, отмечается шелушение кожных покровов. При осмотре полости рта: слизистая зева розового цвета. Язык влажный, сосочковый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Мочеиспускание регулярное, в норме. Стул в норме.
Дифференциальный диагноз:
| Нозология | Общие симптомы с клиникой данного больного. | Различающиеся симптомы. |
| Скарлатина | Общетоксический синдром, ангина, склерит, конъюнктивит,насморк, кашель, мелкопапулезная сыпь, малиновый сосочковый язык. | Пылающий зев, внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечнее, щеки пылающие, бледный носогубный треугольник, |
| Корь | Общетоксический синдом, сыпь, насморк, кашель. | Выраженные катаральные явления, наличие блефароспазма. Положительный симптом Филатова-Коплика, этапность высыпаний, пятнисто-папулезный характер высыпаний. |
| Острый аппендицит | Общетоксический синдром, боли в животе. | Симптом Щеткина-Блюмберга. |
Выписной эпикриз:
Ребенок хххххххххххххххххх, пребывал в стационаре с 10.05.08 – 18.05.08г с диагнозом: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение. За время пребывания в стационаре: температура нормализовалась на третий день, боли в животе на второй день, высыпания уменьшились при выписке. Проведено лечение:
1. Этиотропное лечение:
- левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.
2. Дезинтоксикационная терапия:
- глюкоза 10%-320,0
- MgSO4
25%- 3,6 мл
- лазикс 2%-0,5 мл
3. Десенсибилизирующие средства:
-супрастин 1/2 табл 3 р в день.
4. Иммуностимуляторы:
- нуклеинат натрия
- аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.
Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным и с клиническим выздоровлением.