Психічні розлади при ішемічній хворобі серця (ІХС) і інфаркті міокарда
Психічні розлади - одне із частих ускладнень ІХС й інфаркту міокарда. При останньому вони зустрічаються більш ніж у половині випадків, іноді виступаючи на перший план у його клінічній картині поряд з основними симптомами серцево-судинного захворювання. Болючий синдром спостерігається не тільки при ІХС, але й при прикордонній нервово-психічній патології. На думку Ю.М. Губачєва, лише в половини всіх хворих, що направляють у терапевтичне відділення із приводу ІХС, цей діагноз підтверджується; в інших випадках мова йде про неврози й депресії. Диференціальний діагноз й, отже, вибір терапії буває складний.
Патогенез психічних розладів при ІХС й інфаркті міокарда має три основних компоненти: соматичний, загальне-мозковий і психологічний. Соматичний компонент містить у собі патологію внутрішніх органів, зв'язану насамперед з явищами загального атеросклерозу судин і провідну до порушення обмінних процесів в організмі, включаючи центральну нервову систему. Загальне-мозковий компонент містить у собі порушення мозкового кровообігу, що виникають у зв'язку з патологією серцевої діяльності й рефлекторною зміною тонусу судин головного мозку. Тривалі й інтенсивні ангіоспазми часто закінчуються органічними змінами стінок артерій у вигляді некробіозу гладкої мускулатури, надривів інтими, еластичних мембран із крововиливами. При атеросклерозі спазм супроводжується видавлюванням зі стінки судин холестеринестерів у їхній просвіт, що сприяє розвитку тромбозу судин. У всіх хворих, що вмерли від інфаркту міокарда, виявляються органічні зміни в судинах й у паренхімі головного мозку, що складаються в картину гипоксичної енцефалопатії. Стійкі зміни в пірамідній й екстрапірамідної системах виявляються також при часто виникаючих і важких асистоліях (синдром Адамса-Стокса-Морганьі); причиною їх служить гіпоксія мозку.
Психологічний фактор має на увазі реакцію особистості хворого на страждання, на серцевий болючий синдром із тривожним очікуванням несприятливого кінця хвороби. Він залежить від особливостей особистості, від знань хворого про свою хворобу й можливі її наслідки, що утворить разом із симптомами органічних поразок «внутрішню картину хвороби».
Більшу роль у походженні психічних розладів грають додаткові фактори, зокрема вік. В осіб старше 60 років психічні розлади зустрічаються майже у два рази частіше, ніж у більше молодому віці. При повторних інфарктах міокарда вони спостерігаються в 2,5 рази частіше, ніж при першому інфаркті. З великою частотою психічні порушення виникають у хворих, що страждають одночасно гіпертонічною хворобою, церебральним атеросклерозом.
Психічні розлади при ІХС й інфаркті міокарда по різному проявляються на різних етапах захворювання. У хворих ІХС із нападами стенокардії спостерігається астенія з підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, коливаннями настрою. На цьому тлі нерідко виникають нав'язливі думки про хвороби й тривожні побоювання, пов'язані з очікуванням чергового стенокардичного нападу. Спроби хворих відволіктися від нав'язливих думок відігнати їх мають лише тимчасовий успіх, можливі також іпохондричні ідеї надцінного характеру, при яких хворі перебільшують вагу наявного захворювання, упевнені самі й намагаються переконати навколишніх у його невиліковності, з недовірою ставляться до зусиль лікаря створити в них оптимістичне відношення до хвороби. Вони цілком підкоряють свій спосіб життя твердому режиму уникають будь-яких фізичних навантажень, без достатніх підстав різко обмежують свою трудову активність, домагаються консультацій всі нових фахівців, звертаються до знахарів, «екстрасенсам», наполягають на проведенні додаткових досліджень, результати яких незмінно розглядають як свідчення наростаючої ваги хвороби. Іпохондричні явища бувають особливо вираженими й стійкими при наявності церебрального атеросклерозу з характерним для нього органічним зниженням особистості.
У продромальному періоді інфаркту міокарда виникають психічні розлади, що свідчать про наростання ішемії головного мозку. Протягом декількох днів хворі випробовують відчуття неясної, «затуманеної» голови, все навколишнє сприймається нечітко, розуміється із працею, неможливо зосередитися на розумовій діяльності. Одночасно наростає тривожне передчуття наростаючої небезпеки, туга, а в окремих випадках необґрунтоване підвищення настрою (ейфорія) з руховим занепокоєнням і метушливістю. Ці симптоми, поряд із соматичними ознаками інфаркту, що насувається, міокарда потрібно враховувати з метою своєчасного вживання профілактичних заходів.
У гострому періоді інфаркту міокарда характерне виникнення болісного страху смерті. Його не можна розглядати як природну реакцію на біль і загрозливий життю важкий соматичний стан. Страх рівною мірою виникає в людей запекло сміливих і боязких, при важкому болючому синдромі й при відсутності симптомів важкого фізичного стану. Нарешті, чим важче поразка м'яза серця, тим більше ймовірність виникнення замість страху й туги протилежного за знаком емоційного стану - ейфорії. При останньої хворі не можуть осмислити вага свого стану, ігнорують вказівки лікаря, намагаються встати про постелі, багато говорять, відмовляються від прийому медикаментів, заявляючи, що вони здорові.
Загальним для всіх станів у гострій стадії важкого інфаркту міокарда з вираженими порушеннями кровообігу є оглушення свідомості. Воно проявляється у вигляді труднощів розуміння змісту подій, що відбуваються, зниження розумової активності, відчуженості від навколишні. Все це дозволяє вважати, що психічні зміни в гострій стадії інфаркту міокарда являють собою не стільки природну реакцію на важкий соматичний стан, скільки результат грубого порушення мозкової діяльності внаслідок розладів й ішемії головного мозку. Підтвердженням факту зміни свідомості є часткова амнезія пережитого, що виявляється у хворих після виходу з важкого стану. У цьому періоді на перший план звичайно виступає астенія із тривогою, зниженням настрою й безсонням. Можуть також наступати гострі психози з порушенням свідомості по типу делірії. Часто вони спостерігаються в осіб, у яких раніше була черепно-мозкову травму, інші органічні захворювання головного мозку й які вживають алкоголь. У нічний час у них підсилюється тривога, з'являються страх, що лякають зорові галюцинації.
Психомоторне порушення звичайно невелике й обмежується занепокоєнням у межах постелі.
У підострому періоді інфаркту міокарда, що триває 1-1,5 мес., переважає астенія з великою стомлюваністю й коливаннями настрою. Хворі стають дратівливими, примхливими, слізливими, їх турбують розмови навколишніх, шум транспорту, яскраве світло. На відміну від гострого періоду хвороби, при якому психічні порушення визначалися в основному патологією мозкового кровообігу, у періоді реконвалесценції особливого значення набувають особистісні переживання, що відбивають особливості характеру хворих.
У людей цілеспрямованих, із широким колом соціальних інтересів швидкими темпами йде відновлення психічного здоров'я. Навпроти, у людей із тривожно-недовірливими рисами характеру, з обмеженим колом інтересів, егоїстичних, з установками на одержання інвалідності є підвищена схильність до іпохондричного розвитку особистості.
Всі їхні інтереси зосереджують на хворобі, навіть незначні неприємні відчуття в області серця супроводжуються страхом, хворі пред'являють безліч різноманітних скарг на поганий соматичний стан, намагаються підкреслити вагу своєї хвороби й неохоче помічають у себе ознаки поступового поліпшення свого фізичного статусу.
В осіб з художніми властивостями характеру легко виникають істеричні симптоми.
Лікування психічних порушень при ІХС практично не відрізняється від лікування багатьох інших соматогенно обумовлених психічних захворювань. При руховому занепокоєнні, вираженій тривозі й при психомоторному порушенні в гострій стадії інфаркту міокарда призначаються седативні засоби, серед яких найбільш безпечний й ефективним є седуксен (реланиум); він уводиться у вигляді розчину в сполученні з іншими необхідними лікарськими препаратами в дозі 20-40 мг. Призначення нейролептиків при порушенні хворих небажано, оскільки препарати цієї групи можуть викликати зниження артеріального тиску, а також сприяють розвитку набряку головного мозку (виключення становить галоперидол, помірні дози якого викликають седативний ефект, але не приводять до значних гемодинамічних порушенням). При безсонні призначають на ніч ін'єкцію 1-2 мол розчину седуксена або усередину радедорм (нитразепам), димедрол, корвалол. При завзятому безсонні припустиме також призначення снотворних барбітурового ряду (барбаміл, етаминал-натрій).
Надалі в міру поліпшення стану, але при астенічних симптомах, що зберігаються в картині захворювання, нав'язливих страхах, іпохондрії застосовують транквілізатори, серед яких мають переваги препарати, що не викликають значних побічних ефектів, такі як мебикар, мепробамат, рудотель. У випадку виникнення депресивних зрушень настрою призначається еглонил, що володіє поряд із седативним також й антидепресивним ефектом, а також цефедрин, лудиомил й інші легені антидепресивні засоби. При стійких і виражених астенічних явищах позитивний ефект дає застосування ноотропних препаратів (пирацетам, пантогам, аминалон).
У відбудовному періоді потрібно уникати постійного й тривалого призначення психотропних препаратів, тому що хворі легко звикають до них і не можуть без них обходитися, випробовують тривогу й непевність, якщо в кишені в них не лежать таблетки. Рекомендується як можна раніше переходити від курсового лікування психотропними засобами до їхнього нерегулярного застосування в міру потреби, коли сам хворий відчуває посилення тривоги або заздалегідь почуває, що не зможе заснути без допомоги снотворних засобів. Більшість хворих охоче приймають висловлену лікарем думка про те, що постійне й тривале вживання активних лікарських препаратів не принесе їм користь, і легко засвоюють методику застосування седативних лікарських засобів по «потребі». Бажано також заохотити й підтримати застосування хворими седативних препаратів рослинного походження, таких як настій пустинника, валеріани, півонії й ін., а також усіляких «домашніх» засобів типу гарячого молока з медом, настою листів м'яти, смородини й ін., які тим більше допомагають, чим більше хворі схильні вірити в їхній цілющий ефект.
У відбудовному періоді велике значення має правильно побудована психотерапія, проведена індивідуально або в групі в комплексі з іншими реабілітаційними заходами.
Психічні розлади при дисциркуляторної енцефалопатії
У цю групу входять психічні розлади органічного типу, що виникають у зв'язку з гіпертонічною хворобою, атеросклерозом судин й інших судинних захворювань. Характерними для них є повільно прогресуючі зміни в головному мозку, які утворять картину дисциркуляторної енцефалопатії.
Судинні захворювання ставляться до числа найпоширеніших хвороб людини. Залежно від етіології розрізняють гіпертонічну, атеросклеротичну, ревматичну, сифілітичну й іншу форми дисциркуляторної енцефалопатії, причому перші дві по своїй поширеності значно переважають. Але виражені психічні порушення, що вимагають участі в обстеженні й лікуванні хворих лікаря-психіатра, при них виникають не завжди. Установлено, що 80-90 % з них ставляться до числа прикордонних. Велике клінічне значення має той факт, що на відміну від неврозів й інших прикордонних захворювань психічні порушення при судинних захворюваннях, як правило, супроводжуються органічним зниженням особистості, обмеженням індивідуальних творчих здатностей і працездатності хворих. Виражене слабоумство розвивається лише в 3-16 % випадків, причому в чоловіків в 2-3 рази частіше, ніж у жінок. Лише в рідких випадках виникають судинні психози.
Психічні порушення при судинних захворюваннях безпосередньо пов'язані з патологією мозкового кровообігу. У початкових стадіях захворювання, особливо при гіпертонічній хворобі, має місце підвищення тонусу мозкових судин. Поступово в стінках судин розвиваються структурні зміни: плазматичне просочування, гиалиноз, атеросклероз. При розвитку останнього в нервових клітках головного мозку спостерігається набрякання. Хроматоліз субстанції Ниссля, навколо уражених ділянок відбувається гіпертрофія, спостерігаються крововиливи. Зміни суди
За допомогою енцефалографії при судинних захворюваннях виявляється підвищення тонусу мозкових судин, утруднення венозного відтоку, зниження кровонаповнення головного мозку і його міжпівкульна асиметрія. Зміна функціонального стану мозку проявляється порушенням його біоелектричної активності, появою на ЕЕГ частих коливань, гострих і повільних хвиль. Наслідком порушення кровообігу головного мозку є його гіпоксія.
Необхідно відзначити, що біохімічні зміни в головному мозку при судинних захворюваннях, що протікають із психічними розладами й без них, помітно не розрізняються. Немає також прямого паралелізму у виразності неврологічних і психопатологічних симптомів. Це змушує припускати, що в механізмах розвитку психічних порушень крім патології мозкового кровообігу відіграють роль додаткові фактори, у тому числі спадкоємна схильність, травми, алкоголізм і психогенії.
У переважній більшості випадків психічні порушення, як було відзначено вище, проявляються непсихотичними формами, що нагадують картину неврозів. Хворі скаржаться на головні болі, що локалізуються переважно в області потилиці, очних яблук або в лобово-скроневій області, шум у вухах, запаморочення, оніміння кистей рук, кінчика мови, відчуття повзання мурашок (парестезії). Характерне порушення нічного сну й пильнування, що проявляється сонливістю в денний час і безсонням уночі. Відзначаються тривога й дратівливість із підвищеною уразливістю й слізливістю. Настрій нестійке з перевагою депресивних реакцій. З астенією буває зв'язане зниження розумової й фізичної працездатності, що проявляється підвищеною стомлюваністю, неуважністю уваги, відчуттям «затуманеної голови», загальної утоми й розбитості. Знижується пам'ять, хворі зазнають труднощів при запам'ятовуванні імен, сюжету прочитаної книги, номерів телефонів, хоча невелика підказка відразу допомагає їм відтворити необхідну інформацію, або забуте через деякий час саме спливає в пам'яті. Подібне порушення пам'яті свідчить про ослаблення вольових процесів, що лежать в основі активного пошуку інформації й довільного згадування. У ранніх стадіях гіпертонічної хвороби всі ці явища нестабільні, підсилюються при підвищенні або різкому зниженні раніше високого кров'яного тиску й послабляються при його стабілізації на помірковано підвищеному рівні. При виражених склеротичних явищах вони стають більше стійкими й необоротними.
Психічні розлади
Інша група симптомів являє собою реакцію особистості хворих на зміни, що сталися у зв'язку із хворобою, в організмі і являють собою її внутрішню картину. До них ставляться іпохондричні розлади. Хворі не можуть відв'язатися від тривожних побоювань відносно свого здоров'я, у їхній уяві мимоволі виникають подання про «спазм судин» і його наслідках, про які вони знають зі слів медичних працівників, інших хворих або із прочитаної популярної літератури. Кожне неприємне відчуття в голові вони схильні зв'язувати з «спазмом» і сприймають його як сигнал небезпеки. Випливаючи своєму здоровому міркуванню, радам лікаря й родичів, хворі намагаються позбутися від нав'язливих думок, відволіктися від них, але цього вдається домогтися лише на якийсь час, після чого думка про небезпеку, що грозить, виникає знову.
Як би не намагалися хворі відскіпатися від тривожних думок і подань про хворобі, повною мірою критичного відношення до своїх іпохондричних переживань у них не буває, а іноді воно досконало відсутній. У цьому випадку думки про важкий перебіг хвороби, несприятливому її результаті заволодівають хворими, стають надцінними. Зустрічаються також істеричні симптоми у вигляді надмірно емоційного реагування на хворобу, підвищеної сугестивності, уразливості, примхливості, прагнення залучати до себе увага навколишньою демонстрацією «ваги» свого стану.
Невротичні симптоми тісно переплітаються із симптомами більш-менш вираженого органічного зниження особистості, що й служить найбільш вагомою диференційно-діагностичною ознакою, що відрізняє їх від неврозів. Спостерігається погіршення всіх психічних функцій, здебільшого помірковано виражене. Поряд з ослабленням пам'яті з'являються труднощі перемикання уваги з одного предмета на іншій, одночасного здійснення декількох розумових операцій або дій. Сповільнюється процес мислення, мова стає більше докладної, у ній часто повторюються без нестатку ті самі обороти. Міміка стає більше одноманітної, рухи й хода втрачають колишню жвавість й енергію. Самі хворі відчувають зниження своїх інтелектуальних можливостей й «перестраховуються»: по кільки раз перевіряють, чи виконані всі намічені справи, ретельно записують, що їм потрібно зробити в найближчі дні, що купити в магазині. Цей симптом одержав у психіатрії образна назва «симптому записної книжки».
Відзначається шаржування властивим хворим рис характеру. Підсилюються риси тривожності, непевності в собі, хворі надмірно побоюються, чи не трапилося якесь нещастя із близькими, як би не ограбували квартиру, не «обмовили» співробітники на роботі. Раніше наполегливі й енергійні стають упертими, метушливими, настирливими, а розважливі й акуратні - скупими. У людей з художніми рисами характеру загострюються риси істеричного поводження.
Судинні психози
Психози при судинних захворюваннях бувають гострими й із затяжним, хронічним плином. Гострі психози частіше спостерігаються при гіпертонічній хворобі й збігаються за часом з різким підвищенням артеріального тиску (гіпертонічним кризом). Вони звичайно виникають у нічний час, тривалість їх не перевищує декількох годин або днів. Клінічна їхня картина характеризується порушенням свідомості у формі делириозного або онейроїдного синдрому. Раптово з'являються безсоння, тривога, непереборний страх, слідом за якими виникають страхаючі галюцинації - прості або у вигляді фантастичних сцен, несистематизовані маячні ідеї переслідування, психомоторне порушення. Хворі не орієнтуються в навколишнім оточенні й у часі, розгублені, настрій у них, як правило, знижено.
Рідше гострий гіпертонічний психоз затягується до декількох тижнів. У цих випадках порушення свідомості у хворих буває не таким вираженим, спостерігається лише в окремі періоди часу або навіть майже повністю відсутній. На перший план виступають тривога, страх, супроводжуваний різноманітними яскраво-почуттєвими галюциногенними переживаннями: хворі у відділенні лікарні - це переслідувачі, у вираженні їхніх облич бачиться схована погроза, за вікном чуються лементи катованих дітей. Перебіг хвороби в цих випадках буває хвилеподібним, з періодичним ослабленням і загостренням психопатологічних симптомів. По завершенні нападу захворювання хворі амнезирують окремі епізоди, що підтверджує факт епізодичного порушення свідомості. Важливою диференційно-діагностичною ознакою гіпертонічного психозу є збіг у часі його загострень із підвищенням артеріального тиску. Лікування хворих аминазином, що роблять седативні дії, у сполученні з гіпотензивним ефектом дозволяє купірувати психоз, що служить одночасно й додатковою диференційно-діагностичною ознакою.
У деяких випадках у хворих гіпертонічною хворобою й церебральним атеросклерозом можуть спостерігатися короткочасні сутінкові стани свідомості, що відбивають факт гіпоксії головного мозку при спазмі мозкових судин. Поводження хворих раптово стає безглуздим і свідчить про зміну сприйняття ними навколишнього оточення. Реальні події або не досягають свідомості хворого, або усвідомлюються ними лише частково, фрагментарно. Так, перебуваючи в терапевтичному відділенні лікарні, хворий раптом стає розгубленим, метушливим, не довідається лікаря й не реагує на його присутність, підходить до іншим хворим у палаті, при спробі укласти його в постіль чинить опір. Все це він проробляє мовчачи, не реагуючи на звертання до нього навколишніх. Такий стан триває від декількох хвилин до декількох годин, і після його завершення хворий нічого не пам'ятає про свої переживання й поводження в період порушеної свідомості. Подібні стани можуть виникати повторно.
Із числа затяжних психозів найчастіше зустрічається судинна депресія. Зниження настрою й рухової активності при ній сполучається з похмурою дратівливістю, буркотливістю. Домінують думки про власну непотрібність, про безцільність існування, спрямовані на своїх близьких і дорослих дітей: «Нікому я не потрібна... Всю родину замучила...». Захворювання протікає протягом багатьох місяців і лише поступово, під впливом лікування, депресія послабляється, хворі стають активніше, удома беруть участь у побутових справах, спілкуються з родичами. Однак настрій у них залишається нестійким, під впливом дрібних, незначних неприємностей і конфліктів воно знову знижується, хворі стають тривожними, метушливими, слізливими. Серйозним ускладненням судинної депресії є самогубство. В окремих випадках на тлі депресії розвивається вербальний галлюциноз, хвороба в цих випадках приймає хронічний плин.
Найважчою хронічною формою судинних психозів є деменція. Перші ознаки слабоумства, що розвивається, звичайно з'являються після другого-третього гіпертонічного кризу (мікроінсульту), що супроводжується минущими неврологічними симптомами у вигляді порушення мови, нестійкого парезу кінцівок, порушення координації рухів й ін. Хворі стають легковажними, недооцінюють вагу свого захворювання й неврологічних симптомів, називаючи їх «нісенітницею». Майбутнє представляється їм у рожевому світлі, а всі труднощі, включаючи зниження розумової активності й працездатності, здаються легко переборними. Але головним проявом процесу, що починається служить грубе порушення здатності критично оцінювати своє поводження, будувати його відповідно до реальної ситуації. Так, раніше культурна й вихована людина стає неохайною, у відділенні лікарні не соромиться з'являтися в загальному коридорі в нижній білизні, залазить у чужі тумбочки, а у відповідь на зауваження сміється, грубо жартує. Він перестає дорожити добрими відносинами зі членами своєї родини, зі співробітниками, недбало ставиться до своїх обов'язків, приходить й іде з роботи в будь-який час, не бачачи в цьому нічого особливого. У навколишніх створюється враження, що перед ними зовсім не та людина, який вони знали раніше.
При важких і великих поразках головного мозку в результаті атеросклерозу судин або після перенесеного мозкового інсульту може наступити стан глибокої деменції. Мислення здобуває характер заучених «штампів», причому та сама фраза або те саме судження стереотипно повторюються хворими без усякого змісту. Ейфорія й благодушність легка переміняються реакціями гніву й подразнення. Розгальмовуються прості інстинктивні форми поводження, хворі стають ненажерливими, агресивними, вони не можуть себе обслуговувати, мають потребу в постійному нагляді. Всі ці важкі психічні зміни бувають необоротними.
При виражених невротичних порушеннях великого значення набуває терапія психотропними препаратами, особливо транквілізаторами. У цілому принципи його залишаються тими ж, що й при лікуванні неврозів. Але варто пам'ятати, що хворі судинними захворюваннями, особливо в літньому й старечому віці, гірше переносять психотропні препарати, і в них значно зростає частота побічних дій й ускладнень.
У легких випадках ефективні групова терапія й гіпнотерапія «у групі» із тривалими сеансами по типі «сон - відпочинок». Сеанси проводяться спочатку через 2 дні, а потім через 5-7-10 днів. Хворим молодого й середнього віку з розвиненим інтелектом і твердою спрямованістю на відновлення працездатності й психічного здоров'я рекомендується також аутогенне тренування. Після обов'язкових вправ з викликанням розслабленості, відчуття ваги й тепла в тілі дається формула самонавіяння: «Я зовсім спокійний. У будь-якій обстановці володію собою. Я холоднокровний, нічого не приймаю близько до серця. Моє серце б'ється могутньо, спокійно, ритмічно. Судини розширені, приємне тепло розливається по всьому тілу».
Література
1. Єникєєва Д.Д. Основи популярної психіатрії. - К., 1997.
2. Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е. Загальна психопатологія. - К., 2003.
3. Коркина М. В., Лакосина Н.Д., Личко О.Є. Психіатрія: Підручник. - К., 1995.
4. Руководство по психиатрии. //Под ред. Г.В.Морозова. В 2-х томах.- М., 1988.