Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Минздрава России
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Л.Н. Клименов
Преподаватель: доцент
Куратор студент Сиденко Н. Н.432 группы
Академическая история болезни
РЕБЕНОК:
ВОЗРАСТ: 2 года 6 месяцев Дата рождения: 5 января 2006 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое
течение, стаж 4 месяца.
Сопутствующие заболевания:
Срок курации: от 03.09. 2008г. до 11.09. 2008 г. ч. м год.
Куратор ст. Сиденко Наталья Николаевна,432 гр. (подпись)
Преподаватель (подпись) (оценка)
г. Барнаул 2008 год
Паспортная часть
Дата и время поступления: 28 августа 2008 г.705 - 715
Дата и время выписки: 12.09 2008 год.
Отделение терапевтическое Палата № 17
Проведено – дней: 9
Виды транспортировки в отделение: может идти
Группа крови IIРезус – принадлежность положительный
Побочное действие лекарств (непереносимость) название препарата, характер побочного действия нет
Фамилия, имя, отчество:
Пол:
Возраст:
Дата рождения:
Постоянное место жительства:
Адрес родственников и номер телефона:
| Родственник | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Место работы |
| Мать | Гуртяк Юлия Владимировна | 27 | Не работает |
| Отец | Гуртяк Александр Андреевич | 24 | ОАОРНД-машинист |
7. Название детского учреждения: не организован
8. Кем направлен больной (название лечебного учреждения)
Больница № 7
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет
10. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет
11. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стаж 4 месяца
12. Диагноз клинический: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стаж 4 месяца
13. Диагноз заключительный клинический: Сахарный диабет 1 типа,
тяжелое течение, стаж 4 месяца.
14. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания всего 1 раз.
15. Исход заболевания: выписана с улучшением.
16. Особые отметки: ребенок госпитализирован с мамой, на медицинское вмешательство согласны.
17. Дата курации 3 сентября 2008 год.
Куратор Преподаватель
Жалобы (interrogatio)
При поступлении:
Основные: на понижение аппетита, зуд кожи, похудание, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи.
Второстепенные: на чувство слабости, головную боль, тошноту, рвоту, боль в животе.
На день курации ребенок жалоб не предъявил.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesismorbi)
Со слов мамы, заболевание началось в апреле 2008 года, когда девочку стала беспокоить постоянная жажда. Мама заметила, что ребенок резко похудел за 2 недели на 3кг.20 апреля родители девочки обратились к участковому педиатру, были назначены анализы. В анализе мочи от 22.04.08: сахар 28 ммоль/л, ацетон 15,5 ммоль/л. 24 апреля 2008 года девочка была госпитализирована в Городскую детскую больницу № 1, где был впервые выставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение; впервые выставлен: Кетоацидоз II - III степени. Ежедневно проводились исследования гликемического профиля; исследования мочи на кетоновые тела, ацетон; общий анализ крови. чем лечили!!!!
В стационаре девочка получила лечение:
На фоне лечения состояние девочки улучшилось. В удовлетворительном состоянии девочка была выписана домой. Санаторно-курортное лечение не проводилось. Состояние ремиссии длилось 4 месяца. В течение этого времени девочка соблюдала диету.
С 28 августа возникла тошнота, боль в животе, режущего характера однократная рвота, частое мочеиспускание с частым недержанием мочи, головная боль, общую слабость, недомогание. Родители доставили девочку в Городскую детскую больницу № 1. Врачи провели исследования гликемического профиля:
28 августа 2008 год.
7.30 – 15,0 ммольл
10.30 – 19,7 ммольл
12.30 – 11,0 ммольл
15.30 - 11,5 ммольл
17.30 – 9,3 ммольл
20.30 – 16,6 ммольл
23.30 – 13,2 ммольл
2.30 – 12,8 ммольл
5.30 – 12,8 ммольл
Исследования мочи на ацетон: содержание ацетона 1,5 ммоль/л. Девочку с мамой отправили на стационарное лечение, где был выставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, сатж 4 месяца. В стационаре девочка получила медикаментозное лечение, была назначена адекватная инсулинотерапия (Актропид 40 МЕ, подкожно; Протафан 2 ед, подкожно) На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Жалобы на сниженный аппетит, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи, кожный зуд, общую слабость, недомогание, данные анамнеза заболевания позволяют предположить, что в патологический процесс вовлечены органы эндокринной системы.
Течение заболевания – хроническое. Характер процесса – наследственный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesisvitae).
Ребенок желанный, из полноценной семьи. Девочка от I беременности I родов. Беременность протекала с наличием токсикозов в первом триместре (тошнота, рвота). Дата родов 5 января 2006 года в 7.40ч. Беременность протекала на фоне фето – плацентарной недостаточности. Питание мамы во время беременности полноценное, разнообразное, эргокальциферол принимала с 30 недели беременности 10 дней по одной драже (500 МЕ) ежедневно. Роды срочные, I зрелым плодом.
I период родов 6 часов 10 минут;
II период родов 30 минут;
Безводный период – 4 часа 10 минут;
Околоплодные воды светлые
Оценка состояния ребенка по шкале Апгар – на первой минуте 7,5 баллов
- на пятой минуте 8 баллов
Состояние ребенка при рождении удовлетворительное, закричал сразу.
Масса при рождении – 3630 гр.;
Рост – 51 см.;
Окружность головы – 34 см.;
Окружность груди – 34 см.;
Максимальная физиологическая убыль массы составила 205 граммов(максимально допустимая потеря от первоначальной массы составляет 6 - 8%, в данном случае убыль в массе девочки составила 5,7%, что соответствует норме)
К груди приложена на 1 сутки, грудь взяла активно, сосала грудь активно.
Пуповинный остаток отпал на 3 день, пупочная ранка заживала быстро, без нагноений. Из роддома выписаны на 6 сутки. При выписке из роддома у девочки наблюдалась кефалогематома правой теменной области, физиологическая желтуха, поставлена группа риска II – IV. Масса при выписке составила 3425 гр. .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выявлены пренатальные факторы риска со стороны мамы наличие фето–плацентарной недостаточности. со стороны ребенка - кефалогематома правой теменной области, физиологическая желтуха, поставлена группа риска II – IV.
НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Физическое развитие ребенка на первом году жизни
Физическое развитие, помесячные прибавки
| Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Масса, гр. | 4550 (+675) |
5227 (+673) |
5990 (+765) |
6755 (+825) |
7580 (+420) |
8000 (+748) |
8748 (+352) |
9100 (+400) |
9500 (+100) |
9600 (+200) |
9800 (+260) |
10060 (+300) |
| Рост(длина в см) | 54 (+4) |
58 (+3) |
61 (+4) |
65 (+3) |
67 (+2) |
69 (+2) |
71 (+1) |
72 (+1) |
73 (+2) |
75 (+1) |
76 (+2) |
79 (+3) |
Окружность головы, см. |
34 (+3) |
37,7 | 41 | 45 | 46 | |||||||
Окружность груди, см. |
34 (+4) |
38,5 | 42 | 44 | 45,5 |
Нервно – психическое развитие ребенка на первом году жизни:
1 месяц: начинает держать головку;
1,5 месяца: активная, пытается удержать голову, фиксирует взгляд, первая улыбка;
2 месяца: активная, хорошо удерживает голову;
2,5 месяца: начинает гулить, следит за игрушкой;
3,5 месяца: гулит, переворачивается на бок, интерес к игрушкам – захватывает их;
4 месяца: активная, захватывает игрушки, хорошо играет с ними, опора на полную стопу;
5 месяцев: упруго стоит на ножках, громко смеется, подолгу гулит;
6 месяцев: переворачивается с живота на спину, начинает повторять отдельные слоги;
7 месяцев: хорошо сидит, встает на четвереньки, повторяет слоги;
8 месяцев: ползает, встает у опоры, повторяет слоги, играет игрушками;
9 месяцев: опора на полную стопу, ходит у опоры, ползает, передвигается с поддержкой;
10 месяцев: активно лепечет, повторяет слоги, ходит за ручку, ползает, встает у опоры, говорит 3 – 4 слова;
11 месяцев: самостоятельно ходит, играет игрушками;
12 месяцев: говорит отдельные слова, подолгу играет игрушками, самостоятельно ходит.
Девочка активная, общительная, любознательная.
Зубы:
- в 6 месяцев - (2 зуба – нижние резцы)
II
- в 1 год - IIII(7 зубов – 3 нижних резца,4 верхних резца)
III
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Физическое развитие девочки – общее увеличение в росте за год у девочки составило 25 см., что соответствует нормальным показателям физического развития детей 1-го года жизни (норма – 25 см. за 1 - ый год. Общая прибавка девочки в массе составила за год 5510 граммов (Iквартал – 2205 гр., II квартал – 1520 гр., III квартал - 560 гр), что на 1640 гр. Меньше нормального показателей физического развития детей 1-го года жизни (норма – 7150 грамм за 1 –й год жизни). Возможной причиной в низкой общей прибавке массы за год является то, что девочка перестала получать грудное молоко с 1,5 месяцев (у мамы не хватало молока, она перевела девочку на искусственную смесь – Малютка 1). Нервно - психическое развитие у девочки на первом году жизни соответствует возрасту. Прорезывание зубов проходило в срок: на первом году жизни у девочки прорезалось 7 зубов (зубная формула в год =n – 4, n - возраст ребенка в месяца, значит к году должно быть 8 зубов (12-4=8).
ПИТАНИЕ РЕБЕНКА
Девочка находилась на грудном вскармливании 1,5 месяца (по словам мамы, было мало молока, мама перевела ребенка на искусственную смесь – Малютка 1).
В 3,5 девочка начинает получать дополнительные факторы питания: соки, фруктовое пюре. Кормление через 4 часа.
В 6 месяцев введен желток.
В 7 месяцев девочка получает смесь, соки, пюре (овощное, фруктовое), каши.
В 8,5 месяцев в рацион девочки вводится мясное, рыбное пюре.
Витамин Д2 был назначен в возрасте 1 месяц по 1 капле 1% раствора (400ЕД) ежедневно в течение 2-х месяцев.
В настоящий момент девочка не посещает детский сад, дома регулярно питается, соблюдает лечебную диету. В стационаре получает стол №9.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у пациентки отклонений от норм вскармливания до и после года не выявлено.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА
Детское учреждение девочка не посещает. Режим дня соблюдает (сон ночной с 22.00 до 9.00, тихий час с 13.00 до 15.00). На свежем воздухе бывает ежедневно 2,5 – 4 часа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: режим дня ребенка в пройденные периоды жизни не нарушался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ.
| Заболевания | Возраст |
| Корь | - |
| Коклюш | - |
| Ветряная оспа | 08/VII/2008 |
| Скарлатина | - |
| Краснуха | - |
| Болезнь Боткина | - |
| Паротит (Свинка) | - |
| Дизентерия | - |
| Дифтерия | - |
| Пневмония | - |
| ОРВИ | 24/X/2006; 04/IV/2007; 29/III/2007; 17/IX/2007; 01/XI/2007; 10/V/2008; |
| Дисфункция кишечника с явлением рвоты | 07/IV/2007 |
| Аллергический дерматит | 5/II/2007 |
Проводилось адекватное лечение
Исход: выздоровление
Операции, травм не было
Гемотрансфузии не проводились
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Девочка в анамнезе имеет частые простудные заболевания – до 3-4 раз в год, заболевания могли возникнуть на фоне сниженного иммунитета, возникшего в результате раннего перевода девочки на искусственное вскармливание.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
Календарь профилактических прививок
(приказ №375 от 18 декабря 1997 года).
| Профилактические прививки | Сроки | У ребенка |
| БЦЖ или БЦЖ-М | 4 – 7 день жизни | 11/01/2006 |
| АКДС, ОПВ | 3 месяца | 02/05/2006 |
| АКДС, ОПВ | 4 месяца | 06/06/2006 |
| АКДС, ОПВ | 5 месяца | 25/07/2006 |
| Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи. | 12 – 15 месяцев 18 месяцев |
12/01/2007 20/04/2007 |
| АКДС, ОПВ однократно | 24 месяца | 23/03/2007 |
| АКДС – М, ОПВ | 6 лет | - |
Реакция Манту с 2 ТЕ.
| Дата | Результаты |
| 08/01/2007 | 7 мм. |
| 25/01/2008 | 10 мм. |
Вакцинация против вирусного гепатита В
| Вакцинация | Сроки | У ребенка |
| Первая | первые 24 часа | 05/01/2006 |
| Вторая | 1 - й месяц | 14/02/2006 |
| Третья | 5 – 6 й месяц | 25/07/2006 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Прививки проведены по календарю. Пробы на туберкулез отрицательные.
ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ
Аллергологический анамнез не отягощен
МАТЕРИАЛЬНО–БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ.
Мама – Гуртяк Юлия Владимировна, 27 лет. Место работы – не работает.
Хронических заболеваний и вредных привычек не имеет.
Отец – Гуртяк Александр Андреевич, 24 года. Место работы – ОАОРНД – машинист. Хронических заболеваний и вредных привычек не имеет. Семья благополучная, материально обеспеченная.
У Александра Андреевича мама страдает повышенным содержанием сахара в крови, родная сестра мамы так же страдает сахарным диабетом.
Отец Александра Андреевича страдает позвоночной грыжей, злоупотребляет спиртными напитками,10 лет назад лечил туберкулез легких.
Девочка проживает в 4-х комнатной квартире со своими родителями и родителями жены, имеет отдельную кровать, место для игр.
ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО
(РОДОСЛОВНАЯ)
Условные обозначения;
- мужчины - брак
- женщины СД – сахарный диабет
- пробанд
Семейная родословная
Легенда: IV1 – пробанд страдает сахарным диабетом 1 типа; II 2 – ее родная бабушка по отцовской линии 2 типа; II 3 – ее двоюродная бабушка по отцовской линии также страдает сахарным диабетом 2 типа.
Заключение: наследственность отягощена.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Контактов с инфекционными больными не было. Воду пропускают через фильтр, молоко кипятят, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. У стоматолога не лечились. Инъекций, переливания крови, плазмы не проводилось. Домашних животных нет. Сырое мясо. Рыбу в пищу не употребляли.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: материально–бытовые условия семьи удовлетворительные, эпидемический, аллергологический анамнезы не отягощены. Наследственность отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(STATUSPRESENSCOMMUNIS).
Общий осмотр (inspection)
Общее состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает, положение тела больного активное (свободное), сознание ясное.
Нервная система.
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно–суставное чувство не страдают (сохранены); сухожильные рефлексы, рефлексы кожные и брюшные сохранены и симметричны; менингиальные симптомы Кренига и Брудзинского - отрицательные
Вегетативная нервная система: глоточные и корнеальные рефлексы – сохранены; реакция зрачков на свет – сохранена и содружественна; дермографизм: белая полоса появляется на 10 –ой секунде, красная – на 20 секунде и сохраняется до 40 секунд.
Локомоторные реакции сохранены и симметричны.
Психическая сфера деятельности: реакция на окружающих, на осмотр – адекватная; речь – сохранена, нормальная; состояние анализаторов: слух, зрение – сохранены и симм
Физическое развитие
Рост 95 см.
Масса 15 кг.
Окружность головы 47 см
Окружность груди 57см.
1. По эмпирическим формулам И.М. Воронцова:
Фактический рост ребенка 95 см., по формуле – 110 см. рост ребенка в 5 лет, на каждый недостающий год отнимаем 8 см. (110 - 8*3=86см). Разница между фактическим и долженствующим ростом равна 9 см., (9: 8=1.12) что не входит в границы 1 возрастного интервала (8 см) для данного возраста, значит, показатель роста выше среднего.
Фактическая масса ребенка 15 кг., по формуле – 19 кг масса ребенка в 5 лет, на каждый недостающий год отнимаем 2 кг (19 – 2*3=13кг). Разница между фактической и долженствующей массой равна 4 кг.,(4: 2=4), (т. е 2 возрастных интервала), что не входит в границы 1 возрастного интервала (2кг) для данного возраста, значит, показатель массы выше среднего.
Границы возрастных интервалов для роста и массы совпадают, следовательно физическое развитие девочки гармоничное.
Фактическая окружность груди 57 см., по формуле – 63 см. окружность груди у ребенка 10 лет, на каждый недостающий год отнимаем 1,5 см. (63 – 1,5*8=51см). Разница между фактической и долженствующей окружностью груди равна 6 см.,(6: 1,5=4), что не входит в 1 возрастной интервал (1,5см) для данного возраста, значит, показатель высокий.
Фактическая окружность головы 47 см., по формуле - 50см окружность головы у ребенка в 5 лет, на каждый недостающий год отнимаем 0.6 см (50 – 0.6*3=48,2). Разница между фактической и долженствующей окружностью головы равна - 1,2 см. (т.е. более - 2 возрастных интервала), что не входит в границы 1 возрастного интервала (0,6см), значит, показатель ниже среднего.
Индекс Тура А.Ф. = окружность груди – окружность головы (57 - 47=10), норма для данного возраста от 2 до 4, что физическое развитие девочки диспропорциональное.
Заключение: по эмпирическим формулам И.В. Воронцова физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.
2. По методу сигмальных отклонений
Фактический рост 95 см., средний рост девочки 2 лет по таблице сигмальных отклонений 85,90. Одна сигма для данного возраста составляет 3, 84. Разница между фактическим и долженствующим ростом равна 95 – 85,9= +9,1, (11,1/3,84= +2,89), что составляет более одной сигмы, значит показатель роста – выше среднего
Фактическая масса 15,5 кг. средняя масса девочки в 2 года по таблице сигмальных отклонений 12,48. Одна сигма для данного возраста составляет
1,27. Разница между фактической и долженствующей массой равна 15,5-12,48=3,02; 3,02: 1,27=2,37, что составляет более 1 сигмы, значит, показатель массы выше среднего.
Показатели роста и массы совпадают по сигмальным границам, следовательно развитие гармоничное.
Фактическая окружность груди 57 см., средний показатель окружности груди по таблице сигмальных отклонений для 2 лет равен 50,39. Одна сигма для данного возраста составляет 2,23. Разница между фактической и долженствующей окружностью груди составляет 57 – 50,39 = 6,61; 6,61: 2,23=2,96, что составляет более 1 сигмы, значит, показатель массы выше среднего.
Фактическая окружность головы 47 см., средний рост девочки 2 лет по таблице сигмальных отклонений составляет 48,50. Одна сигма для данного возраста 1,88. Разница между фактической и долженствующей окружностью головы составляет 47 – 48,5 = - 1,5 ( - 1,5: 1,88 = - 0,79), что составляет менее - 1 сигмы, значит, показатель окружности головы средний.
Высота головы ребенка 13см; рост 95см.; 95: 13 = 7,3 – (1: 7) это не соответствует нормальному значению (1/5), следовательно девочка развита диспропорционально.
Индекс Тура А.Ф. = окружность груди – окружность головы (57 - 47=10), норма для данного возраста от 2 до 4, что физическое развитие девочки диспропорциональное.
Индекс пропорциональности И.М. Воронцова. Длина ноги - 51 см; рост – 95см.49: 95* 100=51,5, показатель находится больше 75 центилей, диспропорциональное развитие диспропорциональное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по методу сигмальных отклонений физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.
3. Центильный метод
Фактический рост 95 см., показатель находится в зонах больше 97 центилей, значит, рост высокий.
Фактическая масса 15,5 кг, показатель находится в зонах больше 97 центилей, значит, рост высокий.
Показатели роста и массы совпадают по границам центильных зон, следовательно развитие гармоничное.
Фактическая окружность груди 57 см., показатель находится в зонах больше 97 центилей, значит окружность груди высокий.
Фактическая окружность головы 47 см., показатель находится в зонах между 25 – 50 центилей, значит окружность головы средняя.
Индекс Тура А.Ф. = окружность груди – окружность головы (57 - 47=10), норма для данного возраста от 2 до 4, что физическое развитие девочки диспропорциональное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по методу сигмальных отклонений физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.
4. По шкалам регрессии для детей Алтайского края.
Рост 95 см. – высокое значение
Масса 15,5 кг. – высокое значение
Окружность головы 47 см – значение ниже среднего
Окружность груди 57см. - высокое значение
Индекс А.Ф. Тура = 10 (выше нормы)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по шкалам регрессии физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.
5. По центильным нормограммам
Длина тела 95 см. (коридор 3) – область «средних» величин
Масса тела 15,5 кг. (коридор 2) – область «средних» величин
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по центильным нормограммам физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.
Окружность плеча: 16 см.
Окружность бедра: 27 см.
Окружность голени: 22см.
Длина туловища: 80 см.
Высота головы: 13 см.
Длина руки: 39 см.
Длина плеча: 28 см.
Длина ноги: 49 см.
Длина бедра: 27 см.
Длина предплечья: 21см.
Длина голени: 22 см.
1. Индекс Чулитской
Три окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – рост, см.
16 *3+27+22 - 95=2
Заключение: Развитие упитанности у ребенка в пределах нормы.
Индекс Эрисмана:
Окружность груди – ½ роста (см): 57 – 48,5= 8, 5 (соответствует норме), норма для детей 2-3 лет от + 9,0 до +6,0
Заключение: развитие грудной клетки нормальная, упитанность в норме.
Кетле 2:
(Индекс массы тела)
Масса тела (кг): квадрат роста тела (м);
15,5: 0,952= 17,17
Данный показатель расположен между 75 и 90 центильными зонами, что свидетельствует о том, что физическое развитие выше среднего.
Заключение: Физическое развитие девочки гармоничное.
Индекс А.Ф. Тура
Индекс Тура А.Ф. = окружность груди – окружность головы (57 - 47=10), норма для данного возраста от 2 до 4
Заключение: физическое развитие девочки диспропорциональное.
Индекс пропорциональности И.М. Воронцова
Длина ноги (см): длину тела (см) * 100= 49: 95*100=51,49%,
Данный показатель расположен более 75 центилей, что соответствует высокому уровню физического развития.
Заключение: физическое развитие девочки диспропорциональное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ
Кожные покровы:
Кожа бледно – розового цвета, эластичность сохранена, влажность умеренная, температура тела 36,6 С; эндотелиальные пробы – симптомы жгута, «щипка» в пределах нормы (количество петехий 3-4); патологического истончения, уплотнения кожи, высыпаний не наблюдается, температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно – суставное чувство не страдают (сохранены); дермографизм: белая полоса появляется на 10 секунде, красная – на 20 й и сохраняется до 40 секунд (более выражена деятельность парасимпатической нервной системы); придатки кожи – волосяной покров и ногти без изменений; конъюнктива: бледно – розовая, влажная, кровоизлияний и высыпаний не выявлено; склера: белая; слизистая рта – розовая, без патологических высыпаний, умеренной влажности.
Покожная клетчатка:
Развита недостаточно (толщина кожной складки в подключичной области, на животе, на груди меньше 1 см., и составляет 7 – 8 мм.; отеки, уплотнения не выявлены; тургор сохранен.
Лимфатические узлы:
Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла справа – овальной формы, размером 0,6 см, при пальпации подвижные, неспаянные с близлежащими тканями и друг другом, мягко – эластической консистенции, безболезненные, температура, внешний вид кожи над лимфатических узлами не изменены. Другие группы периферических лимфатических узлов (затылочные, околоушные, задние, передние шейные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые) не пальпируются.
Мышечная система:
Нормально развита, тонус мышц сохранен (динамометрия не измерялась по причине маленького возраста пациента)
Костно–суставная система:
Костно-суставная система развита пропорционально, осанка прямая; голова округлой формы, окружность головы 47 см. .
Зубная формула:
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Количество зубов у ребенка в 2 года должно составлять 20 молочных зубов. В данном случае девочке 2 года 6 месяцев и количество молочных зубов у нее – 20, что соответствует зубному возрасту.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, рахитические реберные четки и Гаррисонова борозда не выявлены.
Верхние и нижние конечности без изменений: искривления, укорочения, «браслеты», «нити жемчуга», барабанные палочки отсутствуют; суставы безболезненны, их конфигурация не изменена, температура, и цвет кожи над суставами не изменены, объем активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен в полном объеме.
ИССЛЕДОАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр (inspectio).
Цвет кожи: бледно – розового; симптом Франка – отрицательный. Слизистая ротоглотка розового цвета, без патологических изменений; носовое дыхание свободное; ЧДД 25 в минуту, дыхание ритмичное; голос – без изменений.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса; симметрична, принимает участие в акте дыхания; тип смешанное.
Пальпация грудной клетки
Эластичность сохранена в переднее - заднем направлениях; болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер не выявлена; голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках; экскурсия грудной клетки = 3 см. (на вдохе – 60 см, на выдохе – 57см)
Сравнительная перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких на всех симметричных участках проводится ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | VI ребро | Нижняя граница левого легкого образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте ребра IVи круто спускается вниз |
| Среднеаксилярная | VIII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | IX – X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | |
Активная подвижность нижнего легочного края
| Опознавательные линии | Правое легкое, см. | Левое легкое, см. |
| Среднеаксилярная | 2 | 2 |
Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаши Философова» - отрицательные.
Аускультация легких.
Везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы не выслушиваются;
Бронхофония на всех симметричных участках не изменена.
Симптом Д, Спина – отрицательный.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца (inspection)
Кожные покровы бледно розовые; Деформации грудной клетки в области сердца не обнаружено. Сердечный толчок не выявлен. Пульсации крупных сосудов в области сердца не определяется, пульсации во внесердечной области не обнаружено.
Пальпация области сердца и сосудов (palpatio)
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в 5 –ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, размером 1 на 1 см., умеренной силы и высоты; систолическое и диастолическое дрожание не определяется; пульс 112 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, нормальной величины, отеки не выявлены.
Перкуссия (percussio)
Границы относительной и абсолютной тупости сердца.
| Границы | Относительная | Абсолютаня |
| Правая | На 1 см кнаружи от правой парастернальной линии | Левый край грудины |
| Верхняя | II межреберье слева | 3 –е межреберье слева |
| Левая | По левой среднеключичной линии в 5 –ом межреберье | Совпадает с границей относительной тупости слева |
| Поперечник области притупления | 8 - 12 | 4 |
Длинник и поперечник по Курлову: длинник – 9см, попречник – 7 см.
Перкуссия сосудистого пучка во II межреберье – 4 см.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны и их характеристика:
Тоны умеренной силы, ясные; акцент II - го тона на аорте; тоны мягкие, средней звучности; частота 112 ударов в минуту (нармокардия); ритм правильный; раздвоение, расщепление тонов, дополнительные тоны не выслушиваются.
АД: левая рука 110/70 мм. рт. ст.
правая рука 110/70 мм. рт. ст
левая нога 12080 мм. рт. ст
правая нога 12080 мм. рт. ст
Проба Шалкова №4
| Показатель | ЧСС | АД | ПД | МОК |
| В покое | 87 | 10070 | 30 | 2610 |
| Сразу после нагрузки | 95 | 13575 | 60 | 5700 |
| Через 3 минуты | 90 | 11070 | 40 | 3600 |
| Через 5 минут | 85 | 11075 | 35 | 2975 |
| Через 10 минут | 83 | 10075 | 30 | 2490 |
МОК (в мл) = ПД * ЧСС После нагрузки значение пельса возросло на 9% (при норме не более 25%), АД увеличилось на 35 мм. рт. ст., но к 3-ей минуте значение АД восстанавливается до исходного.
Заключение: Реакция ССС на дозированную физическую нагрузку при проведении пробы Шалкова адекватная.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
Осмотр:
Кожные покровы чистые, без патологических высыпаний; Слизистая рта розовая, умеренно влажная, без патологических высыпаний; неприятного запаха изо рта нет, афтозности, пигментации, кровоизлияний на слизистой твердого неба полости рта нет; слизистая твердого неба бледно розового цвета;
Осмотр живота
Живот округлый, окружность 54 см.; симметричный, брюшная стенка в акте дыхания не участвует, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено. венозный рисунок не выявлен.
Пальпация живота
Поверхностная: болезненность местная или разлитая не выявлены, напряжение брюшной стенки не выявлено; грыжевых отверстий нет, Симптом Щеткина – Блюмберга не выявлен. Подкожные опухолевовидные образования не выявлены;
Глубокая пальпация по В.П. Образцову
Сигмовидная кишка д=2 см., безболезненная, не урчащая, гладкая, плотно – эластической консистенции, подвижная. Восходящий и нисходящий отделы кишечника не пальпируются; поперечно – ободочная кишка не пальпируется; большая кривизна желудка располагается на 5 см выше, пупка по срединной линии; тело желудка - гладкое, эластичное, безболезненное; поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпация печени; печень пальпируется по правому края реберной дуги, безболезненна, край закругленный, ровный.
Пальпация селезенки: селезенка в двух положениях – на спине и по Сали
- не пальпируется.
Патологические симптомы: поражения желчного пузыря и поджелудочной железы не выявлено.
Перкуссия живота: размеры печени по Листову: размеры печени не увеличены:
по правой среднеключичной линии - 8см
по срединной линии тела – 6 см
Границы печени по Курлову: размеры печени не увеличены.
по правой среднеключичной линии первый размер - 8см
по срединной линии тела второй размер - 6 см
по левому краю реберной дуги – третий размер 5 см
Размеры селезенки по Курлову: поперечник – первый размер – 5,5 см длинник – второй размер 7,5 см
Аускультация живота: перистальтика умеренная, шума трения брюшины не выявлен; сосудистые шумы не выявлены.
Стул: частота 1 раз в 1 - 2 дня, оформленный, коричневого цвета, акт дефекации безболезненный.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр: область поясницы без изменений (пастозности, ассиметрии, сглаживания, опухолевидных образований не выявлено). Изменений в надлобковой области и со стороны наружных половых органов не выявлено.
Пальпация: почки, проекция ходов мочеточника не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание: безболезненное, раз 11 – 12 в сутки, моча светло – желтого цвета.
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЭНДОКРИННОЙ И ПОЛОВОЙ СИСТЕМ.
Физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.; кожные покровы бледно розовые, умеренной влажности, без патологических высыпаний, телосложение феминное, волосы на голове мягкие, редкие; подкожно – жировой слой развит не достпточно., на теле распределен равномерно, половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Тенеру
| Формула | Баллы |
| Развитие молочной железы МА - 1 | 0 |
| Оволосение лобка Р - 0 | 0 |
| Оволосение подмышечной впадины Ах - 0 | 0 |
| Становление менструальной функции Ме - 0 | 0 |
| Всего: 0 |
Половое развитие девочки соответствует ее возрасту. (2 года 6 месяцев)
Щитовидная железа: пальпируется, подковообразной формы, размер каждой доли не превышает дистальной фаланги большого пальца; пальпируется перешеек шириной около 1,0 см.; железа мягко – эластичной консистенции, однородной структуры, безболезненна.
Симптомы тиреотоксикоза – Грефе, Мебиуса, тремор век, экзофтальм – отрицательные.