Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Реферат
на тему:
«Сахарный диабет и операция»
Пенза
2009
План
1. Нарушение обмена веществ при диабете и оперативное вмешательство
2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
3. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
4. Коррекция обмена веществ в период операции
5. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
Литература
Введение
Предрасположенность к сахарному диабету, по-видимому, имеет четверть населения мира. У 2—3% наблюдается явный диабет. Целенаправленный поиск (групповые обследования, пробы с нагрузкой) и дополнительные отягощающие факторы (гиподинамия, переедание), повышение продолжительности жизни, сохранение способности больных диабетом к воспроизведению потомства позволяют прогнозировать повышение заболеваемости диабетом в будущем до 3—4%. Хирургу часто приходится сталкиваться с диабетическим нарушением обмена веществ. Почти до 50% хирургических больных страдают сахарным диабетом (Ingenhorst с соавт.).
Довольно часто диабет диагностируется лишь в момент поступления в клинику (1
/4
—2
/3 оперируемых больных диабетом; Bauer с соавт., Briem). Об этом нужно знать, чтобы избежать ошибочных операций при диабетическом псевдоперитоните.
Каждый второй больной диабетом один раз в жизни бывает хирургическим больным, кроме обращений по поводу экстракции зубов и вскрытия абсцессов [Joslin]. Почти у 1
/3
больных диабетом производятся операции на желчном пузыре, печени и поджелудочной железе и у 1
/3
— гнойно-хирургические операции. Почти 1
/5
вмешательств приходится на операции конечностей по поводу нарушения артериальной проходимости.
В доинсулиновую эру оперированным больным диабетом угрожало нарушение обмена веществ в послеоперационном периоде. Послеоперационная летальность достигала 18—46% (Beringes с соавт.), а после введения в практику инсулина понизилась до 3—10% (Bunte, Reding).
Существенно способствовали понижению летальности применение химиотерапевтических средств и учет нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса (Веаser с соавт.; Wheelock с соавт.). Высокая летальность во время и после операций обусловлена эмболией легких, печеночной комой, пневмонией, но, прежде всего ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а также более старшим возрастом анализируемой группы больных. О частом сочетании сахарного диабета с коронаросклерозом или инфарктом миокарда, нередко бессимптомными, необходимо помнить, особенно на этапе предоперационной диагностики (Bauch с соавт., Benndorf с соавт.).
Операбельность и летальность зависит от диабетических сосудистых изменений и сопутствующих заболеваний; в особенно тщательной предоперационной подготовке и диагностике нуждаются прежде всего пожилые больные и длительно болеющие диабетом (продолжительность заболевания более 15 лет).
В отличие от лиц с нормальным обменом веществ у больных диабетом наряду с диабетическими микроангиопатиями нужно считаться и с далеко зашедшими изменениями в системе крупных артериальных сосудов (сердца, мозга и конечностей), которые часто выявляются в сочетании с гипертонией и ожирением. По сравнению с другими факторами риска сахарный диабет раньше всего способствует понижению эластичности артерий (Schimmler) и повышает вязкость плазмы, особенно при микроангиопатиях (Millan).
Больные с плохо компенсированным обменом веществ особенно подвержены инфекционным поражениям (например, туберкулезу, пиодермии и микозам). Кроме того, у больных диабетом чаще встречаются холецистопатии (почти у 30%, а среди всего населения — в 15—20%), жировая дистрофия печени, хронический гепатит и цирроз печени (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). В половине случаев до поступления в клинику циррозы не были диагностированы (Bauch с соавт.).
Если все названные заболевания и не станут противопоказаниями для операции, то они могут вызвать в послеоперационном периоде серьезные нарушения межуточного обмена, электролитного, водного и кислотно-щелочного баланса.
Абдоминальные операции сильнее нарушают обмен веществ, чем операции на конечностях.
Нужно помнить о следующих особенностях у хирургических больных диабетом (по Reding):
— Клинику «острого живота» может симулировать декомпенсация обмена веществ (диабетический псевдоперитонит).
— Перфорации (включая аппендикулярную) протекают в основном стерто и менее драматично, острые воспалительные заболевания брюшной полости (особенно холецистит, аппендицит) быстро ведут к гангрене пораженного органа.
— Антикоагулянты и фибринолитические препараты при далеко зашедшей ретинопатии по возможности применять не следует.
— Больным диабетом угрожает диабетическая гангрена даже при ощутимой пульсации сосудов стоп. Нельзя надолго создавать возвышенное положение конечностей (Bauer с соавт.) и следует как можно скорее опускать ножной конец или придавать возвышенное положение голове (Scheibe).
— Тщательная предоперационная диагностика и лечение сопутствующих и осложняющих заболеваний сосудов (коронаросклероз, гипертония), почек (гломерулосклероз, пиелонефрит), печени и кожи (пиодермии, микозы).
Абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству у больных сахарным диабетом считаются:
— угрожающая или выраженная декомпенсация обмена веществ (диабетическая кома),
— только что перенесенная или остающаяся гипогликемия,
— шоковое состояние после травмы, олигемия и дегидратация.
Относительными противопоказаниями являются следующие (Petzold; Schoffling);
— выраженные ангио-, нефро- и гепатопатии. Вопрос об оперативном вмешательстве решают хирург, интернист и анестезиолог на консилиуме.
Опасность послеоперационных осложнений у больных диабетом считается почти в 3 раза большей, чем у лиц с нормальным обменом веществ (септические гнойные процессы). Замедленное заживление ран и понижение лейкоцитарной защиты имеют значение только при кетоацидозе (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Вопрос о том, насколько функция лейкоцитов понижается из-за гипергликемии без кетоацидоза, еще обсуждается.
При тщательной коррекции обмена веществ удается свести к минимуму влияние дефицита инсулина и приблизить риск операции к гаковому у лиц с нормальным обменом веществ.
1. Нарушения обмена веществ при диабете и хирургическое вмешательство
При стрессе у людей с нормальным обменом веществ и у страдающих сахарным диабетом толерантность к глюкозе понижается. Нарушение толерантности к глюкозе, удерживающееся до 4-го дня после операции (гипергликемия и пониженная периферическая утилизация глюкозы), вызывается следующими факторами, индуцированными стрессом:
— Повышением секреции антагонистов инсулина: катехоламинов, гидроксикортикоидов, глюкагона и СТГ, которые ведут к повышенному гликогенолизу, гликонеогенезу и ограничению периферической утилизации глюкозы вследствие повышенного липолиза с образованием свободных жирных кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser с соавт., Halme, Linsey, Michaelis с соавт., Porte).
— Изменением секреции инсулина, которое проявляется при проведении инфузионного теста с глюкозой и пониженной секрецией инсулина в ранней фазе и повышенном выделении гормона в поздней фазе (аналогично соотношениям при бессимптомном диабете у лиц, страдающих ожирением) вследствие индуцированной катехоламинами стимуляции а-рецепторов В-клеток (Allison, Geser, Schultis, Michaelis с соавт., Porte). Введение глюкагона (1 мл внутривенно) непосредственно после проведения инфузионного теста с глюкозой вызывает еще большую секрецию инсулина (собственные исследования в первый день операции).
Если секреция инсулина нормализуется блокатором а-рецепторов фентоламином, то толерантность к глюкозе все равно остается нарушенной вследствие повышенного содержания в крови антагонистов инсулина (Stremmel).
Потребность больных диабетом в инсулине в течение первых послеоперационных дней может быть повышена. После оперативного удаления бактериальных воспалительных очагов и в анаболической фазе нужно считаться с понижением потребности в инсулине.
Любое послеоперационное осложнение повышает потребность в инсулине.
Сопутствующие заболевания (например, пиелонефрит) могут усугублять декомпенсацию обмена веществ.
2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
Нарушение обмена веществ при диабете независимо от различных патогенетических аспектов основывается на дефиците инсулина.
Диета, мышечная работа и применение инсулина и перорольных противодиабетических средств на протяжении более 20 лет являются основой лечения в каждом конкретном случае.
Методы лечения
Пероральная терапия диабета
.
Инсулин: По длительности действия различают простой инсулин (4—6 ч), препараты инсулина замедленного действия (12—16 ч) и препараты инсулина пролонгированного действия (более 20 ч).
Для особых случаев (аллергия к инсулину, липатрофия, резистентность к инсулину, прерывистая терапия инсулином, например, во время беременности, операций или как добавка к концентрированным инфузионным растворам глюкозы) показано применение рекристаллизованного (1% содержание b-фракции), хроматографически очищенного (С) или свободного от проинсулина 0,1—0,4% (содержание b-фракции) по возможности моноспецифического инсулина (свиного) или монокомпонент-инсулина (МК) (0,01% содержание b-фракции) (Kuhnau, Schlichtkrull, Tescher, Willms).
Диагностико-методические и фармакокинетические проблемы при лечении нарушения обмена веществ при сахарном диабете
Нарушения обмена веществ у больных сахарным диабетом должны лечить совместно хирурги, интернисты и анестезиологи. Достаточно опытный врач ориентируется в состоянии обмена веществ по выведению сахара в трех порциях суточной мочи и исследованию уровня сахара крови натощак, что является минимальной программой исследования.
Оценка обмена веществ только по одному определению сахара в моче недостаточна, так как при сахарном диабете часто бывают низкие цифры сахара в моче, а при длительном диабете и диабете у пожилых лиц часто наблюдается большое выделение сахара с мочой (300—400 мг/дл мочи).
Применение дозировок инсулина, вычисленных по количеству сахара в моче, чревато гипо- или гипергликемией.
Для грубой ориентировки при определении сахара мочи, крови и кетоновых тел плазмы и мочи, при подозрении на значительное нарушение обмена веществ или недиагностированный прежде диабет можно использовать индикаторные полоски. При исследовании такими методами возникают некоторые помехи. Кроме того, эти методы не позволяют точно регулировать обмен веществ. Личная карточка больного диабетом в специализированном противодиабетическом учреждении дает представление об обмене веществ в предшествующие недели или месяцы.
Глюкозу крови определяют следующими методами. Химическими: феррицианидным (реакция Хагедорна — Иенсена, уровень сахара в норме 80—120 мг/дл), о-толуидиновым (сахар в норме 70—110 мг/дл); ферментативными методами: глюкозо-пероксидазным, гексокиназо-глюкозодегидрогеназным (уровень сахара в норме 50—100 мг/дл), в крупных клиниках — при помощи аналитических автоматов. Непрерывное исследование проводится при лечении тяжелой декомпенсации обмена веществ и при применении искусственных В-клеток.
Сахар мочи большей частью определяется поляризационным методом. Некоторые лекарственные средства могут значительно искажать результаты исследования (Pense, Schmidt) (табл.1).
Таблица
1
. Специфическое вращение веществ, мешающее определению сахара в моче (по
Schmidt
)
| Бензилпенициллин | +305° | L-фенилаланин | — 35° |
| Ампициллин натрий | +240° | Дегидрострептомицин | — 82° |
| Феноксиметилпенициллин | +220° | D-арабиноза | — 105° |
| Лактоза | + 85° | D-фруктоза | — 132° |
| Галактоза | -1 83,8° | L-цистин | —214° |
| Глюкоза | 4- 52,6° | Хлор тетрациклин | —228° |
| Бета-Гидроксимас
ляная кислота |
— 24,8° | Тетрациклин | —278° |
В собственных исследованиях неправильный результат при определении глюкозы получен при применении инфукола 6% 22 г/дл, а инфукола М 40 37 г/дл! Маннитол и сорбитол не искажают результаты.
Фармакокинетическим аспектам следует уделять внимание при определенных ситуациях из-за опасности развития гипогликемии (Steinberger, Spring, Steingafl) (табл. 2).
Таблица 2. Непосредственное влияние лекарственных веществ на углеводный обмен
| Лекарственные средства | Механизм действия |
| Салицилаты | Повышение секреции инсулина и периферического усвоения глюкозы |
| Производные гидразина (ингибиторы МАО) | Торможение глюконеогенеза в печени |
| Пропранолол | |
| Резерпин | Торможение гликогенолиза, индуцированного кагехоламинами |
| Этанол | Торможение глюконеогенеза и понижение секреции катехоламинов |
3. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
Состояние обмена веществ (колебания от гипер- до гипогликемии и наклонность к кетоацидозу) и качество компенсации обмена веществ определяют исход любых оперативных вмешательств.
Критерии качества компенсации диабета:
А. Хорошая компенсация
— Диета: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак
до 140 мл/дл.
— Таблетки: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак 140 мг/дл.
— Инсулин: сахар мочи до 10 г/24 ч, сахар крови натощак
до 180 мг/дл.
Б. Достаточная компенсация обмена веществ
— Диета: сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.
— Таблетки, сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.
— Инсулин: сахар мочи до 20 г/24 ч, сахар крови до 200 мг/дл.
В. Плохая компенсация обмена веществ
— Все значения превышают таковые, указанные в пунктах А и Б.
Тактика при стабильном состоянии обмена веществ
Больной с легкой формой сахарного диабета, хорошо или достаточно компенсируемой диетой, не нуждается в специальной подготовке, поскольку специфических диабетических осложнений не наблюдается. Однако даже у этих больных полезно в течение нескольких дней перед операцией исследовать обмен веществ. Больные сахарным диабетом, обмен веществ у которых хорошо или достаточно компенсируется сульфаниламидами или их комбинацией с бигуанидами, при небольших или средних оперативных вмешательствах не нуждаются в назначении инсулина. При этом имеются следующие преимущества:
— не затрачивается время, необходимое для подбора дозы инсулина;
— меньше опасность гипогликемии, обычно развивающейся во время операции;
— при необходимости применения инсулина в будущем не наблюдается повышенного образования антител, что возможно при прерывистой терапии инсулином.
Если все-таки требуется назначение инсулина, то лучше всего, по-видимому, временно применять монокомпонент инсулина (Teuscher).
Больных диабетом, у которых обмен веществ плохо компенсируется сульфаниламидами (или комбинацией с бигуанидами), следует переводить на инсулин.
Больных диабетом, получающих депо-инсулин, переводят на простой инсулин.
Тактика при лабильном обмене веществ и больших оперативных вмешательствах
Исследование и коррекция обмена веществ по возможности проводятся в терапевтических отделениях. Больного переводят на простой инсулин, вводимый четырехкратно. При длительности действия препарата до 6 ч можно плавно регулировать обмен веществ в течение 24 ч и легко устранять колебания обмена веществ в рамках операционного стресса.
Количество инсулина распределяется в основном следующим образом:
Наивысшая доза — утром; средняя доза — вечером; меньшая доза — в обед; наименьшая доза (большей частью 4— 8 ЕД, в исключительных случаях — 12 ЕД)—ночью между 24 и 1 ч (без дополнительного приема пищи!).
Например:
утром 16 ЕД
в обед 8 ЕД
вечером 12 ЕД
ночью 4 ЕД
Число единиц инсулина определяется по дозировке применявшегося депо-инсулина, содержанию сахара в крови и количеству выводимого с мочой сахара, которое определяется в порциях мочи, собираемой в интервалах между инъекциями инсулина, причем с вечера до утра собирается только одна порция. Дозу инсулина надо подбирать по количеству сахара, теряемого с мочой, так как почечный порог для сахаров может быть различным. Также не подтвердилось положение о том, что ранее применяемая доза депо-инсулина должна составлять 2
/3
количества требуемого простого инсулина. Основанием для точного определения дозы инсулина служит только суточный гликемический профиль крови (определение с двухчасовым интервалом). Колебания требуют коррекции.
Тактика при небольших вмешательствах (вскрытие абсцесса и пр.)
Стабильный и хорошо компенсированный обмен веществ
Больной диабетом, компенсируемым диетой, отправляется в операционную натощак и не нуждается при неосложненном течении в каких-то особенных назначениях. Однако наблюдение за общим состоянием на следующий день необходимо.
Больной диабетом, который лечится пероральными противодиабетическими препаратами, утром свои таблетки не принимает, идет в операционную натощак и в обед продолжает свой обычный прием медикаментов.
Больному, получающему инсулин, утром инъекцию не делают.
В обед после операции больному вводят 2
/3
его обычно утренней дозы инсулина (Daweke). При дальнейшем воздержании от пищи больному дают слегка подслащенный чай, но инсулин не вводят. Ни в коем случае нельзя при амбулаторных вмешательствах, ничего не зная о состоянии обмена веществ, приглашать больного в операционную натощак после введения утренней дозы инсулина! Требуется тщательно собирать анамнез.
Лабильный обмен веществ
Рекомендуется консультация терапевта, так как именно при лабильном обмене веществ может потребоваться введение небольших доз инсулина. В сомнительных случаях необходимо стационарное обследование.
4. Коррекция обмена веществ в период операции
Больным диабетом, компенсируемым диетой, при необходимости доставки энергии и жидкости в последующие дни назначаются растворы не глюкозы, а только фруктозы, сорбитола или ксилитола.
Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфаниламидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30—60 мин. В течение дня операции назначают по меньшей мере еще 75 г углеводов (Fahndrich с соавт., Schmitt, Daweke). Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок (Fahdrich с соавт.). При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин.
В этой связи следовало бы указать на опасность гипогликемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интерференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; табл. 3).
Таблица 3. Влияние других лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины
| Абсорбция | Улучшается посредством бикарбоната натрия |
| Распределение | Вытесняются из белковых связей сульфаниламидами, салицилатами, фенилбугазоном |
| Метаболизм | Расщепление в печени тормозится фенилбутазоном, хлорамфениколом, производными кумарина, сульфафенозолом, этанолом |
| Элиминация | Тормозится пробенезидом, салицилатами, фенилбутазоном |
Больным, получающим инсулин, до обеда в день накануне операции вводится обычная доза инсулина. Вечером и ночью больной получает половину дозы инсулина и немного подслащенного чая. Во время операции вводят половину дозы инсулина, а при более высокой дозировке инсулина — 2
/3
дневной дозы (Forsham, Jackson). Инсулин вводят подкожно или внутривенно в составе инфузионных растворов. Потеря инсулина в инфузионной системе, имеющая практическое значение, наблюдается при очень длительной экспозиции, большом отношении поверхности объема инфузионного раствора и небольшой концентрации инсулина. Добавлением протеина плазмы или человеческого альбумина (1 или 2 мг/дл) удается в значительной мере предотвратить адсорбционные потери (Suess, Froesch). В качестве донатора энергии и жидкости, как правило, используется инфузионный раствор фруктозы 50, а при больших количествах инсулина также вводится инфузионный раствор глюкозы 50.
Кратковременная инфузия плазмозамещающих растворов на полисахаридной основе для борьбы с шоком или для улучшения микроциркуляции не оказывает существенного влияния на обмен веществ (Hierholzer с соавт.). Однако при поляриметрическом определении могут быть ложные результаты высокого содержания сахара в моче вследствие ренального выведения их. После введения декстрана точно определить сахар крови оригинальным ортотолуидиновым методом нельзя, для этого требуется модифицировать исследование посредством декстрогенса.
Без сомнения можно применять консервированную кровь, а также электролитные растворы без глюкозы.
Сахар крови определяют при любой тактике ведения больного диабетом перед операцией, в течение длительных операций и после их окончания. При необходимости его определяют часто. Мочу исследуют на сахар и кетоновые тела. Больного диабетом нужно по возможности оперировать задолго до обеда и в начале недели (лучший лабораторный контроль!).
Непосредственную опасность во время операции представляет не гипергликемия, а, прежде всего нераспознанная гипогликемия.
О гипогликемии нужно думать при замедленном пробуждении после наркоза или при усиленном потоотделении. Соответствующим изменением дозы инсулина или введением углеводов можно быстро устранить это нарушение обмена веществ. Однако при описанной выше тактике эти осложнения почти никогда не возникают.
5. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
Даже у больных диабетом, компенсируемом диетой, необходимо после операции контролировать обмен веществ путем исследований сахара крови и мочи, чтобы предотвратить декомпенсацию (особенно при осложнениях: почечной недостаточности, кровотечениях и т. п.).
Больному, получающему во время операции препараты сульфонилмочевины, после операции назначают такое же лечение, как в день операции. При возможности перорального приема пищи он переводится на лечение производными сульфонилмочевины, назначаемыми внутрь по той же схеме, как и до операции.
У больных, получающих инсулин, дозировка препарата в дальнейшем определяется по результатам исследования сахара крови и в соответствии с необходимой дозой, определенной до операции. После операции эта доза может стать значительно меньше.
Требуемые дозы инсулина в послеоперационные дни составляют почти половину или 2
/3
прежней дозы инсулина. Если оперированный больной вечером после операции снова может принимать полный объем пищи, то требуется назначение дозы инсулина, которую он получал до операции. По мере восстановления питания естественным путем плавно и постепенно переходят к окончательной дозировке инсулина.
На протяжении нескольких дней после операции для парентерального питания используют растворы глюкозы, аминокислот, фруктозы, сорбитола или ксилитола под контролем сахара крови. Жировые эмульсии из-за наклонности к кетозу и частоты первичных и вторичных гиперлипопротеинемий при диабете нужно применять с большей осмотрительностью, чем у больных с нормальным обменом веществ. Введение алкоголя следует избегать.
При послеоперационных осложнениях, например, при пневмонии, образовании абсцессов, почечной недостаточности, легко развиваются гипергликемия и кетоз. В их лечении используются основные принципы терапии комы. Осложнения лечат по обычным принципам.
Л
итература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х