ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра терапии
Зав. кафедрой: д. м. н., профессор
- ------------ -
Преподаватель: к. м. н., доцент
- -------------------
История болезни
----------------------------
Клинический диагноз: синдром хронической почечной недостаточности.
Куратор: студентка 3 курса
- ----------------------------------- -
- -------------------.
Время курации: с 10.11.05 по 30.11.05
Пенза 2005
I. Паспортные данные
Паспорт - -------------
1.Ф.И. О.: - ------------------
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 22 года
4. Место работы: ГУПО центр по контролю за качеством пищевых продуктов
5. Должность: водитель
6. Место жительства: г. Пенза, - -----------------------
7. Время и дата поступления: 10.11.05 в 12.35 – 13.30
8. Дата курации: 28.11.05 - 3.12.05
II. Жалобы
Больной жалуется на слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха (инспираторного характера), постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток (никтурия), уменьшение объёма отделяемой мочи (олигурия), зуд и сухость кожи.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesismorbi)
В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет (точно не помнит) обнаружилась протеинурия, в 14 лет при прохождении комиссии выявлена артериальная гипертензия.
Считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка. После пройденного лечения в гор. Больнице №6 больной стал состоять на учёте у нефролога, состояние ухудшалось, появилось увеличение живота в объёме. Методом УЗИ выявлено ВАР (врождённая аномалия развития): гипоплазия обоих почек. В 2002 году в связи с ухудшением состояния больной обратился в гор. Больницу №5.
При ухудшении общего состояния, нарастании отёков, усилении головной боли обратился в 2005 году в Областную Клиническую Больницу имени Бурденко. Был поставлен диагноз ХПН III-IV степени.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
Краткие биографические данные:
Больной родился 5.05. 1983 года в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.
Был освобождён от военной службы по причине врождённого порока развития – гипоплазии обоих почек.
Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.
Трудовой анамнез:
Сразу после школы начал работать водителем в ГУПО центре по контролю за качеством пищевых продуктов. Работает по скользящему графику. В связи с трудовой деятельностью приходиться находится в длительных непредвиденных командировках, испытывать резкую перемену температурного режима, психоэмоциональное напряжение, присутствие вредных выхлопов, пыли.
Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.
Питание: Больной считает питание полноценным.
Вредные привычки:
Курит уже примерно 5 лет по пачке в день, употребляет алкоголь часто и в большом количестве.
Перенесённые заболевания:
В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет обнаружилась протеинурия, в 14 лет выявлена артериальная гипертензия при вовремя прошедшей комиссии. Больной имеет уретрит, хламидиоз, болезнь Рейно. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.
Аллергологичекий анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственно не отягощён, все родственники здоровы.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUSPRAESENS)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.
Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.
Положение: активное.
Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 173 см., масса тела – 83 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.
Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 1,137, что свидетельствует о I степени ожирения, что может быть связано с отёками.
Температура тела: нормальная (колеблется в пределах от 36,8 ˚С до 37, 2˚С; с 8 по 10 день болезни наблюдается непродолжительная лихорадка с подъёмом температуры выше 38˚С).
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы сухие, бледно-жёлтого цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.
Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.
Ногти обычного цвета и формы.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно, видны отёки на ногах и увеличение живота в объёме. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.
Мышцы:
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы:
Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань:
Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧСС 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация
Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.
Перкуссия
Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких.
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см | 3 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига: 6 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.
| Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.
Аускультация
Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония:
Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр
Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.
Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.
Перкуссия
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | на 1 см латеральнее от правого края грудины | левый край грудины |
| Верхняя | уровень III ребра | уровень IV ребра |
| Левая | по левой срединно-ключичной линии | на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца: 11 см
Длинник сердца: 13см
Ширина сосудистого пучка: 5 см
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 110ударов в минуту.
I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.
II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.
Патологические III и IV тоны – не выслушиваются.
Тона открытия митрального клапана нет.
Шумы не выслушиваются
Артериальное давление: на правой руке 150/100 мм. рт. ст.
на левой руке 140/90 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.
Живот:
Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
Перкуссия
Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.
Пальпация
Пов
Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
| Линии | Верхняя | Нижняя |
| Правая срединно-ключичная | IV ребро | на 3 см ниже рёберной дуги |
| Передняя срединная | - | на 3 см ниже рёберной дуги |
| Левая парастернальная | - | на 2 см ниже рёберной дуги |
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Пальпация
Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.
Поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно – ключичной линии: 12 см,
По передней срединной линии: 11см,
По левой рёберной дуге: 9 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр
Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ХПН.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Биохимический анализ крови:
| Показатели | 10.11.05 | 14.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Белок | 60,2 | 58 | 62 | - | 65-85 ммоль/л |
| Билирубин | 13,5 | 12,0 | - | - | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Мочевина | 22,7 | 17,4 | 19,6 | 14,9 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 960 | 1000 | 1027 | 820 | 44-132 ммоль/л |
| Моч. к-та | - | - | - | 3,55 | 120-350 ммоль/л |
| K | - | 6,5 | 5,9 | 5,9 | 4-5 ммоль/л |
| Na | - | 147 | 143 | 140 | 130-140 ммоль/л |
| Ca | - | 1,48 | 1,87 | 1,76 | 2-2,7 ммоль/л |
| Cl | - | 96 | - | 101 | 95-110 ммоль/л |
Общий анализ крови:
| Показатели | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Гемоглобин | 92 | 96 | 104 | 140-180 г/л |
| Эритроциты | 3,2 | 3,5 | 3,5 | 4,5-5,5мм |
| Цвет. пок-ль | 0,87 | 0,83 | 0,88 | 1,0 |
| Лейкоциты | 4,3 | 4,7 | 3,7 | 6-800 |
| ПЯН | 4 | - | - | 4 |
| СЯН | 54 | - | - | 63 |
| Эозинофилы | 4 | - | - | 3 |
| Базофилы | 1 | - | - | 1 |
| Лимфоциты | 29 | - | - | 23 |
| Моноциты | 8 | - | - | 6 |
| РОЭ | 25 | 33 | 20 | до 15 |
Исследование мочи:
| Показатели | 10.11.05 | 17.11.05 | 23.11.05 | Норма |
| Количество | 200 | 200 | 120 | |
| Цвет | сол-жёл | сол-жёл | сол-жёл | сол-жёл |
| Прозрачность | полная | полная | полная | полная |
| Реакция | кислая | кислая | кислая | кислая |
| Плотность | 1,008 | 1,005 | 1,006 | 1,015-1,025 |
| Белок | 0,72 | 3,48 | 2,28 | нет |
| Лейкоциты | 0-8 | 0-0-1 | 6-7 | 5-7 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-2 | единичны | 2-3 | 3-5 в поле зрения |
Анализ мочи по Зимницкому:
| Порции | Часы | Количество | Плотность |
| 1 | 6-9 | 140 | 1,004 |
| 2 | 9-12 | 180 | 1,004 |
| 3 | 12-15 | 210 | 1,018 |
| 4 | 15-18 | 190 | 1,012 |
| 5 | 18-21 | 240 | 1,007 |
| 6 | 21-24 | 250 | 1,005 |
| 7 | 24-3 | 200 | 1,003 |
| 8 | 3-6 | 170 | 1,008 |
Общий диурез: 1880 мл,
Дневной: 720 мл,
Ночной: 860 мл.
Скорость клубочковой фильтрации = 5-10 мл в минуту
Описание ЭКГ:
1.Ф.И. О.: Дойчук Дмитрий Евгеньевич
2. Время регистрации: 12: 18: 57, 03.12. 2005 год, суббота,
3. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,
4. Характер проведения синусового импульса: регулярный,
5. ЧСС: 55 ударов в минуту,
6. Угол ά = 60˚.
Посиндромальное описание ЭКГ:
Гипертрофии левого предсердия нет.
Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1 нет, отрицательного и двухфазного зубца Р III нет, общая длительность зубца Р более 0,1 с.
Гипертрофии правого предсердия нет.
В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,20 с.
3. Выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка.
Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 14мм, RV5= 17мм), RV5, 6=30мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (RaVL= 0,5мм), смещение сегмента STниже изолинии только в aVL, отрицательный зубец Т только в aVL, двухфазный – в I стандартном отведении, длительность интервала QRS в V5, V6 0, 08 с.
Гипертрофии правого желудочка нет.
Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.
Очаговых поражения миокарда нет.
Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.
Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.
Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.
Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на зуд и сухость кожи, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток, уменьшение объёма отделяемой мочи
слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха, учитывая данные анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка, увеличение живота в объёме, больной состоит на учёте у нефролога), а также принимая во внимание лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови - уровень креатинина в крови увеличен в среднем в 10 раз, анализ мочи по Зимницкому - выявлена никтурия).
Установлено наличие заболевания – хроническая почечная недостаточность.