На тему:
«Холера»
Орел, 2008
История
Холера – древнейшая болезнь человека, которая распространялась на многие страны мира и даже континенты и уносила миллионы человеческих жизней. Эндемичным очагом холеры являлись бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии. Сочетание жаркого климата с обилием осадков, географических особенностей (низменная местность, множество пойм, каналов и озер) и социальных факторов (высокая плотность населения, интенсивное загрязнение водоемов, использование загрязненной воды для питья и бытовых нужд) определило укоренение этой инфекции в данном регионе.
До 1960 года было известно шесть эпидемий холеры, хотя они практически не были разделены благополучными периодами.
Первая эпидемия, начавшаяся в индии в 1817 году, в последующие 8 восемь лет была занесена на Цейлон, Филиппины, в Китай, Японию и Африку, затем в Ирак, Сирию и Иран и, наконец, в города Каспийского бассейна России (Астрахань, Баку).
Вторая эпидемия холеры (1828–1837), также начавшаяся в Индии, распространилась в Китай, откуда караванными путями – в Афганистан и Россию (Бухару, Оренбург). Другой путь проникновения холеры в Россию – через Иран, откуда она распространилась на страны Ближнего Востока и Закавказье. В эту эпидемию холера охватила большинство губерний России, была завезена в Западную Европу и Северную Америку.
Третья эпидемия холеры (1844–1864) началась в Индии, Китае, на Филиппинах, в Афганистане и распространилась через страны Средней Азии и Иран в Закавказье. Проникновение холеры в Россию было связано с распространением холеры в Западной Европе, откуда она также попала в Северную Америку. Четвертая эпидемия (1865–1875) началась в Индии и, продвигаясь в восточном (Китай, Япония) и западном (Пруссия) направлении, достигла Европы, Африки и Америки. В Россию холера тогда проникла через Турцию и Пруссию.
Пятая эпидемия (1883–1896), охватившая те же порты Азии, южные порты Европы и Америки, не обошла и Россию.
Шестая эпидемия (1900–1926) характеризовалась выраженным вторым подъемом, что связано с войнами (балканской, первой мировой, а также с интервенцией и гражданской войной в России)
В Китае в 1939–1940 гг. от холеры умерло около 50 тысяч человек, а, например, в Индии в 1919–1949 гг. умерло 10 миллионов человек. После 1950 года наметилось выраженное снижение распространения холеры.
Однако в 1961 году она вернулась. По далеко не полным официальным данным, в этом году холера регистрировалась в 8 – 10 странах; в последующие 4 года было охвачено 18 стран, а с 1965 до начала 1970 года – 39 стран мира.
Такого быстрого распространения холеры не отмечалось ни в одну из предшествующих пандемий. Сначала она появилась на о. Сулавеси, затем в Макао и Гонконге, откуда была завезена на Саравак и Филиппины.
В последующие годы холера появилась на о. Тайвань, проникла в страны Юго-Восточной Азии и Южную Корею. Дальнейшее развитие пандемии холеры Эль-Тор характеризовалось повторностью эпидемических вспышек в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока и проникновением ее на Африканский материк. В 1970 году эпидемические вспышки холеры Эль-Тор возникли в Одессе, Керчи, Астрахани.
Кульминационным моментом является 1971 год. Если в 1970 году в мире было зарегистрировано 45011 больных, то в 1971 году – 171329. Наибольшая заболеваемость отмечалась в Индии, Индонезии, Бангладеш, на Филиппинах, в Гане, Нигерии, Чаде, Нигере, Мали, Марокко, Камеруне, Верхней Вольте, Португалии, Испании, Франции, Швеции.
Была серьезно поколеблена концепция, что холера Эль-Тор – заболевание только развивающихся стран, в которых санитарно-гигиенический уровень жизни населения не достиг оптимума, исключающего развитие эпидемии. Сомнения подтвердила эпидемия, возникшая в 1973 году в Неаполе; связана она была с употреблением в пищу устриц, добываемых в прибрежных водах Средиземного моря.
Этиология
Возбудитель холеры впервые обнаружен итальянским патологом Ф. Пачини в 1854 году в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 году в Египте Р. Кох выделил холерный вибрион из испражнений больных и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Ф. Готшлих в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор выделил из кишечника паломников вибрион, который долгое время не считался возбудителем холеры.
Место размножения возбудителя холеры – кишечник человека. Тем не менее, некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные вибрионы являются свободно живущими микроорганизмами.
Эпидемиология
Источником инфекции является человек – больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесенной болезни, часто встречаются стертые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство. Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения.
Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стертых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъемами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, например, во льду рек, озер.
Однако данные, полученные при изучении холеры Эль-Тор в 70-е года, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсемененности одноименными вибрионами открытых водоемов, загрязненных канализационными сбросами. Попытка уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.
Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного (так называемый контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населенном пункте одномоментно или в течение нескольких дней регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О.В. Барояна и П.Н. Бургасова. По их данным в Астраханской области в открытом водоеме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение двух лет постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор. О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышка холеры в Неаполе. Данные П.Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор, об их интенсивном размножении при непосредственном внесении в загрязненную речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.
Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства.
В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, Л.В. Громашевский и Г.М. Вайндрах в результате обобщения большого материала отмечают, что кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15 – 20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяца. Случаи носительства в течение 8–9 месяцев крайне редки (один на несколько тысяч больных). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов Л.В. Громашевский ставит под сомнение.
Носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемический период. Однако в результате уникального эксперимента, проведенного на территории России, когда на вибриононосительство было обследовано 3 млн. 800 тыс. здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов.
Механизм передачи возбудителя человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций, заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечный тракт с зараженной водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными выделениями больного или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.
В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия ее на вибрионы резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры.
Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.
Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсемененных продуктах, то срок ее при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2–5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 году.
Исследованиями, проведенными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из пораженных холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26–30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсемененные вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 часов. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязненных водоемов (рек, озер, акватории портов и пляжей), а также поврежденных водопроводов и скважин.
Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьезное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоема вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств.
Формирование и развитие эпидемии холеры, ее масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологического надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции, возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъемом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоемах, зараженных возбудителем) прекращает подъем заболеваемости, но остается «хвост» единичных заболеваний за счет других путей передачи инфекции.
Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжелых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причем при предшествующих бактериологических обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались.
Во время вспышки холеры 70-х годов в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. Но в эндемичных районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретенной за время жизни в этих районах.
Патогенез
Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот вместе с загрязненной ими водой или пищей если они не погибают в кислой среде содержимого желудка, то поступают в просвет тонкой кишки, где интенсивно размножаются вследствие щелочной реакции среды и высокого содержания продуктов белка. Процесс размножения и разрушения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических веществ. Так, экзотоксин холерных вибрионов, нанесенный на слизистую оболочку, вызывает целый каскад биохимических изменений в клетках; цикл этих изменений окончательно не изучен. Ведущим звеном в патогенезе холеры является развитие острого обезвоживания организма, сопровождающегося уменьшением массы циркулирующей крови, гемодинамическими расстройствами и нарушениями тканевого метаболизма. Эти явления вкупе с падением артериального давления приводят к развитию острой почечной недостаточности, нарушению сердечной деятельности и функции других органов, а также процессов свертываемости крови. Помимо обезвоживания, существенную роль играет потеря при рвоте и поносе важнейших электролитов, прежде всего калия, а также натрия и хлора. Потеря калия при холере может составлять ⅓ его содержания в организме и в случае недостаточного восполнения ее приводит к нарушению функции миокарда, поражению почечных канальцев, а также парезу кишечника и резкой мышечной слабости. В соответствии с клинико-патогенетической классификацией холеры, различают четыре степени обезвоживания организма
, соответственно потере жидкости в процентах от массы тела:
· 1 степень – 1–3%;
· 2 степень – 4–6%;
· 3 степень – 7–9%;
· 4 степень – 10% и более.
Дегидратация 1 степени не вызывает заметных физиологических нарушений. Дегидратация 2 степени сопровождается проявлением умеренно выраженных признаков обезвоживания.
Дегидратация 3 степени характеризуется наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации водно-электролитного баланса.
Дегидратация 4 степени влечет вторичные изменения важнейших систем и вследствие этого процесс компенсации водно-электролитного баланса значительно усложняется; при этом типично развитие шока со значительным уменьшением объема циркулирующей плазмы, резким нарушением микроциркуляции, тканевой гипоксией.
При отсутствии адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства становятся необратимыми.
Различное течение болезни (у одних больных – профузный понос со всеми названными выше последствиями, у других – инфекционный процесс ограничивается состоянием вибриононосительства) нельзя объяснять только воздействием холерогена; по-видимому, большое значение имеет состояние местного и общего иммунитета организма больного.
Патологическая анатомия
Наиболее отчетливые морфологические признаки определяются у умерших в алгидном периоде. Характерно резкое исхудание, вызванное быстро развивающимся синдромом обезвоживания. Рано и быстро наступает трупное окоченение, которое сохраняется в течение 3 – 4 дней. Верхние и нижние конечности трупа согнуты, что придает ему своеобразный вид, напоминающий позу гладиатора. В течение первого часа после смерти больного скелетные мышцы могут расслабляться и сокращаться, что сопровождается их подергиваниями. Кожа сухая, дряблая, морщинистая, особенно на пальцах («рука прачки»), иногда (в течение первых часов после смерти) кожа напоминает гусиную. Цвет кожи синюшный с темно-багровыми трупными пятнами. Слизистая оболочка губ сухая, кончик носа и ушные раковины синюшные. Глаза глубоко запавшие, полуоткрыты, выступающие скулы, щеки впалые. Живот втянут. При вскрытии трупа больного холерой отсутствует резкий запах, так как гниение начинается поздно. Подкожная клетчатка сухая. Характерны сухость и темно-красный цвет скелетных мышц. Серозные оболочки суховаты с инъецированными сосудами, часто имеют матовый оттенок и розово-желтый (персиковый) цвет. На серозной оболочке кишечника обнаруживается слизевидный липкий выпот, образующий тонкие нити, тянущиеся между петлями тонких кишок. Тонкая кишка дряблая, резко растянута с утолщенными тяжелыми петлями. В просвете кишечника и желудка содержится большое количество бесцветной, розоватой или желтоватой жидкости с характерным запахом, имеющей вид рисового отвара. Селезенка обычно уменьшена, дряблая, с морщинистой капсулой. Микроскопически в ней часто можно обнаружить полнокровие. В почках может наблюдаться как малокровие, так и полнокровие, а также умеренные или выраженные дистрофические изменения эпителия, иногда даже некроз эпителия извитых канальцев. Проницаемость капилляров повышена, в результате этого в капсуле почечных клубочков и в просвете извитых канальцев скапливается зернистая белковая масса. Ткань мозгового вещества отечна. Просветы прямых канальцев и собирательных трубочек сдавлены отечной жидкостью. Легкие сухие, спавшиеся, в них набл
В головном мозге выявляются венозный застой, увеличение количества жидкости в желудочках, дегенерация нервных клеток, кровоизлияния.
Холерный вибрион обнаруживается в тонкой кишке, желудке и в толстой кишке, как у больных холерой, так и у вибриононосителей. Чаще всего он располагается в непосредственной близости от ворсинок слизистой оболочки, но никогда не обнаруживается внутри ткани. Часто вибрионы выявляются морфологически в поздние сроки болезни (12 – 20-й день), когда уже многократно проведенный бактериологический анализ давал отрицательные результаты.
Иммунитет
Перенесенное заболевание оставляет после себя относительно стойкий видоспецифический иммунитет. Искусственный иммунитет к холере, создаваемый вакцинацией, непродолжителен и не предупреждает формирование вибриононосительства.
Лечение
Лечение наиболее эффективно в первые часы начала болезни. Поэтому медицинская служба и, в первую очередь, инфекционные стационары должны находиться в постоянной готовности к приему больных холерой и иметь необходимый запас лекарственных средств.
Лечение определяется состоянием больного, прежде всего, степенью обезвоживания. Больным с обезвоживанием 1 и 2, а иногда и 3 степени обычно бывает достаточно введения жидкости через рот. Лучше всего давать больному пить или вводить через тонкий зонд в желудок малыми порциями жидкость, содержащую 1 литр воды, 3.5 грамма хлорида натрия, 2.5 грамма гидрокарбоната натрия, 1.5 грамма хлорида калия и 20 граммов глюкозы (сахарозы). Объем выпитой жидкости должен равняться объему жидкости, потерянной за время болезни организмом с испражнениями, рвотными массами и мочой, что устанавливается по степени обезвоживания. При этом отмечается быстрое исчезновение симптомов обезвоживания, восстановление гемодинамики и функции почек. Если при введении жидкости в желудок лечебный эффект недостаточен, а также в случаях обезвоживания 3–4 степени для возмещения уже имеющихся потерь жидкости вводят в течение двух часов раствор квартасоли или трисоли в объеме, соответствующем потере веса тела. Растворы вводят внутривенно или внутриартериально; первые 2–3 литра вливают со скоростью 100–120 мл в минуту, затем скорость постепенно уменьшают до 30–60 мл в минуту.
В последующем осуществляют коррекцию продолжающихся потерь жидкости и электролитов. С целью более точного учета потерь используют кровать-весы или так называемую холерную кровать. В этот период объем и скорость вводимой жидкость зависят от частоты стула, объема испражнений и количества рвотных масс: чем больше организм теряет жидкости, тем интенсивнее ее надо вводить.
Поэтому каждые 2 часа подсчитывают объем потерянной жидкости и соответственно изменяют скорость введения раствора. Например, если больной за предыдущие 2 часа потерял 2.5 литра, то вводят 2.5 литра раствора. Введение солевого раствора продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек, что в среднем для больных с 2 и 3 степенью обезвоживания составляет 25–30 часов. Больным с 4 степенью обезвоживания солевой раствор чаще всего вводят в течение 2–4 суток. В среднем за это время они получают около 36 литров жидкости. Преобладание количества мочи над количеством испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6–12 часов и прекратить внутривенное введение жидкости при отсутствии рвоты. Следует помнить, что через легкие и кожу взрослый больной в сутки теряет 1–1.5 литра жидкости, это также необходимо учитывать при возмещении ее суточных потерь.
Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Во время рвоты необходимо поддерживать голову больного. Заболевание холерой сопровождается значительным понижением температуры тела, поэтому необходимо принимать все меры к согреванию больного, в палатах должно быть тепло. После прекращения рвоты диета должна состоять из слизистых супов, жидких каш, простокваши, картофельного пюре, киселей; назначают витамины.
Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3–0,5 грамм каждые 6 часов в течение пяти дней. Меньшие разовые и суточные дозы затягивают выздоровление и удлинят сроки выделения холерных вибрионов. При непереносимости больным тетрациклина может быть применен левомицетин или фуразолидон.
Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения всех клинических симптомов и получения отрицательных результатов трех бактериологических исследований испражнений. Бактериологические исследования проводят через 24–36 часов после окончания лечения антибиотиками в течение трех дней подряд.
Профилактика
Эпидемическое благополучие по холере может быть достигнуто осуществлением мероприятий административного, коммунального и медицинского характера. С этой целью составляется и ежегодно корректируется комплексный противоэпидемический план РАМН.
В плане, в частности, предусматривается: подготовка соответствующих помещений и составление схем развертывания в них стационаров для больных холерой, провизорных стационаров, изоляторов и бактериологических лабораторий; создание материально-технической базы для перечисленных учреждений; подготовка медработников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике и лечению холеры. Лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия несколько различаются в зависимости от эпидемической обстановки: при угрозе распространения холеры, в очаге холеры и после его ликвидации.
Мероприятия при угрозе распространения холеры.
Район (область, край) объявляется угрожаемым в том случае, если на соседней административной территории, включая сопредельные страны, или а территории несопредельного иностранного государства, с которым имеются интенсивные прямые транспортные связи, случаи заболевания холерой приняли широкое эпидемическое распространение. Комплекс мероприятий по предупреждению холеры в районах, где есть угроза заноса этого заболевания, проводится по заранее разработанным планам, которые корректируются в соответствии с конкретно сложившейся эпидемической ситуацией.
Общее руководство мероприятиями по профилактике холеры осуществляют чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК). При них создается постоянно действующий оперативный орган – противоэпидемический штаб во главе с заведующим отделом здравоохранения.
На территории, где предполагается возможность заноса холеры, активно выявляются больные с острыми желудочно-кишечными заболеваниями и госпитализируются в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим исследованием на холеру; при необходимости проводится вакцинация населения; лица, пребывающие из мест, неблагополучных по холере, без справок о прохождении обсервации в очаге или с неправильно оформленной справкой подвергаются пятидневной обсервации с однократным бактериологическим исследованием на холеру. Запрещается продажа антибиотиков и сульфаниламидных препаратов без рецепта врача. Вода открытых водоемов и источников централизованного водоснабжения, а также хозяйственно-бытовые сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Органами и учреждениями здравоохранения осуществляется ежедекадный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями с их этиологической расшифровкой. Усиливается контроль над санитарной охраной водоисточников и режима хлорирования воды; количество остаточного хлора в сети водопроводов доводится до 0.3 – 0.4 мг на 1 литр. В населенных пунктах, не имеющих централизованного водоснабжения, запрещается использование воды для питья и хозяйственно-бытовых целей из открытых водоемов. Для обеспечения населения водой организуется доставка доброкачественной водопроводной воды.
Полевые станы, учебные заведения, предприятия и учреждения обеспечиваются хлорированной или свежекипяченой водой. Усиливается контроль над санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Особое внимание уделяется поддержанию должного санитарного состояния в местах массового скопления людей (рынки, транспорт, вокзалы, кемпинги, гостиницы и др.). Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода.
На всех шоссейных дорогах, ведущих из неблагополучных по холере районов, силами медработников организуются временные санитарно-контрольные пункты (СКП), а силами милиции – контрольно-пропускные пункты (КПП). СКП организуются также на железнодорожных, речных, морских вокзалах и автовокзалах, а также в аэропортах.
На СКП возлагаются обязанности по выявлению больных с желудочно-кишечными расстройствами; выявление лиц, следующих из неблагополучных по холере местностей, и проверка наличия у них обсервационных справок. На СКП возлагается также обеспечение транспорта дезинфекционными средствами.
Выявленных на СКП больных с желудочно-кишечными расстройствами направляют в ближайший провизорный стационар, а на лиц, находившихся в контакте с больными, следующими из неблагополучных по холере районов, составляются списки, которые передаются в территориальную (по месту жительства) СЭС для осуществления наблюдений за этими лицами и обследования их на вибриононосительство.
Пассажирские поезда и суда, совершающие рейсы из неблагополучных по холере местностей, сопровождаются бригадами, состоящими из медработника и сотрудника милиции. В обязанности бригад входят: выявленных больных с желудочно-кишечными расстройствами и лиц, находившихся в контакте с ними, контроль над соблюдением санитарного состояния на транспортных средствах, проведение санитарно-просветительной работы среди пассажиров. Выявленного в пути больного с желудочно-кишечными расстройством немедленно временно изолируют в одном из освобожденных купе (каюте), у него забирают материал для бактериологического исследования, проводят текущую дезинфекцию в местах общего пользования.
Мероприятия в очаге холеры.
Очагом холеры являются отдельные домовладения, жилой участок (группа домов), район города, населенный пункт, город или группа населенных пунктов, объединенных производственными, транспортными связями, близостью расположения к месту, где обнаружены больные холерой или вибриононосители. При выявлении заболеваний (или вибриононосительства) в ряде холерных пунктов очагом холеры может являться административная территория района, области, края.
Противоэпидемическими и санитарно-профилактическими мероприятиями, направленными на локализацию и ликвидацию очага холеры, являются:
ограничительные меры и карантин, выявление и госпитализация больных холерой, выявление и госпитализация больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями, выявление и госпитализация вибриононосителей, выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, вибриононосителями, а также бывших в контакте с объектами окружающей среды, зараженность которых установлена;
эпидемиологическое исследование в каждом отдельном случае заболевании холерой; бактериологическое обследование больных, вибриононосителей, лиц, соприкасавшихся с больными, а также объектов окружающей среды, лечение больных и вибриононосителей; текущая и заключительная дезинфекция, очистка населенных мест, снабжение доброкачественной водой, санитарно-гигиенический режим на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли; санитарно-просветительная работа среди населения.
Мероприятия после ликвидации очага холеры.
За лицами, перенесшими холеру, и вибриононосителями после их санации устанавливается наблюдение на срок, определяемый приказами Минздрава РФ. О выписке лица, перенесшего холеру, или вибриононосителя главный врач больницы сообщает заведующему областным (городским) отделом здравоохранения по месту жительства выписываемого. Работники головных сооружений водопровода, молочной промышленности, молочных и сыроваренных заводов, ферм, сливных пунктов и т.д., работники по производству, переработке, хранению, заготовке, перевозке и продаже продуктов питания, напитков; работники по очистке и мойке производственного оборудования, инвентаря и тары на пищевых предприятиях; все работники предприятий общественного питания, лица, обслуживающие санатории, лечебно-профилактические и детские учреждения, выписываются на работу после пятикратного ежедневного обследования на вибриононосительство. Бактериологическое обследование лиц указанных категорий перед выпиской их на работу начинается через 36 часов после прекращения лечения антибиотиками.
В процессе диспансерного наблюдения особое внимание уделяется бактериологическому обследованию переболевшего. В первый месяц проводится бактериологическое исследование фекалий 1 раз в 10 дней и однократно – желчи, в последующий период фекалии исследуют 1 раз в месяц. Лиц, перенесших холеру, и санированных вибриононосителей снимают с диспансерного наблюдения после отрицательного бактериологического исследования фекалий на холеру. Снятие с диспансерного учета осуществляет комиссия в составе главного врача поликлиники, инфекциониста, участкового врача и районного эпидемиолога.
В течение года после ликвидации вспышки холеры проводится активное выявление больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами на всех этапах оказания населению медицинской помощи, а также методом обходов 1 раз в 5–7 дней.
Выявленные больные немедленно госпитализируются в независимости от тяжести и клинических проявлений заболевания. Все госпитализированные больные подвергаются ежедневному трехкратному обследованию на вибриононосительство, проводится определение титров вибриоцидных антител в парных сыворотках крови. Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами этих больных можно начинать после установления диагноза заболевания.
Не реже одного раза в 10 дней с учетом эпидемической обстановки и санитарно-гигиенического состояния населенного пункта проводятся бактериологические исследования воды из источников питьевого водоснабжения, открытых водоемов, хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие холерных вибрионов. Количество остаточного хлора в разводящей водопроводной сети систематически поддерживается на уровне 0,3–0,4 мг/л.
Ведется строгий постоянный контроль над соблюдением санитарно-гигиенического режима на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности и торговли промышленными товарами. Осуществляется строгий постоянный контроль над своевременной и качественной очисткой населенных пунктов, за правильным содержанием свалок. Проводится регулярная борьба с мухами.
Все перечисленные мероприятия проводятся в течение одного года после ликвидации вспышки холеры до окончания следующего эпидемического сезона при условии, что на протяжении этого года не выявляются новые случаи заболеваний или вибриононосители.
Специфическая профилактика
Вопрос о специфической иммунизации различных контингентов и групп населения решается в каждом конкретном случае в зависимости от эпидемической ситуации.
Профилактическая вакцинация корпускулярными вакцинами предотвращает клинически выраженные заболевания холерой примерно у 40–50% привитых людей в среднем на протяжении 5–6 месяцев. При этом указанные степень и продолжительность эффекта профилактической иммунизации наблюдаются лишь после двукратного подкожного введения вакцины с 7 – 10 дневным интервалом; после однократного подкожного введения вакцины напряженность и длительность формирующегося иммунитета значительно менее выражены.
При решении вопроса о целесообразности проведения массовых противохолерных прививок при возникшей эпидемии холеры необходимо учитывать наличие сил и средств для госпитализации всех больных, изоляции находившихся с ними в контакте, активного выявления и госпитализации всех лиц, страдающих расстройством функции кишечника, а также изоляции лиц, находившихся с ними в контакте, лабораторного обследования всех очагов, т.е. для проведения мероприятий, которые в кратчайшие сроки должны обеспечить локализацию и ликвидацию возникшего очага.
Проведенные в сжатые сроки прививок большому числу людей (с учетом подкожного введения холерной вакцины) потребует огромного количества медперсонала. При этом следует иметь в виду, что послепрививочный иммунитет у части привитых наступает не ранее 20 – го дня от начала иммунизации; за это время эпидемический очаг может быть ликвидирован с помощью других противохолерных мер.
Массовая противохолерная иммунизация населения вполне оправдана лишь в случаях предвидения возможных эпидемий холеры или на территориях, граничащих с неблагополучными по холере районами и странами, где противоэпидемические мероприятия проводятся недостаточно активно. Она более необходима в населенных пунктах с неудовлетворительными санитарно-коммунальными условиями, где отмечается повышенная заболеваемость кишечными инфекциями, что указывает на возможность развития в них эпидемий холеры.
При возникновении показаний к проведению иммунопрофилактики в первую очередь делают прививки работникам сети общественного питания, лицам, занятым в производстве, хранении, транспортировке и реализации продуктов питания, персоналу головных сооружений водопровода.
Прогноз
Благодаря применяемым в настоящее время методам диагностики и своевременного лечения летальные исходы при холере наблюдаются менее чем в 1% случаев, хотя до введения современных методов регидратационной терапии летальные исходы составляли до 50% и более.
Список литературы
1. Ладный И.Д. «Руководство по предупреждению заноса и распространения особо опасных инфекций». (Москва, 1979).
2. Жуков-Верижников Н.Н. «Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней» (Москва, 1966).
3. Чалисов И.А., Хазанова А.Т. «Руководство по патологоанатомической диагностике важнейших инфекционных заболеваний человека» (Ленинград, 1980).
4. Сучков Ю.Г. «Этиология холеры» (Москва, 1991).
5. Зиновьев А.С. «Патологическая анатомия инфекционных заболеваний» (Москва, 1993).
6. Громашевский Л.В., Вайндрах Г.М. «Эпидемиология холеры Эль-Тор» (Москва, 1989).
7. Бароян О.В., Бургасов П.Н. «Существование вибриона Эль-Тор» (Москва, 1989).