Министерство Здравоохранения РФ
Ростовский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней №1
История болезни
Диагноз клинический: ХОБЛ 3-4ст
ФИО больного:
Заведующий кафедрой
профессор Терентьев В.П.
Ростов – на – Дону 2010г
Расспрос
1. ФИО
2. возраст 27л
3. домашний адрес
4. место работы не работает. Инвалид 2гр, перекомиссия в ноябре 2010г.
5. диагноз при поступлении хронический обструктивный бронхит
6. диагноз клинический ХОБЛ 2-3ст
7. диагноз основной ХОБЛ 2-3ст
8. диагноз сопутствующий хронический гепатит неясного генеза, искривление перегородки носа без нарушения дыхания.
9. осложнение дыхательная недостаточность 3ст (клинически). Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце.
10. Дата поступления 15.06.10
Жалобы
Главные: Жалобы на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, постоянную в течение 3нед субфебрильную температуру, сердцебиение, постоянные в течение 1мес головные боли купирующиеся приемом парацетамола.
Второстепенные: общую слабость, быструю утомляемость, дрожание рук, потеря массы тела за последние 6 месяцев на 5кг.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда после перенесенной пневмонии появилась и стала прогрессировать одышка, обращался за медицинской за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где были назначены препараты: беротек, беродуал, сальбутамол, эуфиллин, лечение было эффективным, но обострения повторялись каждые 6-7 месяцев. В 2008 году находился на обследовании и лечении в ОКДЦ, где был поставлен диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких. В настоящее время поступил в ОКДЦ по поводу обострения заболевания длящееся около месяца и не поддающееся лечению в амбулаторных условиях (принимал интал).
Анамнез жизни
В детстве болел типичными детскими инфекциями, простудными заболеваниями не более 2-3 раз в год. В физическом и психо-эмоциональном развитии от сверстников не отставал. Со слов жилищно-коммунальные условия хорошие. Травм и оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредные привычки
: курит в течении 10 лет. Со слов выкуривает примерно 1 пачку в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Аллергологический анамнез
: растительная, бытовая, пищевая, животная, холодовая, инсектная непереносимость не отягощена. Лекарственная непереносимость - стрептомицин.
Эпидемиологический анамнез
: за пределы Ростовской области в течении года не выезжал. Воду и пищевые продукты из непроверенных источников не употреблял.
Предварительный диагноз
Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, а также на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение.
Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести
Сознание ясное
Физическая активность значительно снижена
Телосложение гипостеническое
Рост 175, вес 50кг
Кожные покровы бледные, тургор сохранен. Высыпаний и рубцов нет
Видимые слизистые оболочки бледные
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно
Лимфатические узлы, доступные пальпации: переднешейные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена
Отеков нет
Костно-мышечная система: при осмотре деформации, болезненности, наличие уплотнений, не выявлено. Тонус сохранен. Амплитуда активных и пассивных движений одинаковая, конфигурация суставов не изменена, хруст в суставах отсутствует.
- контуры суставов не изменены
- кожные покровы и ткани над суставами безболезненны, температура не повышена
- мышечная сила сохранена
- варикозное расширение подкожных вен отсутствует на обеих конечностях
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
- форма бочкообразная
- асимметрии нет
- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания – участвуют симметрично, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
- тип дыхания – смешанный
- ЧДД 24 в минуту
- глубина и ритм дыхания – ритмичное
- одышка – экспираторного типа
Пальпация грудной клетки:
- грудная клетка эластична, безболезненна
- голосовое дрожание ослаблено, одинаковой интенсивности на симметричных участках
Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый в симметричных участках
Топографическая перкуссия легких:
- высота стояния верхушек: спереди слева 2см выше ключицы справа на 1,5см выше ключицы; сзади слева и справа на уровне С7
позвонка
- ширина полей Кренинга слева7см справа 8см
Нижние границы легких
| Линия | Справа | Слева |
| l. parasternalis | 7ребро | 6 межреберье |
| l. medioclavicularis | 8 ребро | 7 межреберье |
| l. axillaris anterior | 9 межреберье | 8 межреберье |
| l. axillaris media | 10 межреберье | 9 межреберье |
| l. axillaris posterior | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l. scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l. paravertebralis | 9 межреберье | 9 межреберье |
Подвижность нижнего края легких:
| Правое легкое | Левое легкое | Суммарное знач. | ||||
| Вдох | выдох | вдох | выдох | правое | Левое | |
| l. medioclavicularis | 1.5см | 1.5см | 1.5см | 1.5см | 3см | 3см |
| l. axillaris media | 2,5 см | 2,5 см | 2,5 см | 2,5 см | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 2 см | 2 см | 2 см | 2 см | 4 см | 4 см |
Перкуссия легких:
Коробочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация легких
Выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония: ослаблена над всей поверхностью легких
Система кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
- верхушечный толчок в 5 межреберье 1.5см медиальнее левой среднеключичной линии
-сердечный толчок отсутствует
-надчревная и др.пульсации отсутствуют
-пульсация сосудов шеи не выявлено
Пальпация области сердца и сосудов
-верхушечный толчок при пальпации ритмичный, площадь 1.5см, умеренной высоты, эластичный
-симптом «кошачьего мурлыканья» не выявляется
-пульс на периферических артериях (локтевая, лучевая) ритмичный, среднего напряжения и наполнения 92 удара в минуту
Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка:
- высота стояния правого купола диафрагмы на уровне 6 межреберья
-правая граница - по правому краю грудины
-левая граница – на 1см медиальнее левой среднеключичной линии
-верхняя граница – 2 межреберье
-ширина поперечника сердца 9см
-конфигурация сердца – без особенностей
-ширина сосудистого пучка 4см
Перкуссия границ абсолютной тупости сердца
-правая – по левому краю грудины
-левая – на 3 см латеральнее левого края грудины
-верхняя – 3 межреберье
Аускультация сердца
I тон сердца в точках лучшего выслушивания (пятое межреберье слева для митрального клапана, у основания мечевидного отростка для трехстворчатого клапана) слегка приглушен, совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. II тон сердца в точках максимального выслушивания (2 межреберье справа от грудины точке Боткина-Эрба для аортального клапана и 2 межреберье слева от грудины для легочного ствола) приглушен, без расщепления, шумов. Ритм сердечных сокращений 92 ударов в минуту.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
АД на левой руке 135/90
на правой руке 140/90
Система пищеварения
При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы, бледный, обложен белым налетом, зубы санированы. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот при пальпации мягкий безболезненный, пониженного питания. Печень и желчный пузырь: нижний край печени выходит из под края реберной дуги на 3см. Границы печени по Курлову:
l. medioclavicularis = 12 см.
l. media = 10 см.
по левой реберной дуге = 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 см межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник составляет 5 см, длинник 7 см.
Стул в норме, без изменений.
Аускультация живота: перистальтика выслушивается без патологических шумов, газы отходят. При аускультации аорты и почечных артерий патологические шумы не выслушиваются
Система мочеотделения
Пальпация почек безболезненна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена. Мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненна, симптомов тиреотоксикоза нет.
Нервная система
Сознание ясное, больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, поведение уравновешенное. Нарушений со стороны ЧМН не выявлено. Походка обычная. Объем движений и сила в конечностях сохранены. Нарушений кожной и глубокой чувствительности не выявлено.
Предварит
Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, на основании анамнеза заболевания курит в течении 10лет, на основании объективного исследования: при осмотре грудной клетки форма бочкообразная, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ЧДД 24 в минуту, одышка – экспираторного типа, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы, бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких.
План обследования больного
1. ОАК
2. Анализ мокроты
3. Исследование ФВД
4. Тест с бронходилататором
5. Тест обратимости с глюкокортикоидами
6. Рентгенография органов грудной клетки
7. РКТ исследование органов грудной полости
8. Бронхоскопия
9. ЭКГ
10. ЭХОКГ
11. Исследование газового состава крови
12. Биохимический анализ крови – глюкоза, билирубин
13. Консультация невролога, ЛОР – врача, кардиолога, гастроэнтеролога
План лечения
1. Ципрофлоксацин 200.0 в/в кап х 2р/д = 7дн
2. Амбробене 2мл + раствор атровента 2мл + 2мл 0.9% раствор NaCl х 3р/д через небулайзер = 10 дн
3. Оксигенотерапия через носовой катетер 3р/д по 30мин
4. Теопек 400мг вечером и 200мг утром внутрь, запивая достаточным количеством жидкости = 1мес
5. Пентоксифиллин в/в кап 100мг на 400 0.9% физ.раствора =№10, затем трентал 400мг по 1таб х 2р/сут = 1мес
6. АЦЦ 200.0 мг по 1 таб 3р/д 10дн
7. Эссенциале 10мл в/в на аутокрови №5. После- по 2к х3р/д во время еды =2мес
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1. ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012
/л; лейкоциты 5.6 х 109
/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109
/л
2. Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1
, эритроциты 3-8 х1
, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество. Кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана, эластические волокна, ВК не обнаружены.
3. По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция.
4. Рентгенография органов грудной клетки: рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы.
5. РКТ исследование органов грудной клетки: на серии томограмм в аксиальной проэкции с мультипланарными реконструкциями воздушность легких повышена. Справа междолевая плевра уплотнена. Просветы трахеи и бронхов свободны, стенки уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце и магистральные сосуды не изменены. Над куполами диафрагмы определяются плевральные наслоения. Жидкости в плевральной полости нет. Заключение: КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит.
6. ЭХОКГ: Тахикардия на момент осмотра. Визуализация затруднена из-за гиперпневматизации легочной ткани. Пролапс митрального клапана 4мм. Функция МК сохранена. Тенденция к дилатации ПЖ. Систолическая функция миокарда ЛЖ в норме. Гиперкинетический тип работы ЛЖ на момент осмотра.
7. Исследование газового состава крови: 17.06.10
К+
2.73 мкмоль/л; Na+
132 мкмоль/л; рН 7.38; рСО2
50.2; рО2
34,6; ВЕ +4; АВ 29; СВ30; О2
SА +65. 22.06.10
К+
2.7 мкмоль/л; Na+
136мкмоль/л; рН 7.45; рСО2
34; рО2
29; ВЕ 0; НbО2
58%.
8. Глюкоза крови 4.28 ммоль/л
9. Билирубин 19.5 мкмоль/л
10. Консультация невролога: подкорковый синдром
11. Консультация гастроэнтеролога: хронический гепатит неясного генеза
12. Консультация ЛОР-врача: искривление перегородки носа без нарушения дыхания.
13. Консультация кардиолога: хроническая гипоксия сердца
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, на основании анамнеза заболевания курит в течении 10лет, на основании объективного исследования: при осмотре грудной клетки форма бочкообразная, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ЧДД 24 в минуту, одышка – экспираторного типа, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы, бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких. Проведенных лабораторных и инструментальных исследований: Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1
, эритроциты 3-8 х1
, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество; По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция; рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы; КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит. Можно поставить диагноз: основной- ХОБЛ 3-4ст, осложнение- дыхательная недостаточность 3ст (клинически). Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Двухсторонний адгезивный плеврит.
Дневник
18.06.10
общее состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 92 удара в минуту. АД 130/85. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.
21.06.10
общее состояние больного средней степени тяжести, без динамики к улучшению. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких. ЧДД 25 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 90 удара в минуту. АД 130/90. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.
23.06.10
общее состояние больного средней степени тяжести с малоположительной динамикой. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Головные боли, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких, количество хрипов уменьшилось. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 88 удара в минуту. АД 120/85. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.
Эпикриз
Больной 27 лет поступил в 15.06.10 в пульмонологическое отделение ОКДЦ с диагнозом направившего учереждения хронический обструктивный бронхит с жалобами Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Больному было проведено дополнительное клиническое лабораторное и инструментальное исследование: ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012
/л; лейкоциты 5.6 х 109
/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109
/л
Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1
, эритроциты 3-8 х1
, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество. Кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана, эластические волокна, ВК не обнаружены.
По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция.
Рентгенография органов грудной клетки: рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы. РКТ исследование органов грудной клетки: на серии томограмм в аксиальной проэкции с мультипланарными реконструкциями воздушность легких повышена. Справа междолевая плевра уплотнена. Просветы трахеи и бронхов свободны, стенки уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце и магистральные сосуды не изменены. Над куполами диафрагмы определяются плевральные наслоения. Жидкости в плевральной полости нет. Заключение: КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит. ЭХОКГ: Тахикардия на момент осмотра. Визуализация затруднена из-за гиперпневматизации легочной ткани. Пролапс митрального клапана 4мм. Функция МК сохранена. Тенденция к дилатации ПЖ. Систолическая функция миокарда ЛЖ в норме. Гиперкинетический тип работы ЛЖ на момент осмотра.
Исследование газового состава крови:
17.06.10
К+
2.73 мкмоль/л; Na+
132 мкмоль/л; рН 7.38; рСО2
50.2; рО2
34,6; ВЕ +4; АВ 29; СВ30; О2
SА +65.
22.06.10
К+
2.7 мкмоль/л; Na+
136мкмоль/л; рН 7.45; рСО2
34; рО2
29; ВЕ 0; НbО2
58%.
Глюкоза крови 4.28 ммоль/л Билирубин 19.5 мкмоль/л
Консультация невролога: подкорковый синдром
Консультация гастроэнтеролога: хронический гепатит неясного генеза
Консультация ЛОР-врача: искривление перегородки носа без нарушения дыхания.
Консультация кардиолога: хроническая гипоксия сердца после которого был выставлен окончательный клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Фаза обострения. 3-4 степень тяжести. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 3 степени; и проведено медикаментозное лечение: Ципрофлоксацин 200.0 в/в кап х 2р/д = 7дн; Амбробене 2мл + раствор атровента 2мл + 2мл 0.9% раствор NaCl х 3р/д через небулайзер = 10 дн; Оксигенотерапия через носовой катетер 3р/д по 30мин;Теопек 400мг вечером и 200мг утром внутрь, запивая достаточным количеством жидкости = 1мес; Пентоксифиллин в/в кап 100мг на 400 0.9% физ.раствора =№10, затем трентал 400мг по 1таб х 2р/сут = 1мес
АЦЦ 200.0 мг по 1 таб 3р/д 10дн;Эссенциале 10мл в/в на аутокрови №5. После - по 2к х3р/д во время еды = 2мес. В настоящее время больной продолжает лечение в отделении. Рекомендации:
борьба с курением, соблюдение режима сна и отдыха, употребление в пищу продуктов богатых животным белком, соблюдение рекомендаций врача, после выписки наблюдение у пульмонолога по месту жительства.