ГОУ ВПО МЗ РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с детскими инфекциями
Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Выходцева Г.И.
Преподаватель: Румянцев А. А.
Куратор: студентка 532 группы Рожкова О.А.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной
: ______________________________
Клинический диагноз
: Эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, Т1N0M0, стадия II.
Барнаул 2007г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 02.05.2007г. 1100
Время курации: 03.05.2007г – 04.05.2007г.
Отделение: гематология
Группа крови: А(II) Резус-принадлежность: положительная.
Побочное действие лекарств: не отмечали.
Ф.И.О: _______________________
Пол мужской
Возраст 1 год 3 месяца
Дата рождения: 17.02.2006г.
Место жительства: _______________________
Кем направлен: ЦРБ Чарышского района
Дата курации: 02.05.2007г.-03.05.2007г.
Куратор:
Преподаватель:
ЖАЛОБЫ
Со слов мамы: - на нарушение болезненные, частые мочеиспускания.
- субфебрильную температуру (37,40
С).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мама считает ребенка больным с декабря 2006 года, т.е. около 5-6 месяцев, когда на фоне стойкого субфебрилитета отметила нарушение мочеиспускания (болезненные, частые, прерывистые). Обратились в поликлинику по месту жительства, прошли стационарное лечение нефрита, гематурии. В динамике без улучшения. Направлены в АККДБ. Обследован, по УЗИ от 02.02.07 – папиломатозное образование задней стенки мочевого пузыря, размером 27х18х16мм. 22.02.07 удаление опухоли на ножке передней стенки мочевого пузыря. Гистология №155119-29 от 22.02.07 -эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, ботриоидный тип. Перешел в ремиссию VACA.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Беременность по счету первая. Роды по счету первые.
Данная беременность протекала с гестозом 1степени (тошнота и рвота по утрам), с гестозом 2степени ( повышение артериального давления до 140/80 – 150/90; отеки). Заболевания во время беременности: анемия легкой степени (Hb102ммоль/л). Питание во время беременности полноценное. Витамин Д
получала, в какой дозе не помнит. Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.
Состояние физического развития ребенка в момент рождения:
Масса 3300г. Длина тела 53см. По шкале Апгар 8б.
Неонатальный период: ПП ЦНС. Субкомпенсированый гидроцефальный синдром.
Помесячные прибавки массы и роста на первом году жизни нормальные.
Рост (см) в 1год - 74см
Голову держит с 1,5мес, сидит с 6 месяцев, с 11,5мес самостоятельно ходит.
Масса тела (г) в 1год - 10500г
Психическое развитие на первом году жизни адекватное.
Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, к 1 году 8 зубов.
Мать кормила грудью до 6 месяцев, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3часа, ночной перерыв 5-6,5часов). С 6 месяцев питание искусственное.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 2 раза в течение года.
Прививки по календарю.
Аллергических реакций не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Состояние по заболеванию тяжелое
Самочувствие страдает умеренно
Положение тела естественное
Сознание ясное
Выражение глаз и лица обычные
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Рост 76см
Масса 11кг
Окружность головы 48,5см
Окружность груди 50,5см
Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Кожа бледного цвета, умеренной влажности, эластичная, теплая, чистая. Эндотелиальные пробы (симптом жгута, щипка) отрицательные. Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту. Придатки кожи (волосяной покров и ногти) без признаков патологии. Слизистые оболочки полости рта и глаз имеют бледно-розовую окраску, влажные, чистые. Подкожно-жировой слой: выражен достаточно, распределён равномерно. Отёков и других патологических образований в подкожно-жировой клетчатке не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён. Лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система: развита нормально, тонус и сила мышц сохранены. Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка прямая. Голова круглой формы, деформаций не имеет. Зубной возраст соответствует возрастным нормам. Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Температура и цвет кожных покровов над суставами не изменены, активные и пассивные движения выполняются в полном объёме.
Органы дыхания:
Носовое дыхание свободное, голос не изменен.
ЧДД 29 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера.
Форма грудной клетки нормостеническая, видимых деформаций не имеет, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится симметрично. Экскурсия грудной клетки 3,5 см.
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках. Границы легких в пределах возрастной нормы. Симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные, «чаши» Философова отсутствуют.
Дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. Бронхофония проводится одинаково на симметричных участках лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Симптом Д’Эспина отрицательный.
Сердечно-сосудистая система:
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 0,5 см, положительный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пуль
Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС 120 ударов в минуту, ритмичные. Сердечные тоны ясные. Увеличения числа тонов нет, сердечные и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление:
Правая рука – 90/60 мм.рт.ст.
Левая рука – 95/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения:
Слизистые ротовой полости бледно-розовые, влажные. Десны бледно-розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет.
Язык высовывает свободно, прямо. Сосочки языка не изменены. Трещин, прикусов, язвочек на языке не обнаруживается. Миндалины не выступают из-за дужек, розовой окраски, налетов на миндалинах нет. Живот округлой формы, окружностью 52 см., видимой перистальтики не наблюдается, активно принимает участие в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живота кожные покровы умеренной влажности, температура и чувствительность на симметричных участках одинакова.
Болезненности при пальпации не отмечает, напряжения брюшной стенки нет, грыжевые отверстия при пальпации пупочного кольца и по белой линии живота не определяются.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе и Воскресенского отрицательны.
Патологические симптомы поражения желчного пузыря и поджелудочной железы не определяются. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии живота тимпанический звук.
Длинник селезёнки – 7см., поперечник – 5см.
Границы печени по Курлову:
| По правой среднеключичной линии | 11 см |
| По правой парастернальной линии | 11 см |
| По левой реберной дуге | 9 см |
При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области припухлостей, отеков, покраснений нет. В надлобковой области виден послеоперационный рубец, выпячиваний нет. Почки в положении лежа, на правом боку, стоя не пальпируются. Редуцированный симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется. Мочеиспускание 6-7 раз в сутки, ребенок на боли при мочеиспускании не жалуется.
План дополнительных методов обследования:
1 - Развернутый анализ крови;
2 - Общий анализ мочи;
3 - Биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок и белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, калий, натрий, фибриноген
4 - УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря.
5 - Посев мочи на стерильность.
6 - Рентген органов грудной клетки.
Оценка
дополнительных методов обследования:
02.02.07. УЗИ мочевого пузыря:
Полипоматозное образование задней стенки мочевого пузыря 27х18х26мм.
03.05.07. Общий анализ крови
Гемоглобин 96г/л
Эритроциты 3,2х1012
/л Единичные мишеневидные эритроциты
Ретикулоциты 0,4% гипохромия эритроцитов +
Тромбоциты 260тыс Анизоцитоз + +
Лейкоциты 5х109
/л
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы 1
Эозинофилы 3
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 49
Лимфоциты 40
Моноциты 6
Заключение
: Гипохромная, гипорегенераторная анемия легкой степени тяжести. Эритропения. Анизоцитоз. Нейтрофилез. Умеренное увеличение СОЭ.
03.05.07. Общий анализ мочи
Удельный вес 1015
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность полная
Белок отр
Сахар отр
Лейкоциты 1 - 3 в п/з
Эритроциты нет
Заключение: показатели в пределах нормы.
03.05.07. Биохимический анализ крови.
Общий белок 59.8 г/л
Общий билирубин - 9,1ммоль/л
Прямой отр
АлАТ 17,73 u/l
АсАт 55,35 u/l
Мочевина 2,72 ммоль/л
Глюкоза 3,97 ммоль/л
Железо 12,64 мкмоль/л
Креатинин 46,4моль/л
Фибриноген 4000 мг/л
Заключение: повышение АсАт.
03.05.07. УЗИ внутренних органов.
Заключение: Увеличение размеров печени. Диффузные изменения структуры стенок сосудов печени. Диффузные изменения стенок сосудов селезенки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на нарушения мочеиспускания на фоне стойкого субфибрилитета, а также на данных анамнеза болезни и проведенного в АККДБ обследования (по УЗИ – папиломатозное образование задней стенки мочевого пузыря, размером 27х18х16мм), лечения (удаление опухоли на ножке передней стенки мочевого пузыря) и денных гистологического заключения (эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, ботриоидный тип), можно поставить диагноз: Эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, Т1N0M0, стадия II.
Анемия легкой степени на основании общего анализа крови (гемоглобин 96г/л).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета: ограничение механических и химических раздражителей; резко ограничивают экстрактивные вещества и пурины. Полезно введение в рацион растительных жиров, содержащих большое количество ненасыщенных жирных кислот. Пища должна быть достаточно витаминизирована, богата продуктами, содержащими липотропные вещества. Особенно полезно использование молочных продуктов: кефира, творога, сливок, простокваши, а также нежирных сортов мяса и рыбы в виде паровых котлет и фрикаделек, овсяной каши, свежеприготовленных фруктовых соков. Полезно введение в рацион продуктов, богатых железом (шиповник, чернослив, сушеные яблоки, курага, яичный желток).
1. Полихимиотерапия по VACA.
2. Гепатопротекторы: Эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день
3. Антиоксиданты: витамин Аевит по 1 капсуле 3 раза в день
4. Препараты железа: Феррум Лек сироп по 2,5мл 2 раза в день (6-8 нед)