ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
1. Определение термина "язвенная болезнь"
Международно признанного, единого определения понятия язвенной болезни (язвы) желудка и 12-ти перстной кишки не существует. В странах Европы и Америки более распространен термин «пептическая язва»
(ulcus pepticus), в странах бывшего СССР – термин «язвенная болезнь
». Ж. Крювелье выделил (1829–1835) язвенную болезнь в отдельную нозологическую форму. Термины «пептическая язва»
и «язвенная болезнь
» следует рассматривать как синонимы. Некоторые ученые считают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-ти перстной кишки разными заболеваниями.
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью – хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Хроническая язва является морфологическим субстратом язвенной болезни, причем макроскопически определяемый дефект стенки желудка захватывает слизистую и подслизистый слой, а также может распространяться и в глубже лежащие слои.
2. Концепция этиопатогенеза язвенной болезни
Геликобактер как основной этиологический фактор язвенной болезни. Прочие факторы ульцерогенеза (острый и хронический психоэмоциональный стресс, закрытая черепно-мозговая травма, нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание, воздействие местных физических, химических и термических раздражителей, курение, алкоголь, лекарственные средства, повреждающие слизистую оболочку желудка, нарушение гастродуоденальной моторно-эвакуаторной функции).
Язвенная болезнь является следствием нарушения равновесия
между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин,
Helicobacter pylori
, желчные кислоты, панкреатические ферменты) факторами
. Широко известен афоризм Карла Шварца (K. Schwarz, 1910): «Нет кислоты, нет язвы». В настоящее время говорят иначе: «Нет Helicobacter pylori – нет язвы».
Инфекция Helicobacter pylori – одна из самых распространенных инфекций человека из известных на сегодняшний день. Бактерия Helicobacter pylori является причиной развития геликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка. Helicobacter pylori причислен к канцерогенам 1 класса. Возникновение язв двенадцатиперстной кишки почти в 100% случаев, а язв желудка – в 80% связано с инфекцией Helicobacter pylori.
3. Генетические маркеры язвенной болезни и их диагностическое значение
Наследственная предрасположенность занимает важное место среди этиологических факторов.
Доказательные генетические факторы язвенной болезни по I. Rotter et M. Grossman (1980):
Факторы, предположительно имеющие наследственную основу по I. Rotter et M. Grossman (1980):
Врожденный дефицит a1
-антитрипсина и другие.
Имеют значение также следующие генетические маркеры:
0 (I) группа крови. При первой группе крови (0) экспрессированы мембранные адгезионные рецепторы к Helicobacter pylori в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови.
Выявление HLA‑антигена гистосовместимости В5, В15, В35.
Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок
Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов – основных гастропротекторов
Отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы
Отсутствие 3-й фракции холинэстеразы
Измененная способность вкуса фенилтиокарбамида и др.
Характерная дерматоглифическая картина
4. Патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни – преобладание агрессивных факторов (кислотно-пептический и инфекционный факторы, нарушение моторно-эвакуаторной функции и кровообращения) над защитными факторами. Дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, дисфункция гипоталамогипофизарной зоны, дисфункция вегетативной нервной системы, дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему в ульцерогенезе.
5. Классификация язвенной болезни
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
I. По нозологической самостоятельности
А. Язвенная болезнь
Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы
1.» Стрессовые» язвы:
а) при распространенных (язвы Курлинга)
б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга)
в) язвы при других «стрессовых» ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.
2. Лекарственные язвы
3. Эндокринные язвы:
а) синдром Золлингера-Эллисона
б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе
4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
а) при хронических неспецифических заболеваниях легких
б) при ревматизме, гипертонической болезне и атеросклерозе
в) при заболеваниях печени («гепатогенные язвы»)
г) при заболеваниях поджелудочной железы («панкретогенные язвы»)
д) при ХПН
е) при ревматоидном артрите
ж) при других заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).
II. По локализации поражения
А. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Язвы желудка:
а) кардиального и субкардиального отделов
б) тела и угла желудка
в) антрального отдела
г) пилорического канала
2. Язвы двенадцатиперстной перстной кишки
а) луковицы
б) постбульбарного отдела (внелуковичные язвы)
3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Б. Проекции поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Малая кривизна
2.большая кривизна
3. Передняя стенка
4. Задняя стенка
III. По числу язв
1. Одиночные
2. Множественные
IV. По диаметрам язв
1. Малые (до 0.5 см)
2. Средние (0.6–1.9 см)
3. Большие (2.0–3.0 см)
4. Гигантские (более 3 см)
V. По клинической форме
1. Типичная
2. Атипичная:
а) с атипичным болевым синдромом
б) безболевая (но с другими клиническими проявлениями)
в) бессимптомная
VI. По уровню желудочного кислотовыделения
1. Повышенный
2. Нормальный
3. Пониженный
VII. По характеру гастродуоденальной моторики
1. Повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки
3. Дуоденогастральный рефлюкс
VIII. По стадии течения заболевания
1. Стадия обострения
2. Стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца
б) стадия «белого» рубца
IX. По срокам рубцевания
1.С обычными сроками рубцевания
а) до 1.5 месяцев для язв двенадцатиперстной кишки
б) до 2.5 месяцев для язв желудка
2. Труднорубцующиеся язвы со сроками рубцевания:
а) более 1.5 месяцев для язв двенадцатиперстной кишки
б) более 2.5 месяцев для язв желудка
X. По наличию или отсутствию постъязвенных деформаций
1. Рубцово-язвенная деформация желудка
2. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки
XI. По характеру течения заболевания
1. Острое (впервые выявленная язва)
2. Хроническое:
а) легкое, с редкими обострениями (1 раз в 1–3 года и реже)
б) среднетяжелое, с обострениями 1–2 раза в год
в) тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и чаще)
XII. По наличию или отсутствию осложнений
1. Кровотечение
2. Прободение
3. Пенетрация
4. Перигастрит, перидуоденит
5. Рубцово-язвенный стеноз привратника
6. Малигнизация
6. Формулировка диагноза язвенной болезни
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР+), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.
7. Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Диагностические критерии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки – клинические, лабораторные,
8. Дифференциальный диагноз язвенной болезни (с хроническими гастритами, диспепсией (функциональными заболеваниями); привычной рвотой, аэрофагией; с хроническим холециститом в том числе калькулезным, дискинезиями желчевыводящих путей, панкреатитом, колитом, энтеритами, опухолями желудка)
9. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Устранение этиологических и повреждающих факторов, лечебное питание, создание физического и психического покоя, психотерапия, аутотренинг, физиотерапевтическое лечение, в том числе гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, нормализация нервной регуляции, в том числе функции вегетативной нервной системы, снижение агрессивных факторов желудочного сока, стимуляция защитного слизеобразования, нормализация моторики желудочно-кишечного тракта, подавление дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюкса, стимуляция процессов репарации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, минеральные воды, санаторно-курортное лечение. Тактические аспекты терапии язвенной болезни (противорецидивное лечение, хирургическое лечение, профилактическое лечение).
Лечение инфекции Helicobacter pylori
Данный раздел изложен в соответствии с консенсусом Европейской группы по изучению Helicobacter pylori в Маастрихте (1996 г.), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Helicobacter pylori, одобренными на 3‑й Российской гастроэнтерологической недели в Москве (1997 г.), рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов.
Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта является показанием к антигеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.
Хронический геликобактерный гастрит.
Лимфома желудка низкой степени злокачественности (MALTома), ассоциированная с Helicobacter pylori.
Принципы лечения
Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, к которой предъявляются следующие требования:
· способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori как минимум в 80% случаев;
· не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 55% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
· эффективной при продолжительности курса не более 7–14 дней.
Схемы лечения
¨ Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+
К+
– АТФазы
в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:
– метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицином 250 мг 2 раза в день
ИЛИ
– амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицином 500 мг 2 раза в день
ИЛИ
– амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день
¨ Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута
:
препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:
– тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день
¨ Однонедельная «квадро» – терапия
, позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков: блокатор Н+
К+
-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:
– препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:
– тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.
Схемы использования в качестве антисекреторного препарата блокаторов H2
-рецепторов гистамина
Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7–14 дней
Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) + метронидазолом 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)
Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)
Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).
Правила применения антигеликобактерной терапии:
Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролитам).
Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц приводит:
* к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;
* значительному снижению рецидивов язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
* гистологической ремиссии мальтомы желудка;
* возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.
Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц представляет собой труднейшую задачу клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.
Неадекватное и / или неправильное лечениеинфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.
Ни одна из вышеприведенных схем не приводит к 100% эрадикации, схемы постоянно модифицируются, дополняются и заменяются на более совершенные.
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) проникает в желудочную слизь, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся вне досягаемости других антибактериальных средств. Критерием антигеликобактерного действия для препаратов висмута является их способность подавлять адгезию Helicobacter pylori.
По данным многочисленных западных исследований, при достижении эрадикации Helicobacter pylori рецидивы язвенной болезни почти прекращаются, а такие угрожающие жизни осложнения, как прободение и кровотечение, наблюдаются редко.
Реинфекция у взрослых после эрадикации Helicobacter pylori регистрируется в западноевропейской популяции на уровне 1% в год (не считая передачу с эндоскопом), т.е. ничтожно мала.
Если бактерию Helicobacter pylori уничтожить не удается, частота рецидивов остается на прежнем уровне.
Литература
1. Белоусов А.С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина. – 1984. – 288 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 1990. – 384 С.
3. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. – М.: Медицина, 1994. – 336 с.
4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т. 1. – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Выш.шк., Белмедкнига, 1997.
5. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах / Под общей редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. Т. 1. Болезни пищевода и желудка /Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин и др.: Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина. – М.: Медицина, 1995. – С. 456–534.
6. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. – Л.: Медицина, 1991. – С. 54–75.
7. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер с англ. – М. – СПб.: Бином-Невский диалект, 1997. – 287 с.
8. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта: Клинические симптомы, программа обследования больных, интерпретация данных. – 2-е изд. стереотип. – Мн.: Беларусь, 1993.
9. Язвенная болезнь /О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, Г.А. Елизаветина, Л.В. Масловский. – М., 1995.