Паспортная часть.
ФИО: -------------------------
Возраст: 47 лет -------------
Место работы: МУП «--------------
Профессия: скотник
Место жительства: Пензенская область, -------------------------------
Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.
Кем направлен: ЦРБ.
Жалобы.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.
История развития заболевания (
Anamnesis
morbi
)
15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего – малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.
История жизни (
Anamnesis
Vitae
)
Биографические сведения.
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.
В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года – перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7° С.
Пульс: 70 в минуту.
Дыхание: 16 в минуту.
Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг.Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные - не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systemarespiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2:3. Экскурсия – достаточная (5 см.).
Дыхание: тип дыхания – грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений – 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа – 3 см, сзади – ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правоелёгкое:
l. parasternalis – 5 ребро;
l. medioclavicularis – 5 ребро;
l. axillaris anterior – 6 ребро;
l. axillaris media – 7 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – науровнеостистогоотростка Th 10.
Левоелёгкое:
l. axillaris anterior – 6 ребро;
l. axillaris media – 7 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – науровнеостистогоотростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система (
Systema
cardiovasculare
)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная
тупость |
| Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца – 10 см.
Длинник сердца – 13 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке – 110 и 70, на левой руке – 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы:не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (
Systema
urogenitale
)
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, контактен.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно – ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно – ключичной линии – на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.
Statuslocalis.
На передней брюшной стенке имеется послеоперационная рана (после срединной лапаротомии), повязка сухая. В правой боковой области установлен дренаж в брюшную полость, по которому отделяется незначительное количество светло-коричневой жидкости. Установлен назогастральный зонд, по которому есть геморрагическое отделяемое. Также установлен мочевой катетер.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.
Осложнения: Язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая анемия.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны.
План обследования больной
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Консультация реаниматолога.
5. Консультация терапевта.
6. ЭКГ.
7. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови (21.10.08).
| Показатель | Значение | Норма |
| Гемоглобин | 87,0 | 120 – 166 г/л |
| Эритроциты | 2,82 | 3,5 – 5,0*1012
/л |
| ЦП | 0,92 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 7,7 | 4,0 – 8,8*109
/л |
| палочкоядерные | 3 | 1 – 6% |
| сегментоядерные | 81 | 45 – 70% |
| Эозинофилы | 2 | 0 – 4% |
| Лимфоциты | 7 | 18 – 40% |
| Моноциты | 5 | 2 – 9% |
| Тромбоциты | 189 | 180 – 320 ∙ 1012
/л |
| СОЭ | 75 | 1 – 16 мм/ч |
Общий анализ крови (24.10.08).
| Показатель | Значение | Норма |
| Гемоглобин | 99,0 | 120 – 166 г/л |
| Эритроциты | 3,39 | 3,5 – 5,0*1012
/л |
| ЦП | 0,87 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 10,46 | 4,0 – 8,8*109
/л |
| палочкоядерные | 1 | 1 – 6% |
| сегментоядерные | 69 | 45 – 70% |
| Эозинофилы | 2 | 0 – 4% |
| Лимфоциты | 23 | 18 – 40% |
| Моноциты | 4 | 2 – 9% |
| Базофилы | 1 | 0 – 1% |
| СОЭ | 34 | 1 – 16 мм/ч |
Общий анализ мочи (23.10.08).
Количество – 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность – 1022
Белок - отсутствует
Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения
Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения
Слизь +
Соли – оксалаты ++
Общий анализ мочи (24.10.08).
Количество – 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность – 1024
Белок - отсутствует
Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения
Лейкоциты 2 – 4 в поле зрения
Слизь +
Эритроциты неизмененные – единичные в поле зрения.
Биохимический анализ крови (21.10.08).
| Показатели | Результаты | Норма |
| Общий белок | 54,3 г/л | 66-87г/л |
| Креатинин | 77,4 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
| Амилаза крови | 67,7 г/г/л | 16-30 г/г/л |
| Глюкоза | 5,70 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 2,7 | 2,5 – 8,3 ммоль/л |
| Билирубин общий | 9,3 | 8,5 – 20,5 ммоль/л |
21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh- (отрицательный).
Консультация реаниматолога. 21.10.08. 10:30.
Больной переведен из Бессоновской ЦРБ после резекции 2/3 желудка по Бильрот 2 в связи с язвенным кровотечением. Операция 19.10.08.
При осмотре: общее состояние больного тяжелое, но устойчивое. В сознании, критичен. Кожный покров бледноватый, периферических отеков нет. АД 110 и 70 м. рт. ст., пульс 84 удара в минуту, ритмичный, температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Язык обложен, суховат. Живот не вздут. Повязка сухая. По назогастральному зонду небольшое количество светло-коричневого прозрачного отделяемого. Дальнейшее лечение возможно в общем отделении.
Консультация терапевта.21.10.08. 10:40.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны, выраженную обую слабость. В анамнезе простудные заболевания. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Объективно: состояние больного тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 110 и 80 мм. рт. ст. На ЭКГ данных за ОКС и нарушение ритма не выявлено. Диагноз: состояние после резекции желудка.
Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать у данного больного с синдромом Золлингера-Эллисона, характеризующемся наличием опухоли – гастриномы в поджелудочной железе. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для возможного определения наличия данной опухоли необходимо провести УЗИ поджелудочной железы, определить уровень гастрина в крови.
Язвенную болезнь желудка также необходимо дифференцировать с онкологической патологией – раком желудка. В данном случае решающее значение имеет результат гистологического исследования биоптата язвы желудка.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.
Осложнения: Язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – отводящая петля. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны;
- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия 1-2 степени тяжести, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы.
План и методы лечения
Метод лечения консервативный.
1) динамическое наблюдение;
2) профилактика рецидивов кровотечения;
3) антисекреторные препараты;
4) инфузионная терапия;
5) обезболивание;
6) общеукрепляющая терапия;
7) профилактика послеоперационных осложнений.
Стол № 1.
1. Режим палатный.
2. Sol. Vicasoli1% - 1,0 в/м 1 раз в день.
3. Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно.
4. Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток. Затем tab. Omez 0,02 1 раз в день per os.
5. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO4
20% - 20,0
6. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.
7. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.
8. Vit. B1
, B6
аа 2,0 в/м.
9. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.
10. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.
Дневники наблюдения.
21.10.08. – 25.10.08.
С момента поступления больного в стационар до момента начала курации состояние больного с положительной динамикой. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии. Рецидива кровотечения не было. Назогастральный зонд удален 24.10.08. Стул после операции на 3 сутки.
25.10.08.
Состояние больного средней степени тяжести, стабильное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Температура тела 36,7. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.
Назначения:
Стол № 1.
1. Режим палатный.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день.
3. Lоsec 0,4 в/в капельно 2 раза в сутки.
4. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO4
20% - 20,0
5. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.
6. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.
7. Vit. B1
, B6
аа 2,0 в/м.
8. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.
27.10.08.
Состояние больного относительно удовлетворительное, стабильное. Жалобы на малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Температура тела 36,6. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 120 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.
Назначения:
Стол № 1.
1. Режим палатный.
2. Тab. Omez 0,02 1 раз в день peros.
3. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
Sol. KCl 4% - 20,0
4. Vit. B1
, B6
аа 2,0 в/м.
5. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления благоприятный.
Этапный эпикриз
Больной ------------------------------------------ находится на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 21.10.08 с диагнозом: язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени, состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.; язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.
Поступил 21.10.08. в 10.20 с жалобами на боли в области послеоперационной раны, общую слабость. Переведен из Бессоновской ЦРБ.
Диагноз «язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени, состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.; язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести» поставлен на основании:
- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны;
- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия 1-2 степени тяжести, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы.
Больному была проведена консервативная терапия: профилактика рецидивов кровотечения (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день), антисекреторная терапия (Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно, Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток, затем tab. Omez 0,02 1 раз в день peros, инфузионная терапия (Sol. Glucosi 5% - 400,0, Sol. NaCl 0,9% - 400,0, Sol. KCl 4% - 20,0, Sol. MgSO4
20% - 20,0, 2 раза в сутки), профилактика послеоперационных осложнений (Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней), общеукрепляющая терапия (Vit. B1
, B6
аа 2,0 в/м, Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день), обезболивание (Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях).
За время нахождения в стационаре состояние больного с положительной динамикой, улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии, рецидива кровотечения не было.
Рекомендации
1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день).
2. Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей, копченостей.
3. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно- психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.
4. Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все предписания и рекомендации лечащего врача.
5. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев в санатории «Березовая роща».