ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ВИБРАЦИИ
И ШУМА НА ОРГанизм РАБочих
Длительное воздействие производственной вибрации на организм работающих приводит к развитию вибрационной болезни.
Определение понятия.
Вибрационная болезнь
– это собственно (истинно) профессиональное заболевание, развивающееся вследствие длительного воздействия производственной вибрации, с вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, сосудов и мышц, сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и эндокринной систем, специфических функций женского и мужского организма и характеризующееся полиморфностью клинической картины.
Краткая история вопроса.
Первые случаи заболевания описаны в 1911 году Zoriga, а в нашей стране в 1924 году – М.Е. Маршак, в 1932 году – Н.Р. Вольфовской, в 1940 и 1947 г.г. – Л.Н. Грацианской. Вибрационной болезнью в свое время занимались Е.Ц.Андреева-Галанина, Э.А.Дрогичина, В.Г.Артамонова и др.
Актуальность вопроса.
Вибрационная болезнь в Омском регионе в структуре профессиональных заболеваний занимает 5 место после поражения Опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и сосудов, инфекционных поражений, пылевой патологии органов дыхания и профессиональной тугоухости.
«Виброопасные производства»:
угольная, горнодобывающая, дерево-, металлообрабатывающая промышленность, сельскохозяйственное производство, машиностроение, авиа- и судостроение и др.
«Виброопасные профессии»:
горнорабочие, проходчики, шахтеры, строители, дорожники, вальщики леса, водители автомобильного, железнодорожного, водного и воздушного транспорта, тяжелых сельскохозяйственных машин, клепальщики, шлифовальщики, бетонщики, наждачники, заточники, формовщики и др.
Этиология вибрационной болезни.
Основной причиной вибрационной болезни является воздействие вибрации.
Сопричинами являются:
- физическое перенапряжение (статическое – удержание инструмента весом от 2,5 до 54 кг),
- вынужденная неудобная рабочая поза,
- неблагоприятные факторы микро- и макроклимата.
Вибрация характеризуется виброскоростью, виброускорением, амплитудой и частотой. Выделяют низкочастотную (8-16 Гц), среднечастотную (32-64 Гц) и высокочастотную (125-1000 Гц) вибрацию.
Источниками вибрации являются электрические, пневматические и дизельные машины и инструменты вращательного, поступательного и ударного механизма действия.
Воздействие вибрации на организм работника возможно через руки (локальная вибрация), с опорных поверхностей (пол, кабина, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять работник) на точки опоры – ноги и кости таза (общая вибрация), через руки и точки опоры (сочетанная вибрация).
Патогенез вибрационной болезни.
В развитии вибрационной болезни выделяют 3 звена.
1. Локальное воздействие вибрации
на соприкасающуюся с генератором вибрации часть тела (чаще всего - руки). Повреждению подвергаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, кости, связки, сухожилия, суставы, кровеносные и лимфатические сосуды, рецепторный аппарат и периферические нервы. Это звено патогенеза обусловливает локальные проявления вибрационной болезни.
2. Нервно-рефлекторной звено.
Вибрация воспринимается специфическими рецепторами – тельцами Фаттера-Паччини, располагающимися в коже, мышцах, периферических сосудах и др., деформация которых под воздействием вибрации приводит к генерации электрических (нервных) импульсов. Последние по периферическим нервам через сплетения, задние корешки спинно-мозговых нервов, восходящие пути спинного мозга, продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга достигают коллектора всех видов чувствительности – таламуса, внутренней капсулы, лучистого венца и задней центральной извилины, где располагается корковый центр вибрационной чувствительности. Благодаря наличию корково-корковых, корково-подкорковых, корково-стволовых и кортико-гипоталамических связей эфферентная импульсация со всех этих образований мозга, в том числе и сосудистого центра, располагающегося в продолговатом мозге, в обратном направлении достигает органа-мишени (руки, точки опоры), откуда поступает повышенная афферентная импульсация, что проявляется трофическими (вегетативными), чувствительными и двигательными нарушениями. Это звено патогенеза также обеспечивает локальные проявления вибрационной болезни.
3. Нейро-гуморальное звено.
В ответную реакцию на длительное воздействие вибрации, как стрессорного фактора, включается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит в начальном периоде к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии, гипоксии, ацидозу, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма, дистрофическим, а в дальнейшем деструктивным изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и ситемах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной уязвимостью, чувствительностью к ишемии и гипоксии, что приводит к нарушению их функции, появлению болезненных симптомов, синдромов и развитию болезни. Это звено патогенеза обусловливает как локальные, так и генерализованные проявления вибрационной болезни.
Поскольку в ответную реакцию на длительное воздействие превышающей ПДУ вибрации вовлекается и гипоталамус, высший центр вегетативной регулиции в организме, то имеет место нарушение всех видов обмена веществ, в том числе синтетического, инстинктивной деятельности, интегративной и когнитивной функции мозга и др.
Повышается активность альфа-1-адренорецепторов, что приводит к вазоконстрикции, снижается активность бета-2-адренорецепторов, которые обеспечивают вазодилятацию.
Нарушается содержание простагландинов – уменьшается поступление и утилизация О2 в тканях.
Повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудов.
Классификация вибрационной болезни.
Согласно последней классификации (Л.Е.Милков и др, 1985) выделяют следующиефомы вибрационной болезни:
Вибрационная болезнь от воздействия локальной (через руки) вибрации.
Вибрационная болезнь от воздействия общей (через точки опоры) вибрации.
Вибрационная болезнь от воздействия сочетанной (через руки и точки опоры) вибрации.
Каждая форма вибрационной болезни имеет 3 степени тяжести:
I – начальные проявления (компенсированная),
II – умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная),
III – выраженные проявления (декомпенсированная).
Каждой степени тяжести вибрационной болезни соответствуют свои синдромы.
Наиболее частыми синдромами при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации являются: 1) синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей
и 2) периферический ангиодистонический синдром
без или с редкими или частыми ангиоспазмами пальцев рук, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях, дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса, шейно-плечевой плексопатиями, церебральным ангиодистоническим синдромом, 3) синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей, 4) синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.
Наиболее частыми синдромами вибрационной болезни от воздействия общей вибрации являются: 1) периферический или церебральный ангиодистонический синдром, 2) синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей с полирадикулярными нарушениями, со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника), с функциональными нарушениями нервной системы (астенический синдром), 3) синдром сенсомоторной полиневропатии, 4) синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии), 5) вегетативно-вестибулярный синдром
(вестибулопатии с несистемными головокружениями, непереносимость езды в транспорте, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе, нистагмоид и повышение вестибуловегетативных реакций.)
Недостатком принятой классификации вибрационной болезни является ее громоздкость, трудность для запоминания и воспроизведения, несоответствие классификации определению понятия вибрационной болезни как поражению многих органов и систем, патология которых не включена в классификацию.
Примерный диагноз вибрационной болезни
с учетом классификации:
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации,
I степень, компенсированная, синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев (заболевание профессиональное).
Клиника вибрационной болезни.
А. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
В начале заболевания больные жалуются на боли в руках после работы и в ночное время, прекращающиеся или стихающие через 30-40 мин после начала работы, парестезии (ощущения без нанесения внешнего раздражения) или гиперестезии на руках. В дальнейшем парестезии и гиперестезии сменяются гипестезиями, снижением всех видов поверхностной чувствительности (вибрационной, температурной, болевой, меньше тактильной) по дистальному полиневритическому типу. При выраженных формах заболевания могут иметь место сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки». На смену первоначальной повышенной зябкости рук приходит выраженное мерзнутие рук, побеление пальцев рук от холодной воды, других охлажденных жидкостей и предметов. В дальнейшем к вызванным побелениям пальцев рук добавляются приступы «спонтанного» побеления пальцев, чаще всего обусловленные низкой температурой воздуха в быту и рабочей зоне. Позже ангиоспазм переходит в гипо или атонию сосудов микроциркуляторного русла, посинение или «почернение » пальцев рук на холоде. Умеренное снижение силы в руках сменяется на выраженную слабость мышц верхних конечностей, особенно сгибателей пальцев рук, неудержанием в руках деталей и инструментов без контроля зрения. Беспокоят судороги в мышцах рук.
Из общих жалоб со стороны нервной системы
характерны астенические проявления (общая слабость, повышенная раздражительность, обидчивость, плаксивость, головные боли к концу рабочего дня, снижение умственной и общей работоспособности), к которым присоединяются вегетативные проявления (лабильность АД и пульса, повышенная потливость, «игра вазомоторов» кожи лица и шеи), позже присоединяются нарушения основных психических функций (внимания, памяти, мышления, интеллекта, речи).
Со стороны сердечно-сосудистой системы
предъявляются жалобы на непостоянные колющие боли в области сердца, учащение дыхания и пульса при выполнении привычной работы.
Со стороны пищеварительной системы
– диспептические жалобы.
При осмотре: руки бледные (позже – «мраморный рисунок» кожи кистей и предплечий, акроцианоз и «почернение» пальцев рук). При II-III степени вибрационной болезни – утолщение межфаланговых суставов, округление и выпуклость ногтей, расширение ногтевых фаланг пальцев рук, субатрофия межкостных мышц, тенаров и/или гипотенаров, утолщение или истончение, повышенная ломкость и расслаивание ногтей, гиперкератоз кожи кистей. В выраженных случаях – гипотрофия мышц плечевого пояса.
При пальпации кисти прохладные или холодные на ощупь, позже – «ледяные», сухие или влажные ладони. При выраженной форме заболевания – болезненные тяжи и крепитация в мышцах надлопаточной области, снижение пульсации на лучевых артериях.
Б. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации.
Развивается при воздействии:
- транспортной
(трактора – гусеничные = + локальная вибрация, самоходные машины, комбайны, грузовые автомобили – МАЗы, КРАЗы и КАМАЗы = + локальная вибрация, тягачи, самосвалы, и не только большегрузные, строительно-дорожные машины, катки, грейдера, самоходный шахтный рельсовый транспорт),
- транспортно-технологической
(экскаваторы)
-
и технологической
( станки, кузнечно-прессовое оборудование) постоянной и непостоянной низко (1-4 Гц), средне- (8-16 Гц) и высокочастотной (32-64 Гц) вибрации.
Учитывается стаж работы (15-20 лет), сменная, годовая и стажевая вибронагрузка.
Для ВБ от общей вибрации характерны аналогичные локальные жалобы, данные осмотра и пальпации, но теперь со стороны нижних конечностей. Жалобы общего характера также носят аналогичный характер. Добавляются жалобы на боли в пояснично-крестцовой области и шейно-грудном отделах позвоночника.
Имеют место снижение пульсового наполнения и признаки венозной недостаточности нижних конечностей, снижение кожной температуры стоп до 21-23˚ С (норма – 25-27˚ С) у 30,0- 40,0 % больных.
Со стороны половых органов у женщин
– чаще указания на выкидыши, преждевременные роды, недоразвитие плода, дистопию влагалища и матки (опущение, выпадение), обильные болезненные и продолжительные месячные, хронические инфекционные поражения внутренних половых органов.
У мужчин
– снижение влечения и потенции, преждевременная эякуляция, в тяжелых случаях при воздействии общей или сочетанной вибрации – нарушение сперматогенеза.
Течение вибрационной болезни.
При продолжении контакта с вибрацией – прогрессирующее.
Прекращение контакта с вибрацией при начальных (I степень) и реже при умеренно выраженных проявлениях (II степень) вибрационной болезни приводит к регрессу клинических симптомов. Однако если рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией и сопутствующими неблагоприятными производственными факторами предпринимается в предпенсионном или в пенсионном возрасте регресс заболевания маскируется нарастающими инволютивными (возрастными) изменениями, прогрессированием сопутствующих заболеваний и развитием новых.
Осложнения вибрационной болезни.
С определенной долей условности (поскольку они неполно отражены в классификации вибрационной болезни) к осложнениям вибрационной болезни можно отнести осложнения беременности и нарушение специфических функций женского и мужского организма, преходящие, хронические и острые цереброваскулярные и кардиоваскулярные нарушения, гипер- и гипотоническую болезни, гастроэнтерологические нарушения, полирадикулярные нарушения компрессионного и рефлекторного происхождения, сегментарные и проводниковые неврологические нарушения.
Исходы вибрационной болезни.
При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия органических поражений - II и IIIстепень, нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения представляют угрозу для жизни больного.
В постконтактный период действия локальной и общей вибрации через 5 лет в диагнозе вибрационная болезнь меняется на остаточные явления вибрационной болезни от локальной или от общей вибрации с указанием степени тяжести и синдромов.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ШУМА
(Пункт 3.5 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.
)
Определение понятия.
Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.
Актуальность вопроса.
В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12 % и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе – в среднем за последние 5 лет 15,6 % и 4-е место).
«Шумоопасные» производства:
добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.
«Шумоопасные» профессии:
горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы и др.
Этиология шумовых поражений.
Действие шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины.
Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.
Различают:
- по
частоте
:
- низко
– 200-2000 Гц,
- средне
– 2000-4000 Гц и
- высокочастотные
шумы – 4000-8000 Гц;
- по
временным
характеристикам
:
- стабильные
- с колебанием интенсивности не более 5 дБ и
- импульсные
– с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);
- по
длительности
воздействия
:
- кратковременные
и
- продолжительно
действующие шумы.
ПДУ
шума
– 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА.
При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 – у 10 % при 100 – у 12 %, при 110 – у 34 %.
Патогенез шумовых поражений.
Индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое: специфическое
и неспецифическое
действие.
1. Специфическое действие
шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.
Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.
2. Неспецифическое действие шума
сказывается на функции:
1) ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;
2) пищеварительной системы – вплоть до язвенных дефектов;
3) сердца – вплоть до инфаркта миокарда;
4) сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.
Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.
Классификация шумовых поражений.
Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно – профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.
В последнее время в оториноларингологической практике выделяют:
1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
2) легкое снижение слуха – I-я степень (III степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
3) умеренное снижение слуха – II-я степень (IV степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);
4) значительное снижение слуха – III-я степень (V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).
Различают также:
- внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),
- острую (за 1-2 нед),
- подострую (за 3 нед),
- хроническую (постепенно).
Примерный диагноз специфического шумового поражения:
Двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).
Клиника шумовых поражений.
Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы
:
1)со стороны нервной системы
– на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;
2)со стороны сердечно-сосудистой системы
– на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;
3)со стороны пищеварительной системы
– на диспептические нарушения.
Несколько позже появляются специфические жалобы:
на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.
Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.
При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный , быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.
Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).
Течение шумовых поражений.
При продолжении контакта с шумом – прогрессирующее.
Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-V
Осложнения шумовых поражений.
С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.
Исходы шумовых поражений.
При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др., нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.
Диагностика вибрационных и шумовых поражений.
В диагностике вибрационной болезни используются:
I. Субъективные данные
(характерные жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих
(общий и расширенный – липиды, сахар и др. анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,
б) специальных:
- кистевая динамометрия
– при 1-й ст. ВБ – снижается выносливость мышц, при 2-й – сила мышц в 30-40% случаев, а выносливость всегда..(В норме сила в сгибателях пальцев рук для М - 45 кгс и больше, для Ж – 30 кгс и больше);
- альгезиометрия
(болевая чувствительность) с помощью иголки – при 1-й ст. ВБ гипалгезия по дистальному полиневритическому типу на кистях и стопах, при 2-й ст. ВБ – и на предплечиях и голенях;
- паллестезиометрия
(вибрационная чувствительность) с помощь камертона С 125 Гц или аппарата (ИВЧ-02, вибротестор и др.), начиная с дистального межфалангового сустава IV пальца кистей или I пальца стоп (в норме 15-20 с) – снижение вибрационной чувствительности по дистальному полиневритическому типу при 1-й ст. ВБ на 125 Гц, при 2-й ст. – по всему частотному спектру;
- температурная чувствительность
с помощью пробирок с холодной и теплой водой – снижение по тому же типу;
- тактильная чувствительность
с помощью ваты – снижение по тому же типу;
- реовазография
в/к и н/к с нагрузочными пробами (нитроглицерин, лед на тыл кисти): снижается пульсовое кровенаполнение при 1-й ст. ВБ – кистей, при 2-й – предплечий;
- УЗДГ сосудов конечностей
– повышение или понижение периферического сопротивления сосудов, изменение (отсутствие) градиента давления плечо-палец, уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей;
- рентгенография
костей кистей, стоп, позвоночника и других по показаниям
– остеопороз (+ денситометрия), остеосклероз, разрежение костей, «пробойниковые отверстия» в костях запястья (повторные исследования не чаще чем через 5 лет);
- капилляроскопия ногтевого ложе
IV пальца кистей и I пальца стоп – оцениваем:
-
фон
(розовый, бледный, цианотичный, мутный),
- формукапилляров
(в норме в виде шпилек для волос с артериальной и венозной браншами и переходным коленом),
- численную плотность краевых функционирующих капилляров ка- пилляров
на длине в 1 мм (норма 12-18),
- кровоток
(медленный, быстрый, прерывистый, сплошной, отсутствует),
- наличие пристеночных тромбов в переходном колене
– (при атонии капилляров).
- Проба Паля
– выявление асимметрии периферического сопротивления одноименных сосудов, которая возможна в связи с удержанием виброинструментов одной или двумя руками (arteriaradialis, arteriadorsalispedis).
- Проба Боголепова.
Цель – определение реакции сосудов на перемену положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета опущенной и поднятой руки или ноги в течение не более 15 с).
- Проба белого пятна.
Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают ладони, фиксируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев (норма – до 5 с).
- Проба на скрытый гипергидроз
(если нет явного гипергидроза). Наносятся болевые раздражения кожи ладони, через 15 с проверяют влажность ладоней.
- Электронейромиография.
Глобальная
ЭНМГ
– повышение биоэлектрической активноси в/к при 1-й ст. ВБ без нарушения структуры. При 2-й ст. - снижение БЭАМ на предплечиях, феномен извращения. Нарушение структуры ЭНМГ по 2А и 2Б типу. Стимуляционная
ЭНМГ
– определение скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Замедление проводимости возбуждения при 2-й ст. по чувствительным ветвям соматических нервов. Двигательные ветви не страдают (?). ЭЭГ.
ЭКГ
.
- Холодовая проба + тепловидение или + электротермометрия
. Цель – определение адекватности реакции кровеносных сосудов на холодовой раздражитель. Методика: охлаждение кистей (стоп) в воде со льдом или снегом 10 мин, затем через каждые 3 мин в течение 21 мин выполняют 8 теплоснимков. В норме к 21-й мин кровоток и температура охлажденного участка тела восстанавливается и на 8-м теплоснимке получают полное теплоизображение. При 1-й ст.ВБ температура восстанавливается через 25-35 мин, при 2-й – через 40-50 мин и >.
- Кожная электротермометрия
( норма: пальцы – 32,4˚С, тыл кистей – 29,6˚С, предплечья - 27˚С). Снижается на кистях при 1-й ст. ВБ до 25-27˚С, при 2-й – до 25-23˚С, при 3-й – не > 22˚С.
При воздействии шума дополнительно:
- определение остроты слуха на разговорную
речь;
- определение остроты слуха на шепотную
речь;
- камертональные пробы
Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения по
ражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового
анализатора, опыт Федеричи;
- пороговая и надпороговая тональная аудиометрия
для определения
остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;
- вегетативно-вестибулярные пробы
(кресло и барабан Барани, спон
танный и рефлекторный нистагм и др.).
IV. Консультации узких специалистов
(невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).
V. Данные документов
(для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):
- копии трудовой книжки
(профессия, стаж),
- санитарно-гигиенической характеристики условий труда
(с указанием фактического и ПДУ вибрации и шума, продолжительности контакта с вибрацией и шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров и др.),
- амбулаторной карты
(учетная форма 025/У-87) с результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии.
Дифференциальная диагностика вибрационных и шумовых поражений.
При воздействии локальной вибрации.
Проводится с:
- с миалгиями.
Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии
(миозите) боль усиливается при пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;
- с болезнью Рейно.
Сходство – приступы побеления участков кожи. Различия – нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором вибрации;
- с сирингомиелией.
Сходство – нарушения чувствительности. Различия – нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и диссоциированный характер (одни виды чувствительности выпадают – болевая и температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех же участках тела;
- с полиневропатиями
(алкогольной, инфекционной, аллергической);
- с проявлениями шейного остеохондроза
;
- микозами кистей
(шелушение, цианоз, трещины, гиперкератоз ладоней –
консультация дерматолога)
- и др.
При воздействии общей вибрации.
Проводится посиндромно с поражением нижних конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной системы, специфических функций женского и мужского организма.
При воздействии производственного шума.
Дифференциальная диагностика профессиональной тугоухости
проводится с тугоухостью другого генеза:
- врожденной;
- от использования ототоксических медикаментов;
- постототравматической,
- постотоинфекционной;
- постнейротравматической;
- постнейроинфекционной;
- отосклеротической
(стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. – сенсо-невральная тугоухость,разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст. – перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная);
- возрастной
(инволютивной);
нейроонкологической (невринома слухового нерва – сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены);
- нейрососудистой
(артериальная гипертензия – снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах – феномен ускоренного нарастания громкости – 1,5-6 дБА, в норме – 0.3 дБА, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия - лицензия);
- обусловленной б-нью Меньера
(чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, + вегетатика, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).
Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:
- снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;
- нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;
- нормальное восприятие ультразвукового диапазона.частот;
- аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс Гц.
Дифференциальная диагностика неспецифических действия производственного шума
со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.
Лечение вибрационных и шумовых поражений.
Лечение должно быть:
а) индивидуальным
(с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса,
б) комплексным
(этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).
Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с вибрацией и шумом) и патогенетическое лечение.
При воздействии вибрации.
Лечение направлено на устранение местных и общих проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая кислота).
Для лечения локальных проявлений действия вибрации:
растирание, массаж, теплые 2 или 4-х камерные ванны, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи в сочетании с рапой, фонофорез средств, нормализующих тонус капилляров (при спазме – вазодилятаторы – галидор, папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, при атонии - вазоконстрикторы); средства, избирательно улучшающие периферический кровоток – андекалин, тропафен и др.;
Физиотерапевтическое лечение включает амплипульсотерапию, УФО на воротниковую зону, ультразвук с гидрокортизоном, а также суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, рефлексотерапию, в/в лазерное облучение крови, массаж плечевого пояса, лечебную гимнастику, сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны.
Для лечения генерализованных проявлений действия вибрации и шума:
- витаминотерапия (группа В, витамин С),
- биогенные стимуляторы (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.),
- адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).
- циклооксигеназа-2: нестероидный противовоспалительный препарат 7-10 дней.
При выраженном болевом синдроме – витамины группы В, индометацин, ортофен, новокаиновые блокады.
По показаниям: транквилизаторы – седуксен,реланиум и др., антидепрессанты - в небольших дозах в стационаре.
Лечение общих проявлений длительного воздействия производственной вибрации и шума
на нервную, сердечно-сосудистую, пищеварительную, эндокринную и другие системы проводится соответствующими специалистами (кардиолог, невролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и др.) с использованием средств, избирательно улучшающих гемодинамику в соответствующих органах и тканях, метаболитов этих органов и тканей, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и других.
С учетом того, что действие вибрации и шума на организм работающего практически всегда комбинируется с воздействие других неблагоприятных опасных и вредных производственных факторов (пыль, раздражающие вещества, физическое перенапряжение, неблагоприятный микро- и макроклимат и др.) к лечению могут привлекаться другие соответствующие специалисты.
При воздействии производственного шума.
Патогенетическое лечение профессиональной тугоухости
включает использование :
- средств избирательно улучшающих мозговой кровоток
(компламин, кавинтон, циннаризин, теоникол, стугерон и др.);
- метаболитов нервной ткани
(глютаминовая кислота, липоцеребрин, церебролизин, аминалон, пирацетам, ноотропил, глюкоза, ионсодержащие препараты – панагин и др.);
- витаминотерапии
(группа В, витамин С);
- биогенных стимуляторов
(стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);
- адаптогенов
(элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).
Симптоматическое лечение
направлено на устранение шума, писка, звона в ушах.
Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.
Хирургическому лечению профессиональная тугоухость не подлежит.
Профилактика вибрационных и шумовых поражений.
Профилактике служит:
1. Совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.
2. Качественное проведение предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра
согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2, 5.4 и Приложения № 4, основная цель которого – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с вибрацией и шумом.
Обязательный состав врачебной комиссии:
при воздействии локальной вибрации и шума: невропатолог,- оториноларинголог,- терапевт; при воздействии общей вибрации: - невропатолог, - оториноларинголог, - терапевт, - хирург, - офтальмолог.
Обязательные исследования при медосмотре:
при воздействии локальной вибрации:
- холодовая проба, - вибрационная чувствительность, - УЗДГ сосудов рук, - рентгенография кистей;
при воздействии общей вибрации:
- дополнительно - УЗДГ сосудов ног, - вестибулярные пробы, - аудиометрия, - ЭКГ, - рентгенография стоп.
при воздействии шума:
- шепотная и разговорная речь, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы.
(Используется ГОСТ 12.4.062-78).
Дополнительные противопоказания
к приему на работу в контакте с вибрацией
(и к продолжению работы в контакте с вибрацией):
- облитерирующие заболевания артерий, периферический ангиоспазм;
- хронические заболевания периферической нервной системы;
- аномалии расположения женских половых органов;
- хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
- высокая близорукость (более 8 D).
Дополнительные противопоказания
к приему на работу в контакте с интенсивным производственным шумом
:
- стойкое понижение слуха любой этиологии, в т. ч. и на одно ухо;
- отосклероз и другие хронические заболевания уха;
- нарушение функции вестибулярного аппарата, в т. ч. болезнь Меньера;
- наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм; выраженная ве-
гетативная дисфункция;
- все формы гипертонической болезни.
3. Регулярное, использование индивидуальных средств защиты
(виброгасящие перчатки, виброгасящие ботинки, наушники, шлемы "беруши" и др.).
4. Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты:
звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и др.
5. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров
согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2 и 5.4 и Приложения № 4, основная цель которых выявление ранних, начальных признаков воздействия вибрации и шума и начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы в условиях контакта с вибрацией и с шумом.
Частота периодических медицинских осмотров.
При контакте с локальной вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в год, в центре профпатологии – 1 раз в 3 года.
При контакте с общей вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в 2 года, в центре профпатологии – 1 раз в 5 лет.
При контакте с шумом:
в ЛПУ при интенсивности шума до 99 дБА 1 раз в 2 года, свыше 100 дБА – 1 раз в год, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1 раз в 3 года, соответственно.
6. Оздоровление лиц, контактирующих с вибрацией и шумом
(здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем рук, витаминотерапия.
7. Использование защиты временем
– исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.
8. Наличие и регулярное использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов для посещения гидропроцедурной
(теплые ванночки, самомассаж и растирание рук полотенцем).
Медико-социальная экспертиза
при поражениях производственной вибрацией и шумом.
Проводится с учетом формы, стадии, степени тяжести и осложнений вибрационных и шумовых поражений, сопутствующих заболеваний, образовательного ценза и возраста больного.
При первой степени тяжести вибрационной болезни
(компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых
изменений) после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В дальнейшем – диспансерное ведение, 2 раза в год стационарное лечение с временным рациональным трудоустройством на 3-4 недели, санаторно-курортное лечение в отпускной период.
В противном случае больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве.
При второй и третьей степени тяжести вибрационной болезни
больной признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно) утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год). Переквалификация рекомендуется при условии, что до выхода на пенсию по возрасту остается более 15 лет.
При стойкой полной потере общей и профессиональной трудоспособности
больной направляется на МСЭК для определения II и реже I группы нвалидности по профессиональному заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
При определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями
МСЭК руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.
При начальных признаках воздействия шума на орган слуха
работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления.
При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости
больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III-й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.
Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полно утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и II-й (реже I-й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
Трудовые рекомендации при воздействии вибрации.
Больному противопоказан труд с воздействием:
- вибрации,
- физического (статического и динамического) перенапряжения,
- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
- длительного пребывания на ногах,
- вынужденной неудобной рабочей позы.
При воздействии шума
противопоказан труд с воздействием:
- шума,
- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
- вибрации,
- других неблагоприятных производственных факторов в зависи-
мости от неспецифически пораженной системы или органа.
Диспансеризация больных с вибрационной и шумовой патологией.
Осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29 сентября 1989 года, Приложения 7, схемы № 18 и № 19.