Раздел книги
профессора Храмова Ю А “Основы диагностики синдромов внутренних болезней с иллюстрациями. Гастроэнтерология
”
, САМИЗДАТ, 2008 г , 12 авт. листов.
Боли в животе. Алгоритм оценки степени риска
Для возникновения Боли
в животе имеются многообразные причины. Это один из самых частых признаков большого числа заболеваний. В брюшной полости человека находиться много различных органов, сосудов, нервных сплетений и лимфатических путей. Поэтому не просто выяснить точную причину болей в животе.
Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) предложили анкетный опросник для выявления болей в животе при скрининге пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эта анкета может использована для первоначальной, предварительной оценки состояния пациента и, в дальнейшем, для контроля течения болезни. Считаю, что анкету можно использовать и у пациентов, которым противопоказана гастрофиброгастроскопия.
Признаки, включенные в анкетный опрос: (1) боль в животе; (2) в верхних брюшных квадрантах поверхностно; (3) в верхних брюшных квадрантах глубокая боль; (4) боль в животе перед приёмом пищи ( на тощак);(5) боль в животе в ночное время ; (6) рвота; (7) тошнота; (8) отрыжка воздухом; (9) кислая отрыжка; (10) изжога; (11) чувство жжения в животе; (12) потеря аппетита.
Серьезность признаков Число баллов
Нет ощущений 1
Легкие значения 2
Умеренные по силе 3
Сильные 4
Нестерпимо сильные 5
СУММА= (указывается для всех 12-ти признаков). Интерпретация
: - минимальный уровень значимости- 12 ; максимальный уровень значимости – 60. * Чем выше уровень, тем более серьезны признаки расстройств.
* Нижний предел предлагается выбирать как > = 16 баллов.
* Чувствительность анкеты составляет при > = 16 баллах- 82 % ; специфичность 83 %; коэффициент корреляции - 0.89.* Альфа Cronbach'a (=внутренняя однородность признаков) - 0.82.
Существует также шкала оценки важности симптомов
при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Признаки, оценивающие значимость симптомов (GSRS), систематизированы на основе интервью больных и экспертов, шкала состоит из 15 пунктов. Такая шкала может быть применима как при первичном скрининге заболеваний ЖКТ, так и при стандартизованной оценке динамики некоторых заболеваний. Она полезна и для сравнения эффективности различных терапевтических мероприятий.
Признаки и симптомы
:
(1) боль в области живота: эпизоды субъективного дискомфорта, тяжесть и/или боли.
(2) изжога: загрудинный дискомфорт и/или ощущения жжения.
(3) кислая отрыжка: внезапные отрыжки кислым.
(4) ощущения сосущих болей в эпигастрии: боли в эпигастрии исчезают(облегчаются) приемом пищи иили антацидов.
(5) тошнота и рвота: тошнота увеличивающаяся до рвоты.
(6) урчание : наличие урчания в животе.
(7) вздутия живота: частота, интенсивность вздутий и отхождения газов.
(8) отрыжка: частота и интенсивность.
(9) увеличение газоиспусканий: частота и особенности отхождения газов.
(10) уменьшенные порции однократного стула: качество и частота стула.
(11) увеличение выделений стула: увеличение частоты и характеристика стула.
(12) свободная дефекация: описание акта дефекации.
(13) трудности при дефекации: описание особенностей дефекации.
(14) внезапные позывы к дефекации: уточнение ситуации сообщения о срочной потребности в очистке и чувство неполного контроля и неспособности управлять желанием к дефекации.
(15) чувство неполной эвакуации: дефекация с напряжением иили чувством неполной эвакуации стула.
Рейтинг признаков построен на основании на узнаваемых пациентом факторов, типа интенсивности, частоты, продолжительности, состояния облегчении и др.
Следует помнить: * Частоту актов дефекации (уменьшение, увеличение) необходимо отличать от последовательности.
*Последовательность стула оценена независимо от чувства полной неполной эвакуации.
Показатели, признаки Данные
Баллы
1. Боли в животе
Не бывает или очень редко, само проходящие 0
Случайные боли и боли, возникающие в связи
с некоторыми социальными действиями. 1
Длительные и неприятные боли иили боли с
необходимостью просьб о помощи и
ограничивающие многие социальные действия 2
Серьезные или нестерпимые боли с ограничением
всех видов социальных действий 3
2. Изжога Нет или редкая и проходящая изжога 0
Вызывает дискомфорт, но быстро проходит 1
Частые эпизоды длительного дискомфорта;
необходима помощь для облегчения 2
Постоянный дискомфорт, облегчается только
с помощью антацидов 3
3. Изжога с кислой Нет или редкая 0
отрыжкой Эпизодическая, беспокоящая 1
Регулярная два раза в день или чаще 2
Много раз в день; само проходящая
или с помощью антацидов 3
4. Тяжесть и боли в эпигастрии
Нет или очень редко 0
Периодический дискомфорт короткой длительности;
не требуется использование антацидов 1
Частые длительные эпизоды, требующие
приема пищи или антацидов 2
Длительный, постоянный дискомфорт,
требующий приема пищи и антацидов
между приемами пищи 3
5. Тошнота и рвота Нет тошноты 0
Периодически тошнота короткой длительности 1
Частая длительная тошнота ( но без рвоты) 2
Продолжительная тошнота, иногда с рвотой 3
6. Урчание Нет или очень редко и кратко 0
Короткие периодические, беспокоящие периоды 1
Частые и длительные эпизоды, иногда заканчивающиеся рвотой 2
Длительные мучительные эпизоды, мешающие работать 3
7. Напряжение мышц живота
Нет или быстро проходящее 0
Периодический дискомфорт короткой длительности 1
Частые и длительные эпизоды 2
8. Отрыжка Нет или быстро проходящая 0
Эпизодически беспокоящая отрыжка 1
Отрыжка частая, мешающая работе и встречам с людьми 2
Очень частая отрыжка 3
9. Избыточное вздутие живота
Не отмечается 0
Периодически возникает, длительность кратковременная 1
Частые и продолжительные эпизоды, стесняющие
социальную активность 2
Очень частые эпизоды,мешающие работе и отдыху 3
10. Уменьшение частоты дефекаций
Нет или очень редкие и быстро проходящие 0
Через каждые 3 дня 1
Через каждые 5 дней 2
Через каждые 7 дней или реже 3
Где: уменьшенная или увеличенная частота стула используется в интервалах времени в сравнении с прошлыми ( 0,5 – 1 год) промежутками.
Интерпретация
: минимальная сумма = 0; максимальная сумма = 39. При 3 – 13 баллах диагноз может быть предварительно до полного обследования отнесен к “функциональной“ патологии. * Чем выше счет, тем более серьезны признаки заболеваний ЖКТ. Svedlund
J
,
et
al
.
GSRS
-
Dig
Dis
Sci
. 1988; 33: 129-134.
Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта
все еще остаются трудной задачей в диагностике и лечении. Римские критерии III подчеркнули важное значение функциональных расстройств желудка и предлагают для пациентов с неясной природой болей в эпигастрии и/или дискомфортом определять как синдром эпигастрия
. Однако, ценность идентификации этого синдром боли все еще остается весьма сомнительной.
Критерии для хронической функциональной брюшной боли
( ХФББ) следующее:
(1) текущая, возвратная или непрерывная боль в брюшной полости по крайней мере 6 месяцев;
(2) неполная или никакая связь боли с физиологическими событиями (еда, дефекация, месячные и др.);
(3) некоторое снижение ежедневной активности в связи с болями;
(4) никаких явных свидетельств органической болезни для объяснения боли в животе.
Наличие ХФББ = сумма(всех трех признаков). Интерпретация - минимальная сумма= 0; Максимальная сумма > 300 (зависит и от числа посещений врача).
СУММА серьезность
<= 36 минимальная
37--- 110 умеренная
>= 111 сильная
Где-на первом приеме у врача интерпретация как минимальная
< = 36;-умеренно
серьезная
как >37; Источник--Drossman
DA
,
Li
Z
,
et
al
.
Digest
Dis
Sci
. 1995; 40: 986-995. .
Другой вариант оценки болей в брюшной полости
Продолжающаяся или имеющаяся в настоящее время боль в брюшной полости, называемая хронической болью
, может быть трудна при первичной диагностике.
Список минимальных диагностических тестов,
обычно [1] используемых в для оценки природы болей в животе включает:
Общие проявления - поиск желтухи, признаков быстрой потери массы тела[2].
*Имеются ли признаки шока?[ Низкое давление крови [3], высокая ЧСС], усиливающие или предлагающие возможное прободение язвы, обструкцию кишечника или острый панкреатит.
*Пальпация живота - чтобы оценить напряженность брюшной стенки, размеры отдельных органов брюшной полости и ощутить наличие любых образований и масс.
*Исследовать живот на наличие грыж.
*Выслушать звуки кишечника - чтобы оценить возможную обструкцию кишечника. *Провести ревизию прямой кишки - отметить любые образования или наличие крови.
*Вагинальные исследования [4] - отметить любые отклонения, образования и выделения.
*Анализы мочи (эритроциты и лейкоциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, билирубин и его производные, порфиринобилиноген, чтобы оценить возможную порфирию).
* Исследуются легкие и сердечно- сосудистая система - чтобы оценить возможную легочную или сердечную патологию [4
a
] , вызывающую брюшную боль.
* Тесты крови [5] -Полный анализ крови с поиском изменений гематокрита, анемии и признаков воспаления[6]
-Оценка основных электролитов и поиск признаков обезвоживания или электролитного дисбаланса [7].
-Активность панкреатических ферментов[8].
-У женщин тесты на беременность [9]- поиск эктопической беременности.
- Посев крови при наличии ознобов и лихорадки.
-Анализ кала - для выявления скрытой и явной крови, яиц и/или паразитов[10].
* Радиографические исследования - в зависимости от местоположения выявленных масс и других признаков, как минимум - рентгенография брюшной полости.
* Ультразвуковые исследования живота и/или малого таза - поиск желчных камней и мочекаменной болезни, брюшных аневризм, измененных размеров органов, эктопической беременности.
Дополнительно: -- внутривенная пиэлография [11]- поиск признаков наличия мочевых камней.
-рентгенография грудной клетки для исключения острой пневмонии[12];
- объемное радиографическое сканирование желчных ходов и желчного пузыря для выявления признаков острого холецистита и/или наличия камней;
-сканирование с радионуклидами галлия [13] для обнаружения дивертикулярных абсцессов;
-компьютерная томография брюшной полости;
-ЭКГ и сердечные ферменты - чтобы исключить сердечный приступ;
- ФГС процедуры, чтобы пытаться диагностировать рак, язву, гастриты, эзофагиты и гастроэзофагальный рефлюкс, рак толстой кишки, дивертикулиты и др.;
- Ляпороскопия полезна в диагностировании многих типов боли в животе,
но проводят её если диагноз остается сомнительным;
-Ангиография [14]. позволяет диагностировать аневризмы сосудов или инфаркты мезентериальных артерий.
Подробнеесм. 1. (Abdominal pain); 2. (weight loss) ; 3. ( blood pressure); 4. (Vaginal examination); 4a.( heart failure) 5. (Blood tests ); 6. (inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test ); 10. (parasites); 11. (IVP); 12. ( Chest); 13. (Gallium scan); 14. (Angiography ).