РОЗДІЛ І
Види, причини та симптоми менопауз
Термін «менопауза» означає припинення менструальних циклів. Однак припинення менструацій – лише один з симптомів поступового переходу від репродуктивного періоду до пострепродуктивного. Термін «клімакс» (від грец. «клімактерій» – «сходинка, сходи») більш точно описує множинні зміни в організмі, що відбуваються протягом декількох років. Коли люди використовують термін «менопауза», вони відносять його до клімактеричного періоду. Клімакс – протилежний пубертатному процес. Подібно до того, як перша менструація, один з численних взаємопов'язаних процесів, що відбуваються при пубертатному припиненні менструацій – одна з ознак того, що жінка перейшла в іншу частину життя. Життя жінки можна умовно розділити на 5 періодів (стадій): дитинство, пубертат, зрілість, клімактеричний період і старший вік.
Перехід від зрілого періоду до старшого відбувається поступово, протягом приблизно 15 років, зазвичай між 45 і 60 роками. Припинення менструацій припадає на вік від 48 до 52 років, у середньому на 51 рік. Інтерес до менопаузи (клімаксу) виник в 1960-і роки. До того жінки просто проходили через клімактеричний період, практично не обговорюючи його з лікарями. Деякі жінки, якщо у них виникали відповідні симптоми, при зверненні до лікаря отримували рекомендації просто змиритися з ними. Іноді в якості заспокійливого їм пропонували валіум (діазепам, седуксен, реланіум). Так, на перший погляд, відсутність співчуття з боку лікарів можна пояснити тим, що вони практично нічого не могли запропонувати для лікування даного стану: не було достатньо ефективних медикаментів, операцій чи тестів. Фактично, медики визначали клімакс як стан, яке не підлягає ніякому лікуванню [6].
1.1.
Початок менопаузи
Вік настання менопаузи визначається як спадковістю, так і особливостями конституції. Наприклад, у жінок з підвищеною вагою менопауза настає пізніше, ніж у худих. Крім того, існує тенденція, що в дочки менструальна функція протікає так само, як у матері. Ця тенденція проявляється у тих жінок, у яких менопауза наступає в 30-40 років. Взагалі, можна відзначити загальну закономірність – у сучасних жінок клімакс настає пізніше, ніж у їхніх бабусь. Цікаво також, що і менструація у сучасних дівчаток починається раніше, ніж у їхніх матерів. Дослідники вважають, що збільшення репродуктивного періоду пов'язане з умовами життя, а також якістю медичного обслуговування. Вчені називають і ряд інших факторів, які можуть мати відношення до віку настання менопаузи, проте вірогідність впливу встановлена поки тільки для двох з них: це висота над рівнем моря і куріння. У жінок, що живуть високо над рівнем моря, менопауза настає раніше. Завзяті курці також ризикують увійти в період менопаузи раніше, ніж некурящі.
З іншого боку, взаємозв'язку між часом настання менархе (перший менструальний цикл) і менопаузи немає. Час настання менопаузи не пов'язаний також з кількістю дітей і віком вступу в перший статевий контакт. Хоча дослідникам не вдалося встановити взаємозв'язок між вживанням оральних контрацептивів і віком настання менопаузи, таблетки можуть приховати цей істинний наступ, тому що штучно викликають менструальні цикли [11].
Отже, період настання менопаузи у різних жінок обумовлюється або особливостями конституції, або ж генетично. Проте, у жінок, що живуть високо над рівнем моря, менопауза настає раніше. Завзяті курці також ризикують увійти в період менопаузи раніше, ніж некурящі.
1.2. Види менопауз
1.2.1. Передчасна менопауза
Передчасна менопауза, що визначається як припинення менструацій раніше 40 років, зустрічається рідко. Були випадки «передчасної менопаузи», що закінчилися народженням 8-фунтових хлопчиків! Якщо менопауза настає рано, причиною цього можуть бути захворювання, або спадкові фактори. Якщо у вас рано настала менопауза, дуже важливо якомога швидше обстежитися, знайти причину цього і почати замісну гормонотерапію. Жінки, у яких менопауза наступила рано, довго живуть без впливу естрогенів на кістки і серцево-судинну систему, через що у них дуже високий ризик остсопорозу та ішемічної хвороби серця (ІХС). Таким жінкам лікарі рекомендують замісну гормонотерапію, значно знижує ризик цих захворювань. Передчасне настання менопаузи переноситься важко, якщо жінка ще хоче мати дітей. Однак завдяки новій методиці відтворення потомства передчасна менопауза ще не означає раннього припинення дітородної функції. Використовуючи донорські яйцеклітини і підтримуючи необхідний гормональний фон, жінки в стані менопаузи в віці близько 45 років ще здатні виносити плід.
1.2.2. Пізня менопауза
Пізніше настання менопаузи, а саме пізніше 54-55 років, також, як правило, є спадковим. Пізня менопауза часто відзначається у жінок, які страждають на діабет. Хоча до 52 років регулярні менструальні цикли – явище звичайне, то старше 53 років вони зберігаються лише у 5% жінок. Якщо вам близько 55 років і у вас спостерігаються кров'янисті виділення з піхви, ви не повинні автоматично відносити їх до менструації. Це може бути симптомом деяких порушень у матці. Деякі терапевти вважають, що жінки, у яких менопауза наступила пізно, більше схильні до захворювання на рак матки. Якщо у вас тривають кров'янисті виділення з піхви у віці 53 років і більше, ви повинні регулярно консультуватися у лікаря.
1.2.3. Хірургічна менопауза
Так звана «хірургічна менопауза»викликається хірургічним видаленням предменопаузних яєчників. Якщо при гістерескопії видаляють тільки матку, функція яєчників триває до нормального віку менопаузи, і припинення менструації являється тільки менопаузоподібним синдромом. Хірургічне видалення одного з яєчників не впливає па менструальну функцію, але видалення обох яєчників призводить до появи важких симптомів по крайній мірі в 50% випадків. Хірургічна менопауза переноситься важче, ніж природна, що обумовлено раптовим припиненням роботи яєчників. При відсутності лікування такі симптоми, як «припливи» і хворобливі статеві акти (через сухість піхви), можуть зберігатися багато місяців і навіть роки і переносяться важче, ніж при природній менопаузі. Однак ці симптоми можна успішно лікувати.
1.2.4. Штучна менопауза
Опромінення яєчників також може призвести до порушення їх функції, викликаючи штучну менопаузу з симптомами, аналогічними хірургічної менопаузи. Це іноді трапляється при терапії злоякісних утворень в області малого тазу з застосуванням рентгенівського випромінювання. Штучна менопауза може наступити під впливом певних типів хіміотерапії, тому що вони впливають на яйцеклітини, які активно ростуть і діляться. Вплив хіміотерапії пов'язане з дозою, типом лікування та віком пацієнтки. Після закінчення курсу хіміотерапії менструальний цикл звичайно відновлюються.
Таким чином, розрізняють чотири основні типи менопауз: передчасна, пізня, хірургічна та штучна. Кожен тип характеризується своїми особливостями.
1.3. Діагностика менопаузи
У зв'язку з тим, що в багатьох жінок цикли стають нерегулярними і різними за тривалістю безпосередньо перед настанням менопаузи, важко буває встановити момент останньої менструації. Ретроспективно, звичайно, його визначити дуже просто. Загалом, чим ви старші і чим довше період між менструаціями, тим більш імовірно, що ви входите в період менопаузи. Проте у деяких жінок безпосередньо перед менопаузою цикли частішають Щоб достовірно визначити настання менопаузи, необхідно виміряти в крові рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). З настанням менопаузи яєчники перестають відповідати на гормональну стимуляцію ФСГ і не виділяють естрогени. Гіпофіз же продовжує виділяти ФСГ, і його кількість істотно зростає. Рівень понад 40 од/мл зазвичай свідчить про настання менопаузи (ФСГ вимірюється в стандартних міжнародних одиницях в 1 мл сироватки крові) [1].
1.4. Причини менопаузи
Говорячи простою мовою, причина менопаузи полягає в припиненні функції яєчників. Припиняється овуляція, не продукуються естроген і прогестерон, не відбуваються процеси, кожен з яких відіграє роль у забезпечення менструального циклу. За період від початку і до кінця менструальної функції у жінки відбувається в середньому 400 овуляторних циклів, тобто вона виробляє 400 яйцеклітин, які потенційно можуть бути запліднені. Однак вони складають дуже малу частину яйцеклітин, присутніх в жіночому організмі. При народженні жінки в її яєчниках перебуває від 400.000 до 700.000 незрілих яйцеклітин. Основна маса їх дегенерують до пубертату, звичайно тільки одна з цілого ряду яйцеклітин проходить цикл розвитку і стає зрілою, решта регресують і реабсорбуються організмом. Менопауза є скоріше посиленням цієї регресії, ніж простим витрачення яйцеклітин у процесі овуляції. При менопаузі невелика кількість фолікулярних клітин, що оточують яйцеклітини, більше не можуть продукувати естрогени у відповідь на ФСГ, і яєчники перестають робити життєздатні яйцеклітини. Однак, як ми вже говорили, менструальна функція не припиняється несподівано. Функція яєчників повільно, протягом декількох років, знижується і супроводжується характерними симптомами. Навіть якщо припиняються овуляції, менструальні цикли можуть тривати. Поступово менструації стають рідшими і врешті-решт закінчуються, однак функція
Дослідники не знають достовірної відповіді, хоча існує думка, що в самих яєчниках міститься якийсь фактор, який відповідає за це. Як говорилося раніше, гіпофіз продовжує секретувати ФСГ, який повинен простимулювати виділення естрогенів яєчниками. Але цього не відбувається, і рівень ФСГ в крові продовжує підвищуватися, наявної ж кількості естрогенів недостатньо для припинення виділення ФСГ. Лабораторна діагностика менопаузи заснована не на зменшення рівня естрогену, а на вимірюванні рівня ФСГ. Надлишок ФСГ може бути причиною деяких симптомів менопаузи. Насправді багато фахівців пояснюють цим всі симптоми менопаузи. Хоча у жінок в менопаузі естрогенів набагато менше, ніж у репродуктивному віці, дослідження показали, що у більшості з них невеликий рівень естрогену в крові продовжує спостерігатися після менопаузи. Навіть у тих, хто переніс хірургічне видалення яєчників, є невелика кількість естрогенів. Огляд піхви і статевих губ цих жінок показує, що у них є деякі ознаки впливу естрогенів, наприклад, відсутня атрофія піхви. Якщо яєчники не виділяють естрогени, то що ж є їх джерелом в організмі? Основний гормон, що циркулює в крові жінок у пост менопаузі – естрон, що відноситься до групи естрогенів. Можливо навіть, що його концентрація у постменопаузальних жінок більша, ніж у жінок репродуктивного віку. Наднирники, розташовані поруч з нирками, виділяють гормон андростендіол, який перетворюється на естрон деякими тканинами організму. У цьому процесі важливу роль відіграють жирові клітини. У жінок з надмірною вагою, тобто мають більше жирової тканини, естрону продукується більше. Група лікарів з Техасу нещодавно показала, що у жінок в постменопаузі, крім надниркових залоз і яєчників, є ще якесь джерело естрогенів, проте, визначити це джерело поки не вдалося. Вчені відзначили у деяких жінок в постменопаузі навіть підвищення рівня естрогену. Наднирники та інші тканини організму можуть виділяти естрогени протягом багатьох років; підтримання певного рівня естрогену в крові є причиною того, що багато жінок при настанні менопаузи практично не відчувають симптомів [13].
В першу чергу слід відрізняти менопаузу від звичайного процесу старіння. Це лише одна з подій в житті жінок середнього віку. У чоловіків середнього віку часто зустрічаються ті ж симптоми, що і у жінок: депресія, занепокоєння, зміни шкіри, зниження сексуальності. Ставлення до менопаузи як до хвороби, що викликає безліч симптомів – всього лише негативний стереотип, який закладає основу для лікування, хоча фактично в ньому немає необхідності і не виключено, що лікування в даному випадку може принести більше шкоди, ніж користі.
Отже, причина менопаузи полягає в припиненні функції яєчників. Припиняється овуляція, не продукуються естроген і прогестерон, не відбуваються процеси, кожен з яких відіграє роль у забезпечення менструального циклу. При менопаузі невелика кількість фолікулярних клітин, що оточують яйцеклітини, більше не можуть продукувати естрогени у відповідь на ФСГ, і яєчники перестають виробляти життєздатні яйцеклітини.Надлишок ФСГ може бути причиною деяких симптомів менопаузи. Насправді багато фахівців пояснюють цим всі симптоми менопаузи
1.5. Симптоми менопаузи
Припливи і хворобливі статеві зносини (атрофія піхви) є найбільш загальними симптомами і практично єдиними, усувається при прийомі естрогенів. Зрозуміло, що саме вони і викликаються недоліком естрогенів. Проте, окрім них, є цілий ряд інших симптомів (деякі передують менопаузі, деякі з'являються разом з її настанням), але лікування їх менш прогнозовано. Нерегулярні місячні, ймовірно, першими сигналізують про те, що наближається менопауза. Близько 20% жінок спостерігають тільки цей симптом і ніяких інших. Під час клімаксу тривалість циклів все більше зростає і з часом місячні припиняються зовсім. Жінка не може сказати, який цикл її останній. Це покаже час. Як тільки інтервал між менструаціями наблизиться до 6 місяців, це означатиме, що скоро вони припиняться зовсім. Коли це відбудеться, вагітність стане неможливою і можна припинити користуватися контрацептивами. Але, щоб бути точним, деякі лікарі все-таки рекомендують використовувати протизаплідні засоби, оскільки ніколи не можна бути точно впевнений ним в тому, що цей цикл дійсно останній.
Після нерегулярних менструацій найчастішим і неприємним симптомом клімаксу є припливи. Вони можуть передувати менопаузі протягом декількох місяців або навіть років. Припливи – це почуття сильного жару в верхній половині тіла, що супроводжується появою червонуватості спочатку в області грудей, а потім – на обличчі та шиї. Червонуватість шкіри не завжди помітна, хоча у деяких жінок почервоніння буває досить інтенсивним. Припливи тривають від 30 секунд до 5 хвилин, в середньому 3-4 хвилини. Вони можуть відбуватися в будь-який час дня і ночі, іноді протікають досить важко і заважають нормальному життю, стаючи причиною безсоння або підвищення артеріального тиску (приплив може розбудити вас серед ночі або наслідувати за якоюсь іншою причиною пробудження). Близько 60% жінок відчувають під час припливів і інші «вазомоторні» симптоми (поняття «вазомоторний» відноситься до всіх змін організму, пов'язаних зі звуженням і розширенням судин). Ці симптоми з часом зменшуються по інтенсивності і тривалості, на відміну від сухості піхви, яка з часом ускладнюється через нестачу естрогенів. Лише 20-30% жінок, що страждають приливами, продовжують випробовувати їх більше двох років. Замісна гормонотерапія показала себе як ефективний засіб, що зменшує припливи, хоча слід зважувати всі «за» і «проти» при її призначенні. Іноді для зняття припливу досить прийняти холодний душ, вмитися холодною водою, чи вийти в холодну кімнату. Менш часті такі симптоми, як оніміння або поколювання в руках і ногах, серцебиття, неуважність і навіть повна втрата свідомості. Ми до кінця ще не знаємо, чим обумовлені припливи та пов'язані з ними симптоми, хоча існує підозра, що вони мають певне відношення до зниження в організмі рівня естрогену і збільшення ФСГ майже в 20 разів. Цікавий той факт, що, незважаючи на сталість гормональних змін при менопаузі, багато симптомів є тимчасовими. Швидкість падіння рівня естрогенів може мати відношення до тяжкості симптомів. Практика показала, що симптоми менопаузи більш виражені після хірургічного видалення яєчників, коли рівень естрогенів різко знижується. Припливи також приходять тоді, коли різко припиняється терапія естрогенами. Навіть чоловіки, які приймали естрогени внаслідок раку передміхурової залози, після припинення лікування відчувають припливи. Інші симптоми менопаузи більш варіабельні і можуть розвиватися протягом кількох років. У цьому беруть участь і генетичні фактори, і рівень естрогенів, вироблений тканинами організму. Поступово тоншають статеві губи, піхва стає більш сухою і менш еластичною – процес, що іменується атрофією піхви. Ці зміни можуть викликати незручність при статевих зносинах. Процес зморщування відбувається також і в матці, і в шийці матки, але клінічно це не проявляється. З плином часу може тоншати волосся, можливе зростання окремих волосків в області підборіддя і на верхній губі. Молочні залози втрачають пружність та еластичність. Змінюється характер відкладення жиру: може збільшитися його відкладення на стегнах та сідницях. У постменопаузальних жінок є тенденція до збільшення ваги, але це може відбуватися за рахунок зниження функції щитовидної залози, зниження фізичної активності та збільшення кількості споживаної їжі. Деякі жінки в період менопаузи скаржаться на почастішання головних болів, особливо типу мігрені, які можуть супроводжуватися безсонням. Правда ці проблеми не завжди пов'язані з гормональною перебудовою організму. Багато хто з них важко пов'язати з менопаузою; вони можуть бути викликані нервовим перенапруженням і занепокоєнням в будь-який період життя. Багато з описаних вище симптомів поступово з'являються в початковий період менопаузи, якщо виникають взагалі. Жінкам властиво перебільшувати свої очікування. Страх перед природним процесом, змішаний з інформацією в пресі з приводу цієї проблеми, привів до того, що багато жінок у віці очікують похмурий період раптових змін, втрату привабливості, миттєве старіння і асексуальне існування. Всі ці страхи далекі від реальності. Більшість жінок проходить період клімаксу з невеликими розладами. Медикаментозне (гормональне) лікування необхідно не більше ніж 20% жінок. Крім того, деякі навіть з нетерпінням чекають настання менопаузи, щоб не було необхідності остерігатися настання вагітності або відчувати дискомфорт, пов'язаний з менструацією. Слід пам'ятати, що менопауза – це природний фізіологічний процес, а не хвороба.
Однак при більш серйозних симптомах необхідна замісна гормонотерапія (або будь-яка альтернатива), до якої слід вдатися.
Таким чином, припливи і хворобливі статеві зносини (атрофія піхви) є найбільш загальними симптомами і практично єдиними. Проте, окрім них, є цілий ряд інших симптомів (деякі передують менопаузі, деякі з'являються разом з її настанням), але лікування їх менш прогнозовано.