РГМУ имени И.П. Павлова
Кафедра инфекционных болезней
Зав. каф. проф. Корвякова Е.Р.
Преподаватель: Козловцев М.И.
История болезни
Опоясывающий герпес, герпетический коньюктивит и сопутствующие заболевания
Основной диагноз:
Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.
Сопутствующий диагноз:
ИБС, стенокардия напряжения. Нарушение ритма по типу пароксизмальной экстрасистолии.
Куратор: студентка 5 курса леч.
факультета , 1 гр.
Голубчикова Е.И.
Рязань 2010
Данные о больном
1. Ф.И.О.______________
2. Возраст: 74 г. (27.11.35)
3. Место жительства: г. Рязань ул. Берёзовая д.1 «В» кв. 61
4. Профессия, место работы: пенсионерка
5. Дата заболевания: 30.09.10
6. Дата поступления в стационар: 2.10.10
7. Дата начала и окончания курации: 6.10.10-12.10.10
Жалобы
На момент курации (6.10.10.-7 день болезни) больная жалоб не предъявляла.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 30.09.10-первый день болезни, когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10-второй день болезни, эритема начала разрастаться и уже 2.10.10-третий день болезни, занимала правую половину лица. Обратилась за помощью в БСМП, где был поставлен диагноз рожа лица и больная была направлена в инфекционное отделение ГКБ им.Семашко. Госпитализирована. 8.10.10-девятый день болезни, жалобы на отечность правого века, головную боль.Общее состояние удовлетворительное, местно-без динамики. 11.10.10-общее состояние удовлетворительное, жалобы на отечность правого века. Местно отмечается положительная динамика. Новых высыпаний нет, на месте старых-подсохшие корочки.
Эпидемиологический анамнез
В окружении все здоровы. 30.09.10 было ушиб в области лба в результате падения. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Anamnesis vitae
Родилась в г. Рязани. Росла и развивалась нормально. Окончила
среднюю школу. По окончании поступила в РРТИ на инжереный факультет, по окончании которого работала инженером на заводе САМ. С 1964г работала в РКБ ГЛОБУС инженером. С 1990г и по настоящее время на пенсии. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции:
Ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, ОРЗ. Холецистэктомия в 1998 году. Мастэктомия в 2010 году.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Семейная жизнь: замужем, имеет 2 детей.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, с 1988 менопауза. Беременностей-2, родов-2.
Наследственность: бабушка страдает гипертонической болезнью.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Status
praesens
1. Общее состояние:
удовлетворительное
2. Положение больного:
активное
3. Сознание
: ясное
4.Телосложение: нормостеническое:
эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 162 см, вес 59 кг.
Питание:
нормальное, толщина кожной складки 0,5 см
5. Кожа:
нормального цвета, эластичная, тургор кожи снижен, умеренно влажная. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. В области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы.
6.Слизистые оболочки:
состояния слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба нормального цвета. Десны не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева нормальной окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. В области ОД конъюнктива отечна и гиперемирована.
8. Подкожная клетчатка:
развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
9. Лимфатический система:
лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подколенные) – не увеличены (в форме горошин), безболезненны, обычной плотности, подвижны,
10. Мышечная система:
развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
12. Костно-суставной аппарат:
болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, суставыобычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник.
Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
Исследование сердечно - сосудистой системы
Жалоб нет.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости
Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistraна уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalissinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Нарушений ритма по типу пароксизмальной экстрасистолии. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. Артериальное давление на момент осмотра 125/80.
Система органов дыхания
Жалоб нет.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
| линии | Правое легкое | Левое легкое |
| парастернальная | Vмежреберье | - |
| медиоклавикулярная | VIребро | - |
| передняя аксилярная | VIIребро | VIIребро |
| средняя аксилярная | VIIIребро | VIIIребро |
| задняя аксилярная | IXребро | IXребро |
| лопаточная | Xре
бро |
Xребро |
| паравертебральная | на уровне остистого | отростка XIгр. позв. |
Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается дыхание. хрипов нет.
Пищеварительная система
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-6 см
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции послеоперационный рубец. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Мочеиспускание безболезненное, выделений из половых органов нет.
Нервно-психический статус
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся
Предварительный диагноз
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.09.10 когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10 эритема начала разрастаться и уже 2.10.10 занимала правую половину лица. На основании объективного обследования: в области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80; на основании острого начала, явлений интоксикации можно поставить предварительный диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа.
Для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительные обследования.
План лабораторно-инструментального обследования
1. Клинический анализ крови
2. Исследование на RWи ВИЧ-инфекцию.
3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, глюкозу, тимоловую пробу, холестерин)
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ
6. Консультация окулиста
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови от 4.10.10г
Hb – 145 г/л
Лейкоциты – 4.7*10 9/л
Er– 4.6*10 12/л
ЦП – 1,0
Лимфоциты – 28
СОЭ – 22 мм/ч
Анализ мочи от 5.10.10 г
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачн.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 1-3 в п/з
Биохимический анализ крови от 4.10.10
АСТ – 22 ед.
АЛТ – 18 ед.
Билирубин общий – 9 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
непрямой –9 мкмоль/л
Сахар – 4.8 ммоль/л
Тимоловая проба-6 ед.
ИФА от 6.10.10.
HBsAg- - ; антиHBcorIgM- -;
антиHBe- -; анти HAVIgG- -.
ЭКГ от 6.10.10
Синусовый ритм. Отклонение электирческой оси сердца влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями миокрда.
Консультация окулиста: ОД-выраженный отек века, гиперемия. Глазная щель практически полностью закрыта. Конъюнктива гиперемирована. Диагноз-герпетический конъюнктивит.
Дифференциальный диагноз
Диффренциальный диагноз следует проводить с рожей, ветряной оспой, кожным дерматитом.
Рожа-эритема имеет вид языков пламени, имеет четкие границы. У больных часто имеются нарушения микроциркуляции и лимфообращения.
Ветряная оспа-высыпания носят цикличный характер, и каждый раз сопровождаются подъемом температуры. Места высыпаний безболезненны, в отличие от мест высыпаний при опоясывающем герпесе-где боли иногда приходится купировать приемом анальгетиков.
Кожный дерматит- дерматит протекает более благоприятно и при устранении контакта с веществом-сенсибилизатором полностью регрессирует.
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.09.10 когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10 эритема начала разрастаться и уже 2.10.10 занимала правую половину лица. На основании объективного обследования: в области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80; на основании острого начала, явлений интоксикации. На основании данных консультации окулиста можно поставить окончательный диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.
Лечение
Необходимо продолжать лечение в условиях стационара.
Эпикриз
Больная Панарина В.И., 75 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко 2.10.10 с жалобами на покраснение правой половины лица, на повышение температуры тела, на папулы над правой бровью. Из анамнеза заболевания: больна с 30.09.10-первый день болезни, когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10-второй день болезни, эритема начала разрастаться и уже 2.10.10-третий день болезни, занимала правую половину лица.
За время пребывания в стационаре ей были проведены следующие лабораторные и инструментальны исследования:
Клинический анализ крови от 4.10.10г
Hb – 145 г/л
Лейкоциты – 4.7*10 9/л
Er– 4.6*10 12/л
ЦП – 1,0
Лимфоциты – 28
СОЭ – 22 мм/ч
Анализ мочи от 5.10.10 г
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачн.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 1-3 в п/з
Биохимический анализ крови от 4.10.10
АСТ – 22 ед.
АЛТ – 18 ед.
Билирубин общий – 9 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
непрямой –9 мкмоль/л
Сахар – 4.8 ммоль/л
Тимоловая проба-6 ед.
Консультация окулиста:
ОД-выраженный отек века, гиперемия. Глазная щель практически полностью закрыта. Конъюнктива гиперемирована. Диагноз-герпетический конъюнктивит.
На основании всех приведенных данных был поставлен клинический диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.
Проводилось лечение: Ацикловир, найз, диазолин, Цефтриаксон. В результате проводимой терапии состояние больной улучшилось: Новых высыпаний не обнаруживается. На месте старых-подсохшие корочки. Планируется продолжить лечение.