Планирование оказания помощи при катастрофах
Американский колледж врачей неотложной помощи (АКВНП) определяет медицину катастроф как явление, "когда деструктивные эффекты природных или созданных человеком сил превышают возможности предоставления области или району требуемой медицинской помощи". Катастрофы могут быть природными (такие, как землетрясение, наводнение и ураганы) или возникающими в результате деятельности человека (например, авиационные катастрофы, крушения поездов, пожары, утечка ядовитых материалов в промышленных зонах, а также акты терроризма). При катастрофах разрушается большое количество материальных ценностей, и гибнут люди. В этой главе внимание сосредоточено на планировании оказания медицинской помощи при катастрофах, которое включает подготовку персонала к лечению большого числа пострадавших. Врачи неотложной помощи играют в этом процессе интегрирующую роль. Неотложная медицинская помощь в Соединенных Штатах составляет лишь часть гражданской медицины, которая рассматривает все аспекты планирования и оказания медицинской помощи при катастрофах.
В определении медицина катастроф характеризуется как дисциплина, занимающаяся оказанием помощи значительному количеству пострадавших, но главным фактором здесь является не абсолютное число жертв, а соотношение нуждаемости этих жертв катастрофы в помощи и способности системы оказать такую помощь, используя нормальные оперативные методы.
В повседневной практике НМП мы обеспечиваем максимальную помощь ограниченному числу больных. В случае оказания помощи многим пострадавшим при катастрофе мы должны внести ряд изменений в наши стандартные мероприятия. Вместо оказания максимально возможной медицинской помощи одному пациенту персонал, работающий на месте происшествия и в госпитале, должен стараться оказать помощь в наиболее полном объеме наибольшему числу лиц с потенциально благоприятной перспективой выживания. Осуществление такой доктрины потребует многих изменений в обычной практике оказания неотложной помощи. Показания к госпитализации изменяются до признания только абсолютной необходимости. Лабораторные анализы и рентгенологическое исследование проводятся только у пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Повышается ответственность среднего медицинского персонала при автономном оказании помощи. Парамедицинскому персоналу необходимо разрешение на деятельность без медицинского контроля.
Успешное реагирование на катастрофу требует координации деятельности многих правительственных учреждений и служб. Необходимы совместное планирование, создание линий связи, получение полномочий и регулярное скоординированное (с участием многих учреждений) обучение.
J.F. Waeckerle характеризует катастрофы как "неожиданные, хаотичные, вселяющие ужас... Катастрофа сначала пугает и шокирует, затем сбивает с толку и вносит путаницу во все, что нужно делать и с чего начинать". Поскольку при катастрофе из-за такой путаницы будет потрачено немало времени даже при наилучшем стечении обстоятельств, необходимо составить план последовательных оперативных мероприятий. У медицинской службы катастроф нет времени на ожидание спасателей и припоминание исключений из правил, которые предусматриваются в плане на случай катастрофы. Взаимопомощь и согласованность действий смежных ведомств должны быть включены в план и регулярно отрабатываться на практических занятиях.
Существуют три фазы реагирования на катастрофу (как это указано в курсе АКВНП "Планирование и управление для врача неотложной помощи"): формирование, осуществление и восстановление. Каждая из трех фаз имеет свои составляющие, которые приведены ниже.
Первая — фаза формирования — имеет два компонента. Первым компонентом являются получение сообщения и первоначальное реагирование, когда ответственное лицо сообщает о природе происшествия и размерах ущерба, оценивает количество пострадавших и дает их характеристику, информирует об опасности для пострадавших и спасателей и о наилучшем доступе к месту катастрофы или путях подъезда, которые, как известно, могут быть блокированы. Решающим является то, что первое ответственное лицо дает короткое время, в течение которого необходимо осуществить сбор информации и передать ее специалистам медицинского контроля до начала организации непосредственной медицинской помощи. Раннее получение точной информации ведет к быстрой мобилизации персонала, ответственного за помощь при катастрофах и снабжение материальными средствами.
Вторым компонентом является организация командного пункта с дальнейшей оценкой ситуации на месте катастрофы. Обычно такой командный пункт создается персоналом службы пожарной безопасности и спасателями и располагается в непосредственной близости от места катастрофы (насколько позволяют требования безопасности) с подветренной стороны.
Вторая фаза — фаза осуществления — имеет три компонента.
Первый компонент — поиск и спасение. Обычно это функция пожарных и спасателей, так как здесь необходимы знание дела и специальное снаряжение, использующееся в опасной обстановке. Медицинские организаторы, не имеющие ни таких знаний, ни соответствующего снаряжения, должны помнить, что они не смогут помочь, а лишь причинят себе вред. Вторым компонентом являются сортировка, стабилизация состояния пострадавших и их эвакуация. Медицинские организаторы, первыми прибывшие к месту катастрофы, должны оценить медицинские потребности, мобилизовать соответствующие ресурсы, наладить контакт с вышестоящим руководителем на месте катастрофы (например, начальником пожарной и спасательной служб), идентифицировать степень опасности и определить место сбора пострадавших (обычно с подветренной стороны). По мере прибытия машин скорой помощи начинается раннее лечение, но оно лимитируется необходимостью обеспечения проходимости дыхательных путей, назначения кислорода, остановки наружного кровотечения и размещения пострадавшего на носилках. Начинается сортировка, и пострадавших группируют в соответствии с приоритетом в оказании помощи на пункте сбора. Третьим компонентом этой фазы являются оперативное руководство на месте происшествия и эвакуация пострадавших. Их транспортируют в госпиталь для продолжения лечения в соответствии с порядком срочности, установленным при сортировке.
Третья фаза — фаза восстановления — также имеет несколько компонентов. Первым компонентом является вывод (вывоз) пострадавших из очага. Следует возобновить систематический поиск пропавших людей. Вторым компонентом является возвращение к нормальной оперативной деятельности с пополнением запасов. Организации Гражданской обороны, Красного Креста и Армии Спасения обеспечивают продовольствием, кровом и одеждой перемещенных выживших пострадавших. В организации Красного Креста имеется система, обеспечивающая получение достаточной информации о жертвах в месте происшествия для интересующихся членов семьи. Завершающим компонентом является более полное изложение происшедшего. Оно составляет важную часть улучшения помощи при реагировании на катастрофу и основную часть выявления и устранения психологических затруднений у многих спасателей.
Сортировка — это процесс распределения пациентов по категориям, определяющим очередность лечения. Целью сортировки является обеспечение наиболее благоприятных условий для большинства пострадавших без чрезмерного увеличения ресурсов для каждого пострадавшего, количество которых ограничено.
Существует множество систем сортировки. Многие из них включают сортировочные марки. В каждой из этих систем пострадавшие разделяются на четыре категории: на тяжелых, средней тяжести и легких, а также погибших или безнадежных, В категорию тяжело пострадавших должны входить пациенты, которым оказана рациональная помощь и которые имеют шансы на выживание. Без лечения шансы на выживание у этой категории пострадавших очень малы, поэтому при оказании помощи и эвакуации им отдается приоритет. В группу пострадавших с состоянием средней тяжести включаются лица, повреждения у которых не приведут к заболеванию или смерти в случае их эвакуации без предоставления немедленной помощи. К категории легко пострадавших или "ходячих раненых" относятся лица, повреждения у которых не приведут к значительным осложнениям, если им придется ожидать помощи некоторое время, пока она будет оказываться двум вышеназванным категориям. Очень тяжелую категорию представляют безнадежно пострадавшие.
Такие пациенты должны получать поддерживающее или паллиативное лечение. Распределение пациентов по указанным четырем категориям зависит от необходимого объема медицинской помощи при катастрофе и наличия медицинских средств, которые могут быть весьма скудными. Спасатели должны помнить о необходимости создания максимально благоприятной обстановки для большинства потенциально выживающих пациентов.
Сортировка является непрерывным и динамичным процессом. Очередность лечения пациентов изменяется, так как степень тяжести их состояния может уменьшиться или увеличиться. Для того чтобы выявить эти постоянно происходящие изменения, следует помнить о серийных уровнях сортировки. В отношении очередности получения лечения пациенты могут быть перемещены в сторону его ускорения или отсрочки в соответствии с серийным обследованием при сортировке. Сортировка начинается с контактов на месте происшествия, когда спасатели восстанавливают (если это возможно) проходимость дыхательных путей и кровообращение у каждого пострадавшего, стремясь затем быстро перейти к следующей жертве катастрофы. В этот момент могут быть предприняты только оперативные меры, направленные на спасение жизни (например, устранение обструкции верхних дыхательных путей, т.е. удаление из полости рта инородных предметов и других материалов). После кратковременной искусственной вентиляции легких под повышенным давлением определяется наличие (или отсутствие) у пациента спонтанного дыхания; на кровоточащие раны накладывается давящая повязка. Сердечно-легочная реанимация не проводится. На данном этапе пациенты иногда получают сортировочные бирки, хотя можно этого и не делать. В пункте сосредоточения пострадавших снова проводится сортировка. Это наиболее удобные место и время для прикрепления сортировочных бирок. Пострадавшие должны быть сгруппированы по принципу тяжести их состояния и очередности оказания помощи, что позволяет легко выявить тех, кто должен быть эвакуирован в первую очередь. Пациентов разделяют на 4 группы. Группу тяжело-пострадавших сосредоточивают вблизи погрузочной площадки для автомобилей. Более углубленная оценка состояния и лечение обеспечиваются в соответствии с имеющимися ресурсами. Серийные обследования в пункте сбора пострадавших могут привести к изменению сортировочной категории. Сортировка оказывает влияние на выбор госпиталя, принимающего раненых. В госпитале проводится повторная сортировка. С каждым обследованием процесс сортировки усложняется, при этом могут вноситься дополнительные коррективы.
Существуют противоречивые мнения относительно оценки системы сортировочных бирок. Последние имеют преимущество в обеспечении информации о критическом медицинском вмешательстве и предупреждают некоторые излишества в сортировке выживших. Vayer утверждает, что в реальной обстановке катастрофы бирки часто не используются. Он говорит об этом в связи с тем, что работа с бирками значительно отличается от повседневной деятельности, и рекомендует использовать их в обычной практике при всех несчастных случаях, возникающих в рядовой обстановке. Недостатком бирок является то, что они дают однозначную информацию, позволяющую судить только о плохом состоянии пациента. Автор рекомендует географическую сортировку пациентов на группы в соответствии со степенью тяжести их состояния.
Каждый план оказания помощи при катастрофах на догоспитальном этапе должен включать выделение бригады для медицинской сортировки. В нее входят врач и парамедицинский персонал; эта группа должна быть не слишком большой (что удобно для регулярных тренировок), но в то же время достаточно многочисленной, чтобы ее основной состав можно было вызвать в любое время. Эта натренированная группа реагирует на все вызовы по поводу катастроф в географическом регионе. Она помогает обеспечить необходимую организацию, что облегчает работу других парамедиков и медицинских организаторов в отношении точного следования доктрине лечения при катастрофах. Помощь таких сортировочных бригад оказывается весьма ценной при реагировании медицинской службы на катастрофу.
Количественный состав медицинской сортировочной бригады и ее роль необходимо определить на месте катастрофы. Наилучшим методом является использование маркировочных жилетов. В отчете об оказании помощи в 1981 году при гибели лыжников в регентстве Хиатт Орр и Робинсон отмечают, что наиболее эффективным было использование жилетов ярких расцветок с надписями на них крупными буквами. Авторы сообщают, что вначале идентификация представляла меньше проблем, потому что спасатели распознавали друг друга. Но позже, с прибытием большого числа организаторов, возникли определенные трудности в этом отношении. Авторы заявляют также, что основной персонал должен носить определенной формы карточку для идентификации личности в районе катастрофы, поскольку ввиду отсутствия такой идентификации полиция затрудняет доступ наблюдателей в зону катастрофы.
Организация помощи большому числу пострадавших на месте происшествия
Тема последующего обсуждения — основы организации реагирования на многофакторные инциденты с ограниченной географической локализацией (например, пожар, или разрушение в каком-то одном здании, или авария самолета). Вариант такого плана необходим и для более обширных или более диффузных инцидентов с многочисленными пострадавшими, таких как торнадо с множественными повреждениями при падении людей на землю или землетрясение с многочисленными пожарами и разрушениями. В таком случае оказание помощи потребуется во многих отдельных очагах в районе катастрофы и в местах концентрации пострадавших.
Всеобъемлющий контроль места происшествия проводится пожарными и спасателями. Они должны установить внутренний периметр опасной зоны, куда вход персонала неотложной медицинской помощи воспрещен. Пожарные и спасатели оценивают ситуацию, высвобождают пострадавших и выносят их из опасной зоны. Пожарные должны также оборудовать на месте происшествия командный пункт с подветренной стороны.
Персонал неотложной медицинской помощи должен переместить извлеченных пострадавших в пункт сбора. Этот пункт располагается довольно близко от очага для облегчения доставки туда пострадавших, но на достаточно безопасном расстоянии от зоны катастрофы. Выносить пострадавших следует головой вперед. В руководство НМП входят несколько человек. Должностным лицом, осуществляющим медицинский контроль, должен быть врач неотложной помощи, работающий в системе НМП и имеющий опыт сортировки, реанимации и стабилизации состояния пациентов, а также связи с догоспитальным этапом. Врач неотложной помощи осуществляет общий медицинский контроль, а также обеспечивает связь с общим командным пунктом на месте катастрофы (например, с руководством пожарной команды). Это должностное лицо должно помнить, что НМП действует как вспомогательная (некомандная) служба обеспечения общественной безопасности в рамках общего управления на месте катастрофы. Должностным лицом, проводящим медицинскую сортировку, должен быть второй врач неотложной помощи, работающий под руководством врача медицинского управления. Его роль заключается в сортировке пострадавших в соответствии с очередностью оказания помощи и их группировании в пункте сбора. Если имеется только один врач неотложной помощи, он может совмещать две роли: осуществлять управление парамедицинсюш персоналом, приданным командному пункту на месте катастрофы, и обеспечивать связь с руководством пожарной службы. Должностное лицо, ответственное за эвакуацию и осуществляющее контроль за работой парамедиков, направляет прибывающие бригады на погрузку и транспортировку пациентов. Должностное лицо, обеспечивающее связь, передает от врача, ответственного за эвакуацию, посменную информацию в региональное медицинское управление и получает обратную информацию для медицинской бригады, работающей на месте происшествия, относительно количества обработанных пострадавших, числа пациентов, направленных в различные госпитали, и т.п.
При крупных катастрофах необходим дополнительный транспорт. Ресурсы, предусматриваемые региональным планом для стихийных бедствий, включают транзитные и школьные автобусы, а также такси.
Многие из ходячих пострадавших могут самостоятельно дойти до ближайшего госпиталя и там пройти сортировку. Должностное лицо (медик), осуществляющее сортировку, должно знать об этом потенциальном варианте перегрузки госпиталя. Как правило, пациентов доставляют в ближайший госпиталь, располагающий свободными койками. Должностное лицо, ответственное за эвакуацию, может использовать вертолеты и некоторые машины скорой помощи для транспортировки пациентов в отдаленные от места катастрофы госпитали. При этом сохраняется часть коечной емкости в ближайшем госпитале для оказания неотложной помощи лицам, состояние которых ухудшается, или пострадавшим, извлеченным последними. При катастрофах с меньшим числом пострадавших поиск пропавших их родственниками облегчается в случае госпитализации всех или большинства пострадавших в одну или две больницы. Однако перегрузка небольшого числа госпиталей не должна сказаться на качестве лечения пациентов.
Полиции следует установить внешнюю границу для обеспечения контроля за движением транспорта и ограничения доступа неуполномоченных лиц к месту происшествия. Полиция должна обеспечить управление толпой и безопасность любопытных, которые при излишнем приближении к очагу также могут попасть в число пострадавших. Необходимо предотвращение мародерства. В некоторых системах общее руководство на месте катастрофы предоставляется шефу полиции, а не начальнику пожарной службы.
Поток машин скорой помощи должен быть упорядоченным и однонаправленным; следует предотвращать блокирование дороги другим транспортом или слишком громоздкими пожарными шлангами. Во избежание пробок для парковки машин скорой помощи и их загрузки пострадавшим лучше использовать обычную стоянку а
Может понадобиться временный морг. Медицинский работник, осматривающий пострадавших, ответствен за хранение и идентификацию тел погибших. Возможными ресурсами являются ледяные площадки и вагоны-рефрижераторы.
В отчетах о ликвидации последствий катастроф большое внимание уделяется проблемам коммуникаций. Обычные средства связи (главным образом телефонная связь) могут быть повреждены или перегружены. Альтернативой при катастрофе может служить связь по радио, с помощью курьеров, а также ревунов. Огг и Robinson сообщили, что при гибели лыжников в регентстве Хиатт были необходимы ревуны и курьеры, так как из-за шума тяжелых извлекающих механизмов переносная радиосвязь оказалась ненадежной.
Для того чтобы избежать перегрузки радиоканалов во время катастрофы, парамедицинская связь по радио с базовыми госпиталями должна ограничиваться ключевой информацией. Парамедицинскому персоналу разрешается (их медицинским руководством) проведение всех показанных лечебных мероприятий, входящих в перечень стандартных оперативных процедур, без получения специального распоряжения от руководителя, осуществляющего медицинский контроль.
План ликвидации последствий катастроф предусматривает проведение региональными травматологическими центрами оперативного учета коечной емкости во всех районных госпиталях, имеющих отделения неотложной помощи или блоки интенсивной терапии. Эту информацию следует регулярно передавать должностным лицам, осуществляющим сортировку и эвакуацию в пункте сбора пострадавших.
Управление по ликвидации последствий катастроф
Катастрофа является многофакторным происшествием, требующим оценки во многих областях. Для того чтобы персонал мог адекватно реагировать на крупную, обширную или продолжительную катастрофу, необходимо специальное управление. По ликвидации последствий катастроф. Хотя сокращение заболеваемости и смертности признается всеми как первоочередная цель, врач неотложной помощи должен помнить, что его служба не осуществляет общего командования в зоне катастрофы. При катастрофах меньшего масштаба может не потребоваться весь персонал, однако он должен находиться в полной готовности. Для крупных или продолжительных катастроф в плане должен предусматриваться оперативный центр неотложной помощи (ОЦНП), организованный на базе муниципальных служб. Руководители каждой группы, включенной в комитет управления, получают информацию, собранную ОЦНП, решают вопросы распределения ресурсов, распоряжаются дополнительным снабжением, поступающим пополнением.
Каждый госпиталь (как того требует Совместная комиссия по аккредитации госпиталей) должен иметь план, разработанный на случай катастрофы, и дважды в год (в соответствии с планом) проводить учебные и тренировочные занятия. Каждое отделение и сотрудники госпиталя должны быть включены в этот план. Там должна быть предусмотрена система связи для мобилизации персонала в случае сигнала о катастрофе. В условиях перегрузки оператор госпитали не в состоянии персонально связаться с каждым сотрудником. Одним из способов связи является контактная система каскадного типа с кодом сигналов домашних телефонов сотрудников лечебного учреждения. Другим способом при масштабной катастрофе является включение оповещающих сирен через районную радиосеть или передача объявления по телевидению. Врачи неотложной помощи должны всегда иметь при себе переносной радиопередатчик. Во многих радиосистемах при наборе одного номера может раздаться звонок одновременно во всех аппаратах. Многие мероприятия должны быть завершены в срочном порядке для подготовки госпиталя к большому наплыву пациентов. Решение о развертывании госпиталя в связи с катастрофой обычно принимается совместно медицинским руководством и администрацией. Лучше оповестить и мобилизовать персонал несколько раньше, чем сделать это с опозданием. Возможен и вариант постепенной мобилизации врачей, сестер и вспомогательного персонала отделения неотложной помощи, если получена неполная информация о случившейся катастрофе (например, не уточняются масштабы происшедшего или место событий). Если эта ранняя информация указывает на длительность событий, это следует учесть. На начальном этапе задействуется лишь половина персонала с учетом того, что все мероприятие займет 12-16 часа. Весь персонал должен четко знать свою роль в условиях катастрофы, поскольку в экстремальной ситуации нет времени на чтение инструкций. Решающее значение имеют быстрое действие персонала по заранее разработанному плану и его высокая профессиональная подготовка, полученная на проводимых дважды в год занятиях. Администрация госпиталя должна создать контрольный пункт с адекватной телефонной связью. Он должен находиться поблизости, но не в отделении неотложной помощи. Сотрудники отделения НМП должны оперативно устранять возникающие затруднения. Пациенты, подготовленные к выписке, должны быть выписаны, а нуждающиеся в госпитализации — госпитализированы; лица, не имеющие четкого предписания, направляются на площадку ожидания и предупреждаются о возможности длительной задержки. Отделение неотложной помощи должно располагать достаточными запасами материальных средств. Все носилки следует немедленно возвращать в определенное место. Отдельно необходимо подготовить запасы кислорода и инфузионных жидкостей. Старшие сестры должны вести аккуратный учет наличия коек. Неубранные комнаты следует быстро привести в порядок, а стационарных больных, подготовленных к выписке, — срочно выписать.
Очень рано возникает особая необходимость в обеспечении безопасности. Ответственные за безопасность официальные лица должны обеспечить безопасность всех входов и выходов из госпиталя, а также свободные подъездные пути для машин скорой помощи. Они осуществляют контроль за пациентами, контактируют с их родственниками, любопытной публикой и представителями средств массовой информации. В плане следует предусмотреть удаленную от лечебных корпусов площадку ожидания, на которой должен дежурить персонал, часто информирующий родственников пациентов и журналистов. На таких площадках может быть установлена и телефонная связь для облегчения получения нужной информации. Сразу после доставки пациентов в госпиталь проводится повторная медицинская сортировка. Ответственное за сортировку должностное лицо встречает поступающих в приемном покое. Здесь применяется такое же разделение на четыре категории, как и на догоспитальном этапе. Необходима немедленная стабилизация состояния тяжелых пострадавших. Пациенты в состоянии средней тяжести и легкораненые нуждаются в серийной проверке для выявления среди них тех, чье состояние ухудшилось за время ожидания. Умерших помещают во временный морг. Безнадежно пострадавшие продолжают получать паллиативное лечение.
Документирование ограничивается записью критического статуса пациента и данных о проводимом лечении. В некоторых планах предусматривается продолжение использования карточек догоспитального этапа для регистрации этой ограниченной информации. Одна из систем использует прикрепляемые бирки, содержащие информацию отделения неотложной помощи, данные рентгенографии и лабораторных исследований, а также укрепленную на запястье ленту с дискретным номером катастрофы. Использование этих номеров принято в медицинских записях и лабораторных компьютерах и позволяют идентифицировать пациента еще до организации как можно более полной, нормальной регистрации. На данном этапе компьютер может сопоставлять эти номера катастроф со старыми номерами медицинских карт для объединения информации о каких-либо пострадавших, которые были в прошлом пациентами госпиталя. Система прикрепления бирок используется в повседневной практике для идентификации больных, находящихся в критическом состоянии, так что все госпитальные отделения хорошо знакомы с этой концепцией. Для большинства поступивших персонал госпиталя быстро вносит кодовую информацию в журнал регистрации. Через несколько часов или дней процесс регистрации полностью завершается.
Отношения с общественностью
Представители средств массовой информации присутствуют при оказании медицинской помощи при любой катастрофе. План оказания медицинской помощи при катастрофах должен включать раздел о соответствующих отношениях с журналистами. Они могут быть ценным источником информации для населения при необходимости объявления об опасности или эвакуации. Кроме того, их можно использовать для обнародования информации общего характера, которую госпиталь или служба спасателей дают о своей работе. План должен включать обеспечение адекватной информацией представителей прессы на месте происшествия и в госпитале. Регулярные брифинги на месте катастрофы помогут им избежать опасности и самим стать жертвами катастрофы во время поисков более подробной информации. Регулярные брифинги в госпитале и информация, получаемая по телефонной связи, позволяют избежать посещения лечебных отделений посторонними лицами. Должностное лицо, осуществляющее связь с общественностью, поддерживает контакты с представителями средств массовой информации. В его обязанности входят подготовка помещения для прессы, регулярное проведение брифингов и приведение в порядок соответствующей фотоинформации. Это необходимо делать, так как общественность имеет право знать о судьбе каждой жертвы катастрофы (с соблюдением в ряде случаев права на тайну). В обзоре, посвященном средствам массовой информации во время катастрофы, Partington и Savage предупреждают: "Если авторитетный источник не обеспечивает нужной информацией, то репортеры будут говорить что угодно и получать нереальную информацию, из которой они сделают ошибочные выводы. Предоставление точной информации служит интересам госпиталя".
Необходимо предусмотреть и отдельную площадку ожидания для родственников. Должностное лицо, осуществляющее связи с общественностью, регулярно контактирует с родственниками, предоставляет списки пострадавших и сведения об их состоянии. Госпитальный капеллан и волонтеры должны присутствовать на площадке с целью поддержки родственников. Следует организовать для них питание и питье; телефонная связь должна быть для них доступной.
Национальная система медицины катастроф
Национальная система медицины катастроф (НСМК) была создана в 1984 году для оказания помощи большому числу пострадавших в военных конфликтах или в гражданских катастрофах. Она явилась плодом сотрудничества и совместных усилий сектора гражданских госпиталей США и Департамента здравоохранения и гуманитарной помощи, Министерства обороны, Федерального агентства неотложной помощи, Организации ветеранов, а также правительственных организаций в штатах и регионах. Обосновывая необходимость НСМК, Mahoney и соавт. дали следующую оценку: если бы землетрясение силой 8,3 балла по шкале Рихтера, при котором был разрушен Форт Тейон в Калифорнии в 1857 г., произошло сегодня, то оно привело бы к гибели 3000-14000 человек, а от 12000 до 55000 человек получили бы травмы и повреждения, требующие госпитализации. Ни один район столицы или даже штат неспособен оказать помощь такому большому числу пострадавших. В связи с этим возникла необходимость создания НСМК; благодаря организации и развитию такой системы появилась возможность оказания помощи примерно 100000 человек пострадавших в разрушительной катастрофе в мирное время или при военном конфликте с использованием обычных видов вооружения. Такая система создается и замещает систему госпиталей в случае возникновения бедствий с большим числом жертв в мирное или военное время.
НСМК имеет два компонента. Первым компонентом является организация участия гражданских госпиталей и организаторов здравоохранения в 71 обозначенном для НСМК муниципальном районе. Каждый из этих 71 районов разрабатывает систему, позволяющую обеспечить доставку большого числа пострадавших в этот столичный район для оказания окончательной медицинской помощи, обеспечиваемой многими частными больницами. Эта система представляет форму взаимопомощи, аналогичную уже существующей во многих районах на случай катастроф местного масштаба. НСМК является системой взаимопомощи в национальном масштабе.
Вторым компонентом НСМК является формирование вспомогательных бригад медицины катастроф (ВБМК). Эти бригады формируются из добровольцев и в мирное время на территории США обеспечиваются оснащением и транспортом для работы на месте катастрофы. Планируется два типа ВБМК. Первый — состоящая из 103 человек команда по расчистке территории и организации помощи; она создана по образцу армейской медицинской эвакуационной роты. Члены команды обеспечивают работу медперсонала по оказанию медицинской помощи в полевом госпитале в зоне катастрофы до эвакуации пострадавших в один или несколько задействованных районов. Второй тип ВБМК — это мобильный хирургический отряд, состоящий из 215 человек и построенный по армейскому типу. Эти гражданские ВБМК не используются в военных конфликтах или за пределами США.
НСМК не предназначена для замещения систем оказания помощи при катастрофах и планов, разрабатываемых в штатах, регионах или на местах. Она используется только в случае массивных катастроф. Система может быть развернута, если губернатор штата запросит Федеральное агентство по оказанию неотложной помощи о федеральной помощи и эта просьба будет одобрена в заявлении президента о крупной катастрофе. Система может быть также развернута секретариатом обороны в случае достаточно серьезного военного конфликта. Как при катастрофе мирного времени, так и в военное время пациентов эвакуируют на авиатранспорте военно-медицинской службы и распределяют по районам. Такая транспортировка и ее маршруты контролируются армейским ведомством, регулирующим оказание медицинской помощи.
Массовая эвакуация
В этом разделе кратко изложены некоторые из основных положений обзора Р. Леонарда, посвященного массовой эвакуации. Первым вопросом является необходимость четкого определения полномочий. В плане должно быть указано, кто обладает полномочиями в отношении распоряжений об эвакуации. Во многих случаях ими обладает руководитель службы пожарной безопасности. Существует два типа эвакуации: немедленный (как при утечке токсичных веществ) и возможный (как при наводнении или урагане). Современные средства массовой информации могут обеспечить передачу по радио соответствующего объявления о возможной массовой эвакуации.
Различают четыре фазы массовой эвакуации, которые разработаны исследовательским центром катастроф в университете штата Огайо. Первая фаза — предупреждение. Это решительная и авторитетная информация по радио. Центр считает, что население не должно оставлять свое местожительство, пока не ощутит определенного риска, и не должно эвакуироваться, если противоречивая информация вызывает сомнения. В любом объявлении следует разъяснить, какая эвакуация требуется, где возникла необходимость в эвакуации и куда население должно перемещаться. Второй фазой является эвакуация населения. Сотрудники центра полагают, что сразу же после принятия решения о перемещении населения оно должно проводиться в организованном порядке. Изучение Службой зашиты окружающей среды 500 эвакуаций, охватывающих 1,1 млн. человек, показало, что 99% населения покидают очаг на собственных автомобилях. Тяжелая проблема возникает с эвакуацией госпиталей, тюрем, частных лечебниц и психиатрических больниц. Третьей фазой является предоставление крова. Центр установил, что 72% эвакуированных устраивают собственное жилье с помощью друзей и родственников или останавливаются в мотелях. Остальные 28% следуют в предоставляемые им общежития (например, в помещениях школ, церквей или учебных манежей), где возникающие противоречия можно удерживать на минимальном уровне регулярными объявлениями о развитии событий. Завершающей фазой является возвращение населения. Это наиболее хаотичная фаза, так как у населения есть свое представление о том, как и когда это безопаснее сделать. Помогают предупредить преждевременное возвращение регулярные передачи по радио о сохраняющейся опасности.
Психологическая помощь
Жизненно важной составляющей в плане оказания медицинской помощи при катастрофе является часто оставляемая без должного внимания психологическая помощь пострадавшим, их семьям и спасателям. Wilkinson, изучавший психологические последствия у 102 пострадавших, наблюдателей и спасателей при гибели лыжников в регентстве Хиатт в Канзас-Сити, отметил, что во всех этих группах выжившие страдали от навязчивых воспоминаний (88%), уныния (83%), переутомления (57%), кошмаров (52%) и чувства вины (44%). После катастрофы следует как можно быстрее организовать опрос всех ее участников и свидетелей, с тем, чтобы помочь спасателям освободиться от тяжелых ощущений и выявить среди пострадавших тех, кто нуждается в дальнейших советах и поддержке.
Основные положения
Ниже приведены основные положения, о которых следует помнить, когда приходится работать в зоне катастрофы.
1. Создание максимально благоприятных условии для наибольшего числа потенциально выживающих пострадавших.
2. Предупреждение новых несчастных случаев.
3. Оказание помощи пациентам в соответствии с приоритетом, обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и кровообращения у всех потенциально жизнеспособных пострадавших до предоставления им окончательной помощи.
4. Необходимо помнить, что сортировка является динамичным процессом, требующим постоянной коррекции с целью своевременного внесения соответствующих тактических изменений.
5. Следует составить как можно более детальный план проведения стандартных оперативных мероприятий.
6. Помните, что, хотя ограничение заболеваемости и смертности является основной целью при реагировании на любую катастрофу, система неотложной медицинской помощи не имеет верховной власти в зоне бедствия.