Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) – прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладание фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита. Данное заболевание относится к группе системных заболеваний соединительной ткани, по частоте занимает второе место вслед за системной красной волчанкой.

Распространенность. Первичная заболеваемость по статистическим данным составляет 2,7-12 случаев на 1 млн населения в год. Женщины болеют в среднем в 7 раз чаще, чем мужчины. Заболевание выявляется чаще в возрасте 30-50 лет, но начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду.

Этиология и патогенез ССД недостаточно изучены. Обсуждается наследственная предрасположенность и неблагоприятное воздействие экзо- и эндогенных факторов, к которым относятся химические, инфекционные, стресс, нарушение нейроэндокринных функций, травматизацию, вибрацию, охлаждение и др. Основными патогенетическими механизмами являются нарушение фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции.

Патоморфологическая картина. Патогистологические изменения кожи в ранней стадии заключаются в клеточной инфильтрации, более выраженной вокруг мелких сосудов и в глубоких слоях дермы. При электронной микроскопии в ранней стадии выявляются признаки неофибриллогенеза – аккумуляция вновь синтезированного проколлагена, наличие тонких коллагеновых фибрилл, главным образом в ретикулярном слое дермы вокруг сосудов. В последующем инфильтрация исчезает; отмечается нарастание дермального коллагена; гомогенизация, утолщение и спаяние коллагеновых волокон в пучки. Эпидермис истончен, придатки кожи атрофированы и окружены фиброзной тканью, отмечаются гиалиноз и фиброз артериол.

При наличии синдрома Рейно отмечаются выраженные структурные изменения пальцевых артерий и артериол: утолщение стенок сосудов, особенно интимы, вплоть до полной окклюзии просвета, адвентициальный фиброз, иногда – микротромбоз, что лежит в основе сосудисто-трофических и некротических изменений пальцев рук и стоп.

Патологические изменения мышц включают дегенерацию мышечных волокон, периваскулярную лимфоплазматическую инфильтрацию и интерстициальный фиброз.

Гистологические изменения пищевода более выражены в нижних 23 и заключаются в истончении и изъязвлении слизистой оболочки, в образовании лимфоцитарных инфильтратов в подслизистом слое, увеличении коллагеновых волокон в подслизистом слое и серозной оболочке, атрофии мышц, которые могут полностью замещаться соединительной тканью.

Преобладающие изменения в легких заключаются в диффузном, интерстициальном, альвеолярном и перибронхиальном фиброзе. Часто выявляется фиброз плевры, значительно реже – наличие плеврального экссудата.

В сердце наблюдается очаговый интерстициальный или выраженный диффузный фиброз с замещением мышечных волокон и очаговый фиброз миокарда.

При поражении почек выявляются множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов: гиперплазия интимы интраглобулярных и малых артерий, отложение большого количества гликозаминогликанов и фиброидный некроз мелких артерий, афферентных артериол и капилляров клубочков.

Клиническая картина ССД отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных до генерализованных, быстропрогрессирующих и фатальных.

Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик больного, наблюдается у превалирующего большинства больных и являются одним из ведущих диагностических признаков заболевания. Характерны собственно склеродермические изменения, проходящие стадии плотного отека, индурации и атрофии, с преимущественной локализацией на лице и кистях – маскообразность, склеродактилия и сгибательные контрактуры пальцев. У некоторых больных наблюдается одновременное поражение слизистых оболочек (хронический коньюктивит, атрофический ринит, стоматит, фарингит) и желез. Возможно сочетание ССД и синдрома Шегрена. В зависимости от степени распространенности изменений кожи выделяют две основные клинические формы ССД:1)лимитированную, когда поражаются кисти и лицо, и 2)диффузную, если процесс распространяется также и на туловище.

Синдром Рейно. Это одно из наиболее частых, нередко первоначальных и генерализованных проявлений ССД. Проявляются вазоспастическими нарушениями кистей и стоп; нередко наблюдается чувство онемения и побеления в области губ, кончика носа, языка, части лица.

Суставной синдром. По частоте он выходит на первый план и нередко является одним из начальных признаков заболевания, а потому играет важную роль в ранней диагностике ССД. Может проявляться полиартралгиями, своеобразным полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений и периартритом с развитием контрактур. От ревматоидного артрита поражение суставов при ССД отличается преобладанием фиброзных изменений и отсутствием выраженной деструкции суставов.

Поражение скелетных мышц. Возможны следующие изменения скелетных мышц: 1) фиброзного интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и 2) полимиозита с дегенеративно-некротическими изменениями в мышечных волокнах и последующим склерозом.

Поражение костей. Характерная для ССД костная патология в виде остеолиза, чаще ногтевых фаланг, обусловлена главным образом сосудисто-трофическими нарушениями, хотя не исключены изменения и в собственно коллагеновой матрице кости. Проявляется клинически в виде характерного укорочения и деформации пальцев рук и ног. Остеолиз практически не наблюдается при других диффузных болезнях соединительной ткани и очень редок в общей патологии, что позволяет высоко оценить его диагностическое значение.

Кальциноз мягких тканей. Важным клинико-рентгенологическом признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании рентгенографии, является кальциноз мягких тканей, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Кальциноз мягких тканей является частью CREST-синдрома обозначающего сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиоэктазии, как варианте ССД с хроническим течением и лимитированным поражении кожи.

Поражение пищеварительного тракта. Наиболее часто (60-70% случаев) наблюдается поражение пищевода и кишечника, имеющее столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений ССД. Поражение пищевода характеризуется картиной своеобразного эзофагита: дисфагия, диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводного отверстия.

Менее изучена патология кишечника, для которой характерны явления склеродермического дуоденита, синдром нарушения всасывания (спруподобный синдром). Причем преимущественно поражается тонкая кишка и, кроме того, отмечаются упорные запоры, иногда с явлениями частичной, рецидивирующей непроходимости.

Поражение органов дыхания отмечается примерно у 70% больных и характеризуется развитием фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, а также наличием спаечного процесса и утолщением плевры. Клинические признаки пневмосклероза в начальной стадии отсутствуют, в то время как функциональные нарушения и рентгенологические признаки уже имеются. При выраженном пневмосклерозе развиваются бронхоэктазы, эмфизема, перифокальные пневмонии.

Поражение сердца, особенно миокарда, является ведущим висцеральным признаком склеродермии как по частоте, так и по значимости, кроме того это является причиной внезапной смерти больных ССД. Нередко отмечается увеличение сердца, нарушения ритма и проводимости, снижение сократительной способности миокарда, инфарктоподобные изменения ЭКГ.

Поражение эндокарда клапанов сердца может вести к образованию склеродермического, чаще митрального, порока сердца, который отличается от ревматического менее выраженным обезображиванием клапанов и как следствие этого с редким развитием декомпенсации.

Перикардит, как проявление полисерозита, обычно нерезко выражен. Рентгенологически у части больных обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. При эхокардиографии отмечаются утолщение оболочки и наличие небольшого количества жидкости.

Поражение почек. Клинически выявляется у 13 больных и варьирует от острых фатальных до хронических субклинически протекающих форм. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов почек, с возникновением кортикальных некрозов. Клинически внезапно появляются нарастающая протеинурия, изменения в осадке мочи, олигоурия, нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. Чаще при ССД отмечается поражение почек по типу хронической нефропатии, протекающей субклинически или с умеренной лабораторной симптоматикой гломерулонефрита.

Общие проявления. Наиболее характерна значительная потеря массы тела, наблюдающаяся в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни. Лихорадочная реакция мало выражена.

Данные лабораторных исследований имеют относительную диагностическую ценность, исключение составляют специфические для ССД Scl-70 и антицентромерные антитела, причем первые характеризуют острое течение заболевания и диффузную форму склеродермии, а антитела к центромерам встречаются преимущественно при лимитированной форме ССД. Периферическая кровь изменена редко: лишь у отдельных больных отмечаются гипохромная анемия, лейкопения, несколько чаще – лейкоцитоз. Повышенная СОЭ наряду с С – реактивным белком, ревмофактором, увеличением содержания фибриногена, серомукоида и альфа – 2 –глобулинов отражают преимущественно воспалительную активность патологического процесса. Антинуклеарные антитела обнаруживаются в 90-95% .

В последнее время все более широкое применение находит метод широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: при ССД отмечаются расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров («аваскулярные поля»), геморрагии и др.

Классификация. В зависимости от распространенности кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 3 клинические формы ССД: 1) диффузную склеродермию, характеризующуюся генерализованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями; 2) лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST – синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазии, имеющий более доброкачественное хроническое течение; 3) перекрестный синдром – сочетание ССД с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или СКВ.

Следует иметь в виду также, что существуют преимущественно висцеральные формы ССД и сосудов, а изменения кожи минимальные или отсутствуют.

Различают 3 основных варианта течения ССД: острое (сравнительно редкое), подострое и хроническое, которые отличаются друг от друга активностью и быстротой прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером периферических и висцеральных проявлений.

Острая склеродермия отличается быстрым прогрессирующим (за год) развитием фиброза кожи, внутренних органов и сосудистой патологией, включая поражение почек по типу острой нефропатии (истинной склеродермической почки). У части больных наблюдаются увеличение СОЭ, содержание СРБ, фибриногена, белковые и иммунологические сдвиги, из которых наиболее характерно повышение анти-Scl-70 (антитопоизомеразных) антител.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, рецидивирующего полиартрита, полимиозита, полисерозита, висцеральной патологии (фиброзирующий альвеолит с развитием пневмосклероза, интерстициальный миокардит и кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит, реже – почечная патология по типу хронического гломерулонефрита). При этом варианте течения выявляется увеличение СОЭ, содержания СРБ, фибриногена, альфа-2 и гаммаглобулинов наличие антинуклеарного и ревматоидного факторов.

Для хронического течения характерны прогрессирующее на протяжении ряда лет вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные им трофические расстройства, постепенно развивающееся уплотнение кожи и периартикулярных тканей, остеолизом и медленно прогрессирующими изменениями внутренних органов. Лабораторные показатели чаще в пределах нормы, за исключением склонности к гипергаммаглобулинемии и наличия антицентромерных антител.

Различают три степени активности ССД: 1 – минимальная, 2 – умеренная, 3 – максимальная. Острому и подострому течению склеродермии свойственна 3 степень активности, 2 степень чаще наблюдается при подостром течении и обострении хронического течения, а 1 степень – преимущественно при хроническом течении заболевания.

Диагностика. По данным мультицентровых исследований Американской ассоциации ревматологов, предложены диагностические критерии ССД:

Основные признаки:

- склеродермическое поражение кожи,

- синдром Рейно,

- суставно-мышечный синдром (с контрактурой),

- остеолиз,

- кальциноз,

- базальный пневмофиброз,

- крупноочаговый кардиосклероз,

- склеродермическое поражение пищеварительного тракта,

- острая склеродермическая нефропатия,

- наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела),

- капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии)

Дополнительные признаки:

- гиперпигментация кожи,

- телеангиоэктазии,

- трофические нарушения,

- полиартралгии,

- полимиалгии, полимиозит,

- полисерозит (чаще адгезивный),

- хроническая нефропатия,

- полиневрит, тригеминит,

- потеря массы тела (более 10 кг),

- увеличение СОЭ (более 20ммч),

- гиперпротеинемия (более 85гл),

- гипергаммаглобулинемия (более 23%),

- наличие антител к ДНК или АНФ,

- наличие ревматоидного фактора.

Клинический опыт показал, что наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных, если им являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для того, чтобы поставить достоверный диагноз ССД.

При ранней диагностике следует иметь в виду характерную триаду первоначальных признаков заболевания характерную триаду первоначальных признаков заболевания: синдром Рейно, суставной синдром (чаще всего полиартралгии) и плотный отек кожи, реже – висцеральные поражения.

Прогноз при ССД определяется главным образом характером течения заболевания, имеют значение также пол, возраст начала болезни наличие поражения внутренних органов, клиническая форма заболевания. Ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия существенно улучшает прогноз больных ССД.

Лечение больных склеродермией должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и дифференцированным в зависимости от течения заболевания и органной патологии. Основу базисной терапии представляют антифибринозные средства, главным образом пеницилламин, а также мадекасол, колхицин, диуцифон, унитиол, лидаза.

Пеницилламин (купренил и дрю), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование, является средством выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Антифибринозное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6-12 мес) применении по схеме (250-500-1000мгдень с последующим снижением) и использовании поддерживающих доз (250-300 мгдень) в течение 2-5 лет. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома (уменьшение индурации и др.), суставно-мышечного и сосудистого (уменьшение синдрома Рейно, улучшение трофики). В связи с побочным действием препарата (дерматит, диспептические нарушения, нефропатия и др.), выявляющимся у 13 больных, необходим строгий врачебный контроль, прекращение лечения или снижение дозы пеницилламина при осложнениях

Медекасол, оказывающий умеренное антифиброзное и положительное действие при сосудисто-трофических нарушениях, используется в виде таблеток при хроническом и подостром течении ССД (30мгсут), но особенно он эффективен в виде мази при наличии ишемических язвочек на пальцах рук.

Унитиол, являясь донатором сульфгидрильных групп, также может препятствовать созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяется в виде 5-10 мл внутримышечно через день или ежедневно, 20-25 инъекций на курс, 2 раза в год. В отдельных случаях могут возникнуть тошнота, головокружение, тахикардия, дерматит, требующие отмены препарата и проведения десенсибилизирующей терапии.

Умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием обладает также диуцифон, который может применяться для лечения больных ССД по 0,1-0,2 г 3 раза в день или по 4-5 мл 5% раствора внутримышечно.

При хроническом течении заболевания положительный эффект оказывают ферментативные препараты, лидаза, ронидаза, воздействующие на систему гиалуроновая кислота – гиалуронидаза. Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных и внутримышечных инъекций по 64 ед (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12-14 инъекций. Возможен также электрофорез с лидазой (гиалуронидазой), как и использование ронидазы в виде аппликаций на область контрактур и индуративно измененных тканей.

Глюкокортикостероидные гормоны используются по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты. Их следует назначать при подостром и остром течении и 2, 3 степенях активности процесса в дозах 20-30 мгдень, а при наличии висцеральных поражений до 50-60 мгдень в течение 1-2 месяцев с последующим снижением до общепринятой дозировки.

Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Используются азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100-200 мгдень, хлорбутин по 8 мгдень, иногда метотрексат по 5-10 мгдень.

Очень важно своевременное воздействие на систему микроциркуляции, при синдроме Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Имеется большой арсенал хорошо известных сосудистых средств, из которых на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл и др.), дающие мощный вазодилатационный, антиишемический эффект. Нифедипин (коринфар и др.) назначается в дозе 30-80 мгдень отдельными курсами или длительно (в течение года). Возможно применение верапамила в дозе 120-360 мгдень, форидона в дозе 60-90 мгдень и др.

Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: тренталом (200-600 мгдень), курантилом по 150-200 мгдень. Параллельно возможно применение реополиглюкина внутривенно по 400мл через день, 8-12 перфузий на курс. Целесообразно проведение 2-3 курсов в год, в интервалах – пероральный прием антиагрегантов. Для улучшения периферического кровообращения используются также ангинин, андекалин, солкосерил, баротерапия.

При тяжелых сосудистых поражениях и выраженным болевым синдромом хороший эффект дает вазопростан, содержащий простагландин Е-1: ежедневное внутривенное или внутриартериальное капельное введение 10-20 мкг, на курс 20 перфузий.

При склеродермической нефропатии важное место в лечении занимают ингибиторы АПФ (каптоприл по 50-150 мгдень и др.), целесообразно их сочетание с блокаторами кальциевых каналов, дезагрегантами, при нарастании почечной недостаточности – с гемодиализом.

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия – гепарина по 5000 ЕД 4 раза в день, фенилина, малых доз аспирина

Аминохинолиновые препараты – делагил по 0,25 г в сутки, плаквенил по 0,2-0,4 г в сутки включают в комплексную терапию при хроническом течении ССД.

Нестероидные противовоспалительные средства (ортофен, индометацин, вольтарен и др.) могут быть использованы в общепринятых дозировках при наличии суставного синдрома.

При поражении пищеварительного тракта назначают антациды, антагонисты Н2 рецепторов гистамина, церукал, омепразол.

В систему комплексного лечения больных ССД входит также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии. Местно на пораженные области используют 50-70% раствор диметилсульфоксида (ДМСО) в виде аппликаций, возможно сочетание с сосудистыми и противовоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30-40 минут, при хорошей переносимости - повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО.

При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение тепловых процедур (парафина и др.), а также электропроцедур – электрофорез или ионофорез с лидазой на кисти и стопы, использование ультразвука, лазерной терапии, акупунктуры и др.

Прогноз. Необходимо правильное трудоустройство больных, которые должны быть освобождены от тяжелой физической работы, воздействия химических агентов, вибрации, охлаждения, а при остром течении они должны переводиться на инвалидность. Правильное своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания в целом, позволяют сохранить работоспособность и поддержать жизненн

ый уровень больных ССД.

Дерматомиозит, полимиозит

склеродермия дерматомиозит полимиозит кожа

Полимиозит и дерматомиозит - гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры, относящихся к ДБСТ. Поскольку этиология этих заболеваний неизвестна, а ведущее место в клинических проявлениях принадлежит мышечной патологии воспалительного генеза, они получили название идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Наряду с ПМ и ДМ в группу ИВМ входят ювенильный миозит, миозит сочетающийся с другими ДБСТ, миозит, ассоциирующийся со злокачественными новообразованиями, миозит “с включениями” (inclusion bodu myositis), гранулематозный и эозинофильный миозиты, очаговый нодулярный миозит и миозит, поражающий только мышцы глазного яблока. Наиболее известная из всех классификаций ПМ и ДМ предложена Bohan и Peter:

1. Полимиозит взрослых.

2. Дерматомиозит взрослых.

3. ПМ/ДМ в сочетании со злокачественной опухолью.

4. Детский дерматомиозит.

5. ПМ/ДМ в сочетании с другими заболеваниями соеднительной ткани.

По происхождению различают идиопатический (первичный) и паранеопластический (вторичный) ДМ, составляющий 14-30 % всех случаев болезни. Наиболее часто вторичный ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы, яичника, гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхождение.

Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в соотношении 2,5:1) при ДМ у детей – 1:1, а при сочетании ПМ/ДМ с другими заболеваниями соединительной ткани – 8-10:1. ПМ и ДМ относятся к числу относительно редких заболеваний с частотой 2-10 новых случаев на 1 млн. населения в год.

ДМ встречается как у детей, так и у взрослых, в то время как ПМ – заболевание, преимущественно развивающееся во второй половине жизни.

Этиология. Развитие мышечной патологии может наблюдается на фоне приема лекарственных препаратов (пеницилламин, зидоуведин), а также бактериальных, паразитарных (риккетсиоз, шистосомоз, трихинеллёз) и особенно вирусных инфекций. Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются пикорновирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитие ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фактора или персистировать в мышцы при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефекты, может способствовать развитию аутоиммунных реакций против не инфицированных клеток. Косвенным подтверждением роли инфекционных факторов являются данные о более высокой заболеваемости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки более часто обнаруживается в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой).

Иногда развитию ДМ и ПМ может предшествовать избыточная физическая нагрузка.

Возможность развития ДМ и ПМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных свидетельствует о роли генетических факторов. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДМ у детей и взрослых ассоциируется с носительством в сочетании HLAB8 и DR3, в то время как сочетание HLAB14 и В40 чаще обнаруживается при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получены многочисленные данные о том, что носительство определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит - специфических антител.

Патогенез. Развитие ПМ и ДМ сопровождается синтезом широкого спектра аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти 90 % больных. Синтез миозит - специфических антител, вероятно, с механизмами развития заболевания является эпифеноменом, развивающимся вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей. Об этом свидетельствует высокая специфичность антител, селективность иммунного ответа, проявляющегося в синтезе антител только к 5 из 20 известных аминоацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции антител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молекулярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и аутоантигенов, по отношению к которым направлен синтез аутоантител. Миозит - специфические антитела, циркулирующие, и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах (поперечно полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечных тканей.

Клиническая картина. Варианты начала ПМ и ДМ весьма разнообразны. Наиболее часто отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У некоторых больных (особенно у детей и подростков с ДМ) наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) развитием боли и слабости в мышцах часто сочетающихся с лихорадкой и ухудшением общего самочувствия. Иногда больных в течение длительного времени беспокоит только боли в мышцах. Описанные больные с очень медленным (в течение 5-10 лет) нарастанием мышечной слабости. Обычно это вариант начало заболевания характерен для мужчин с миозитом “с включениями”, у которых на первый план выходит слабость дистальных мышц ног.

Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать развитию миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдром Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным. Крайне редко заболевание может начинаться с поражения мышц глотки и гортани, ведущего к дисфонии, дисфагии и аспирационной пневмонии.

Поражение мышц. Ведущим признаком заболевания является симметричная слабость проксимальных групп верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднениям при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные часто падают и не могут подняться без посторонней помощи, не могут оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению проглатывания пищи, приступом кашля. Поражение дистальных мышц выражено существенно в меньшей степени, чем проксимальных. У половины больных могут наблюдаться умеренные боли в мышцах или болезненность мышц при пальпации.

Поражение кожи - является патогномоничным признаком ДН.

- кожным поражением ДН относятся эритематозная или гелиотропная сыпь локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне “декольте” и верхней части спины (зона “шали”), над локтевыми и коленными суставами, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами;

- симптом Готтрона – слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев рук;

- покраснения и шелушение кожи ладони (“рука механика”, или “рука машиниста”);

- около ногтевая эритема, исчерченность и ломкость ногтей;

- пойкилодерматомиозит – чередование очагов пигментации и депигментации с множеством телеангиоэктазии, истощением кожи, её сухостью и гиперкератозом;

- в более поздних стадиях кожа становится лоснящейся, атрофичной с участками депигментации.

Поражение суставов. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже локтевые, плечевые, коленные и голеностопные суставы. Поражение, как правило, двухстороннее и симметричное, напоминает таковое при ревматоидном артрите. При осмотре дефигурация суставов может отсутствовать, но часто отмечается отек, покраснение кожи над суставами, их болезненность, повышение кожной температуры, ограничение подвижности. Как правило, поражение суставов имеет преходящий характер, не приводит к деформации, быстро купируется при назначении ГКС.

Кальциноз – характерный признак хронического ювенильного ДМ. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.

Поражение легких – экспираторная отдышка является неспецифическим, но прогностически неблагоприятным симптомом ДМ и ПМ. Она может быть связана со многими причинами: поражением диафрагмальных и межреберных мышц, развитием застойной сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца, интеркуррентной легочной инфекцией или токсическим поражением легких связанных с лечением больным некоторыми препаратами (например, метотрексактом). При рентгеноскопии у больных с интерстициальным поражением легких выявляется признаки базального пневмофиброза.

Поражение сердца – является нередким проявлением ДМ и ПМ, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Обычно наблюдается нарушение ритма сердца, иногда развивается застойная сердечная недостаточность, связанная с развитием миокардита или миокардиофиброза. Описаны случаи дилатационной кардиомиопатии.

Поражение желудочно-кишечного тракта – проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функций мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочно-кишечного тракта. Приблизительно у 30 % больных наблюдается увеличение печени и нарушение ее функциональной способности. Поражение почек – наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, нефротическим синдромом.

Тяжелый синдром Рейно вызвал гангрену указательного пальца. Впоследствии у больной развилась системная склеродермия. Нередко синдром Рейно появляется за много лет до других проявлений системной склеродермии. Причины синдрома Рейно: коллагенозы (дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), профессиональные болезни (вибрационная болезнь), сдавление спинномозговых корешков и нервов рук, заболевания периферических артерий (облитерирующий тромбангиит), прием лекарственных средств (алкалоиды спорыньи), криоглобулинемия

Клинические варианты. По течению выделяют три основные формы (А.П.Соловьева): острую, подострую, хроническую. Острое течение характеризуется генерализованным поражением мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагии, эритемой, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 месяцев от начала заболевания. При своевременной массивной терапии ГКС возможен переход к подострому и хроническому течению. Подострое течение отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, цикличностью, через 1-2 года от начала ДМ отмечается развернутая клиническая картина. Хроническое течение – более благоприятный циклический вариант, с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной сыпью, иногда без поражения кожи. Возможно локальное поражение кожи.

1. симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры;

2. повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ);

3. дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозной дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки;

4. электромиографические изменения: короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции;

5. при гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрилл 1 и 2 типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат.

Диагностические критерии(американская ревматологическая ассоциация).

А. Основные

1. характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом “очков”); телеангиоэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, открытая часть груди, конечности).

2. поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже – атрофии.

3. характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

4. увеличение активности сывороточных ферментов – КФК, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

5. характерные данные электромиографического исследования.

В. Дополнительные.

1. Кальциноз.

2. Дисфагия.

Диагноз ДМ достоверен:

-при наличии 3 основных критериев и сыпи;

-при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи;

Диагноз ДМ вероятен:

-при наличии первого основного критерия;

-при наличии двух основных критериев;

-при наличии одного основного и двух дополнительных критериев.

Инструментально-лабораторные данные.

1. общий анализ крови: у части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже – лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.

2. биохимический анализ крови: повышение содержания глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, активности КФК, трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц.

3. иммунологическое исследование.

Снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение – IgА; высокие титры миозитспецифических антител.

4. биопсия скелетных мышц.

Тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже – атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

5. электромиография.

Отмечается патологическая спонтанная активность, включая потенциалы фибрилляции, острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды.

Дифференциальная диагностика.

Диагноз ДМ и ПМ нередко представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания.

При диагностике ДМ у многих пациентов, особенно пожилого возраста, необходимо проводить дополнительное обследование для исключения опухолевой природы ДМ.

Диагностика ПМ требует дифференциации от широкого круга заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, увеличением КФК, сходными электромиографическими и морфологическими изменениями.

Таблица. Дифференциальная диагностика полимиозита с заболеваниями, сопровождающимися слабостью проксимальных групп скелетных мышц и выраженными миалгиями

Заболевания	КФК	Дополнительные диагностические признаки
Инфекционные миозиты Вирусный миозит	Повышена	Дети болеют чаще, чем взрослые. Миозиту предшествуют катаральные симптомы и лихорадка. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью
Миозит при токсоплазме	Повышена или нормальная	Лихорадка, лимфаденопатия, гепатит, пневмония, менингоэнцефалит и др. В анамнезе употребление плохо обработанной свинины или баранины
Миозит при трихинеллезе	Повышена	Продромальный период 2—12 дней с болями в животе. Параорбитальный отек и отеки лица, лихорадка, птоз, конъюнктивит, подногтевые геморрагии, миокардит, менингоэнцефалит. Эозинофилия в периферической крови. В анамнезе употребление плохо обработанного мяса
Миозит при цистицеркозе	Повышена или нормальная	Очаговое или диффузное поражение ЦНС, нарушение ликвородинамики, менингоэнцефалит , вовлечение глаз, печени, кожи. Эозинофилия в периферической крови. В анамнезе употребление плохо обработанного мяса
Метаболические миопатии Острая алкогольная миопатия	Повышена	Связь с употреблением большого количества алкоголя. Миоглобинурия, признаки острого повреждения мышц при электромиографии, некроз мышечных волокон в биоптате
Болезнь Мак-Ардла	Повышена	Мышечные судороги и миоглобинурии, возникающие после интенсивных физических нагрузок. После продолжительного отдыха мышечная слабость значительно уменьшается. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью
Дефицит карнитин-пальметил-трансферзы	Повышена	Мышечная слабость, сопровождающаяся миоглобинурией, развивается после длительных (на выносливость) физических нагрузок. В покое проксимальная слабость у большинства больных отсутствует. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью
Эндокринные миопатии Гипертиреоз	Повышена	Миотонические феномены, судороги, типичная клиника гипотиреоза, возможна миопатия в отсутствие микседемы
Гиперпаратиреоз (первичный и вторичный)	Нормальная	Типичные внемышечные проявления первичного гиперпаратиреоза (поражение ЖКТ, костной системы, фосфатные и оксалатные камни в почках). Повышение уровня кальция в крови
Остемаляция (любой этиологии)	Нормальная	Миопатия ассоциируется с началом остеомаляции, характерны боли неопределенной локализации в спине, бедрах, плечах, деформация костей и их болезненность при пальпации. Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови
Другие Гипокалиемия; прием левостатина, гемфиоброзила, эпсилон-аминокапроновой кислоты и др.	Повышена	Клиника рабдомиолиза с генерализованной мышечной слабостью, судорогами, миоглобинурия с возможной почечной недостаточностью

Лечение:

Лечебная программа при идиопатическом ДМ и ПМ.

1. лечение глюкокортикоидами.

2. лечение негормональными иммунодепрессантами (цитостатиками).

3. лечение аминохинолоновыми соединениями.

4. применение НПВС.

5. улучшение метаболизма в мускулатуре и лечение кальциноза.

6. лечебная физкультура.

Глюкокортикоиды (ГК) являются средствами первого ряда и продолжают оставаться единственной группой препаратов, которые доказали свою эффективность. Они обладают ярким противовоспалительным эффектом и выраженной иммунодепрессантной активностью. Наиболее рекомендуемым препаратом является преднизолон в связи с тем, что он оказывает наименьшее катаболическое действие на мускулатуру по сравнению с другими ГК. Дозировка и длительность лечения преднизолона зависит от остроты процесса и клинического эффекта. При остром течении назначают 80-120 мг. в сутки, при подостром – 60 мг., при обострение хронического течения 30-40 мг. в сутки. Препарат следует принимать в течение 2-3 месяцев и более до получения клинического эффекта. Затем дозу очень медленно понижают до поддерживающей: на пером году болезни при остром исходном или подостром течении она составляет 30-40 мг. в сутки, на 2-3м – 10-20мг. в сутки. Преднизолон можно отменить только при стойкой клинической ремиссии. При очень тяжелом течении острого ДМ целесообразно на фоне продолжающегося приема преднизолона провести пульс-терапию метилпреднизолоном (вводится внутривенно капельно 1000 мг. метилпреднизолона1 раз в день в течение 3-х дней) с одновременным использованием плазмофереза.

Цитостатические препараты. Показаниями к их назначению являются отсутствие эффекта от лечения преднизолоном, при наличии сопутствующих заболеваний, развития побочных эффектов ГК. Часто применяют метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А. наиболее часто используется метотрексат, в дозе от 7,5 до 25 мг. в неделю. Цитостатики применяются в течение 2-6 месяцев, затем дозу постепенно понижают до поддерживающей, которую принимают до года.

Аминохинолиновые соединения. Применяются при хроническом течении заболевания и при снижении дозы преднизолона или цитостатика для уменьшения риска возможного обострения. Рекомендуется делагил (химгомин) по 0,25 г. 1 раз внутрь длительное время.

Циклоспорин А является новым направлением в фармакотерапии ДМ и ПМ. Уникальные механизмы действия этого препарата непосредственно на иммунопатологические процессы, лежащие в основе мышечной патологии заболевания, позволяют предположить, что применение циклоспорина А позволит решить многие проблемы фармакотерапии при этой патологии. Доза препарат составляет 5 мг./кг/в день, с последующим переводом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг./кг/в день.

Улучшение метаболизма в пораженных мышцах и лечение кальциноза. Имеет лишь вспомогательное значение: рибоксин, ретоболил, карнитин, милдронат, АТФ, фосфаден.

Лечебная физкультура. Играет важную роль в предотвращении деформаций. В острой фазе заболевания следует ежедневно выполнять пассивные движении в суставах в полном объеме, а при необходимости проводить иммобилизацию для профилактики деформаций, обусловленных укорочением мышц (таких, как конская стопа). Позднее следует перейти к активным движениям.