История болезни
Диагноз:
Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,
Стадия субкомпенсации.
Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.
Жалобы при поступлении
Пациент жалоб не предъявляет. Состояние стабильное. Поступил на контрольное обследование для последующей установки инсулиновой помпы.
Anamnes
morbi
Первые симптомы заболевания появились в мае 2007 года, на фоне повышенной физической нагрузки (спортивные тренировки).
Пациент стал отмечать сухость во рту, жажду, увеличение потребления воды в течение дня (до 4–5 л), а также учащенное обильное мочеиспускание, недомогание.
Данные симптомы: полиурия, поллакиурия, полидипсия беспокоили больного около месяца, после чего он обратился к участковому врачу по месту жительства.
Из поликлиники мальчик был направлен в ДРКБ.
В проведенном биохимическом исследовании крови была выявлена гипергликемия (глюкоза = 35 мммоль/л), пациент срочно госпитализирован.
Была назначена инсулинотерапия, подобрана оптимальная доза, которая позволила скоррегировать состояние больного.
Пациент ведет дневник самоконтроля, диету соблюдает, в школе диабета обучен. Каждый год проходит плановое обследование в стационаре. Гипогликемических, кетоацидотических ком не было.
По данным выписки из истории болезни предыдущей госпитализации
(1.06.10–15.06.10):
Доза инсулина составляла 0.77 ед/кг. Гликированный гемоглобин 9.4%. В общем и суточном анализе мочи белок отсутствует.
По УЗИ гепатолиенальной системы: печень не увеличена;
Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки. Миопия слабой степени.
Получал лечение: 8.00 хумалог 8 ед
13.00 хумалог 8 ед
18.00 хумалог 8 ед
Лантус 18 ед.
Целью настоящей госпитализации является установка инсулиновой помпы.
Больной информирован о преимуществах помповой инсулинотерапии.
Также пациенту разъяснена методика набора и смены базальной дозы инсулина, принципы болюсной коррекции гликемии.
Состояние стабильное. Потребность в инсулине 0.75 ед/кг
Anamnes
vitae
1. Здоровье родителей и ближайших родственников:
– матери 35 лет – здорова,
– отцу 48 лет – здоров,
– сестре 16 лет – сахарный диабет 1 типа с 9 лет,
2. Внутриутробный период:
Инфекционных заболеваний в течение беременности мать не переносила, лекарственные вещества не принимала. Профессиональных вредностей у родителей нет. Роды, срочные, самостоятельные.
3. Период новорожденности:
Мальчик родился от второй беременности, вторых родов, доношенный.
Родовых травм нет.
4. Вскармливание:
грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.
5. Психофизическое развитие ребенка:
Соответствует возрасту. От сверстников в развитии не отстает.
6. Перенесённые заболевания
:
ОРВИ, ветряная оспа.
Травм, операций не было.
7. Профилактические прививки:
по календарю.
8. Медико-биологический анамнез:
· семья состоит из 4-х человек, из них: 2-е – взрослые, 2 – дети;
· материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной благоустроенной квартире;
· умеренные физические нагрузки.
· питание регулярное (диету соблюдает)
· психологический микроклимат в семье благоприятный.
9. Аллергический анамнез:
Не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания у больного и её родственников нет. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.
Данные объективного обследования
Вес=55.5 кг, рост 163 см.
ИМТ 20.9
Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Сон спокойный, глубокий. Аппетит хороший.
Температура тела: 36.6
Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет.
Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Зев не гиперемирован. Язык чистый, влажный.
Подкожная клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.
Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.
Кости и суставынормальной конфигурации, не деформированы. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.
Носовое дыхание свободное. Кашля нет.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 20.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии
в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Аускультация сердца.
Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.
Живот
нормальной формы, симметричен. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
Исследование печени
:
При пальпации печень плотноэла
Перкуторное определение размеров печени по Курлову
.
По правой среднеключичной линии – 9 см;
По передней срединной линии – 8 см;
По краю реберной дуги – 7 см.
Исследование селезенки:
Селезенка не пальпируется. Перкуторно не увеличена
Стул ежедневный, оформленный. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.
Клинический диагноз
Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
План обследования:
· ОАК с лейкоформулой
· ОАМ
· Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, клиренс по эндогенному креатинину)
· Гликемический профиль
· Глюкозурический профиль
· Суточная моча на белок и сахар
· Моча по Нечипоренко
· Моча на МАУ
· ЭКГ
· УЗИ (печени, почек, щитовидной железы)
· Гормоны Т4 и ТТГ
· Консультация окулиста, невропатолога.
· Кровь на ВИЧ, HBsAg
· Кал на яйца глист
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови 15.09.10
эритроциты – 4,5*1012 /л
Hb – 119 г./л
Ht – 37.9
Tr– 294000
лейкоциты – 6.25*109 /л
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
сегментоядерные – 59
эозинофилы – 2%
лимфоциты – 30%
моноциты -8%
СОЭ – 4 мм/ч
Анализ мочи: 15.09.20
цвет соломенно-желтый
Прозрачная
Удельный вес 1.020
белок 25 mg/dl
глюкоза 1000 mg/dl
Заключение
: протеинурия, глюкозурия
Гликемический профиль 19.09.10–20.09.10
Перед завтраком – 17.1 мммоль/л
Перед обедом – 17.9 ммоль/л
14.00 – 9.32 ммоль/л
Перед ужином – 5.68 ммоль/л
21.00 – 2.84 ммоль/л
3.00 – 5.29 ммоль/л
6.00 – 11.1 ммоль/л
Биохимический анализ 16.09.10
Общий белок – 76 г./л
Альбумины 28.98
Bi общ – 16.7 мкмоль/л
AST/ALT – 19/19 Е/л
Мочевина 5.04 ммоль/л
Клиренс (вес 55.5 кг, рост 163 см):
Креатинин крови – 47 мкмоль/л
Креатинин мочи – 3.47 ммоль/л
Клубочковая фильтрация – 55 мл/мин
Канальцевая реабсорбция – 98.9%
Суточный диурез – 850
Мин.диурез – 0.59
Заключение: снижение клубочковой фильтрации.
Анализ мочи 17.09.10
МАУ – 20 мг/л
Микроальбуминурия.
Анализ мочи по Нечипоренко 20.09.10
Leu 500
Er 0
Исследование сыворотки крови на гормональный статус 16.09.10
ТТГ – 18 mlU/l
Т4 – 14.99 pmol/l
15.09.10
яйца глист не обнаружены.
Консультация офтальмолога:
Миопия слабой степени. Диабетическая ангиопатия сетчатки.
Обоснование диагноза
Диагноз:
Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,
стадия субкомпенсации.
Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
Выставлен на основании
1) анамнеза заболевания
:
пациент страдает сахарным диабетом 1 типа с 2007 года (в течение 4 лет)
2) Клинической картины:
Начало заболевания типичное: полиурия, поллакиурия, полидипсия, сухость во рту, слабость.
3) Лабораторных данных:
В анамнезе гипергликемия (до 35 ммоль/л – впервые выявленная), глюкозурия, кетонурия. На основании данных самоконтроля – гликемия дома до 10 мммоль/л. Гликемический профиль 19.09.10–20.09.10: глюкоза до 17.9 ммоль/л (гипергликемия)
Лечение:
1) Диета: Стол №9
2) Режим: палатный
3) Занятия на школе диабета
4) Заместительная терапия:
· 8 ч хумалог 8 ед
· 13 ч хумалог 8 ед
· 18 ч хумалог 8 ед
· 21 ч лантус 18 ед
5) Патогенетическая терапия
· Антиоксиданты: вит. А 1.65% по 6 капель (6000МЕ) в 8.00
Вит.Е 10% по 6 капель (12 мг) в 18.00
· Улучшение обменных процессов: ЛФК, витаминно-кислородный коктейль.
С 17.09.10 – установлена инсулиновая помпа Accu-ChecD-TRONplus + Accu-ChecRapid-DLink
Инсулин – Хумалог.
Дозы Базального инсулина и дозы его введения 17.09.10:
21.00 – 00.00
: 0.4 ед/час
Дозы Базального инсулина и дозы его введения 18.09.10:
Временный базальный профиль
из расчета
9.6 ед/сут по 0.4 ед/час (00.00–24.00)
Болюсы
: 8.00 – 8 ед
13.00 – 8 ед
21.00 – 8 ед
Дозы Базального инсулина и дозы его введения 19.09.10:
базальный профиль из расчета 9.6 ед/сут по 0.4 ед/час (00.00–24.00)
Болюсы
: 8.00 – 8 ед
13.00 – 8 ед
21.00 – 8 ед
Дозы Базального инсулина и дозы его введения 20.09.10:
Базальный профиль 11 ед/сут
· 00.00 – .1.00
:
0.4 ед/ч
· 1.00–3.00:
0.5 ед/ч
· 3.00–9.00:
0.6 ед/ч
· 9.00–24.00:
0.4 ед. ч
Болюсы
: 8.00 – 8 ед
13.00 – 7 ед
21.00 – 7 едсахарный диабет диагноз лечение
Рекомендации:
1) Наблюдение эндокринолога (в динамике)
2) Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров.
3) Ведение дневника самоконтроля.
4) Коррекция дозы инсулина, учитывая уровень гликемии, количество хлебных единиц, наличие физической нагрузки.
5) Ежедневная дозированная физическая нагрузка.