ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.
ФИО: ________________________
2. Пол: Женский
3. Возраст: 43 (23.04.1937)
4. Постоянное место жительства:
а) адрес:___________________________
б) телефон:_________________________
5. Место работы: пенсионер
6. Доставлен в стационар: планово
7. Дата и время поступления: 22.04.10 9:58
8. Диагноз направившего учреждения: ГБ 1-2 ст.
9. Диагноз при поступлении: ГБ 1-2ст, АГ 1 ст.
ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы:
на боль симметричного характера в плечевых, лучезапястных суставах, в мелких суставах кистей, на скованность в утренние часы до одного часа, онемение, ощущение жжения кожи нижних конечностей, на мышечную слабость.
Анамнез заболевания:
больна с 2000 года, дебют заболевания с лихорадки, перикардита, симметричных артритов лучезапястных суставов, мелких суставов кистей.
Анамнез жизни:
Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. С 8 лет пошел в школу. Успешно закончил среднюю школу и техническое училище. После пошел в армию, где прослужил 3 года.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе, потом перешёл на работу вОАО РПК-Высоцк Лукойл-11, где работал слесарем-сантехником; в настоящее время работает там же инспектором. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома, соблюдая диету.
Семейный анамнез: женат с 1986 года, имеет сына 20 лет.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: сахарный диабет II типа, гангрена Фурнье от 2007 года.
Вредные привычки: курит по 2 пачки в день, алкоголь употребляет умеренно;
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: реакции на антибиотики, медикаменты, пищевые продукты, хим. вещества, вещества неизвестной природы нет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: туберкулез, венерические заболевания, малярия, укусы клещей отрицает. Ампутация 23 мизинца правой кисти 1995г. Гепатит А 1996г. Инъекции за последние 6 месяцев проводились по поводу лечения гангрены Фурнье (г. Выборг).
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: Ревматологические болезни, болезни почек и ССС у родственников не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: работает
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АНАМНЕЗ: Лантус (Lantus) 34 ЕД 1 раз в день (в течение 2 лет), Диабетон (Diabeton) 1 табл. утром.
Объективный статус:
состояние удовлетворительное; состояние сознания: ясное; рост 160см, вес 95 кг, кожные покровы (цвет, влажность, подкожные узлы): чистые, достаточной влажности; слизистые оболочки изменены субъектеричность склер, периферические лимфоузлы не увеличены; состояние мышц (степень развития, тонус, сила, атрофия): удовлетворительное.
Плечевые суставы- результаты осмотра без изменений, Локтевые- результаты осмотра без изменений, Лучезапястные- результаты осмотра без изменений, Кистей - результаты осмотра без изменений, Тазобедренные -результаты осмотра без изменений, Коленные- результаты осмотра без изменений, Голеностопные- результаты осмотра без изменений, Стоп- результаты осмотра без изменений, Позвоночник- результаты осмотра без изменений.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс: 96 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 140/70 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1.5 см. Тоны сердца: ясные. Шумы: нет. Пульсация периферических артерий сохранена. Наличие варикозного расширения вен нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, ровное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышка: нет. Перкуторно – легочный звук. Хрипы: нет.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| Слева | Справа | |
| Спереди | 5 см | 5 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Поля Кренига
Справа 4 см
Слева 4 см
Подвижность легочных краев
Справа 6 см
Слева 6 см
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный с обеих сторон, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край печени умеренной плотности, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенку не пальпируется. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул оформлен. Обычного цвета.
ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ОРГАНЫ: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеки нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Щитовидная железа не увеличена; узлов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование
заболевание гипертоническая болезнь лечение
На основании жалоб больного на частую головную боль, имеющую затылочную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после эмоциональной нагрузки так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины, мелькание «мушек» перед глазами, иногда двоение, колющие боли в области сердца и чувство нехватки воздуха. Также на одышку, раздражительность, подавленность, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью); расширение границ сердца влево на 1.5 см - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 ст.
Сопутствующее заболевание: ожирение, сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни проводят с симптоматическими гипертониями при разнообразных заболеваниях почек (нефриты, пиелонефрит, заболевания сосудов почек с их сужением), поражении некоторых эндокринных желез (синдром Иценко — Кушинга, опухоли надпочечников). При этом помимо гипертонии, обнаруживают другие признаки основного заболевания. Иногда для уточнения диагноза требуется проведение специальных исследований. При систолической гипертонии, возникающей при склерозе аорты и крупных ее ветвей, бывает повышено только максимальное давление, а минимальное остается нормальным или даже сниженным, например 180/70—150/50 мм рт. ст. Систолические гипертонии встречаются при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты.
План обследования больного
1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, холестерин, липопротеиды
3. Электрокардиография.
4. Рентгенография.
5. Эхокардиография.
6. УЗИ почек и надпочечников.
Биохимический анализ крови:
Креатинин: 80, 9 (80-115 ммоль/л)
Мочевины: 3,45 (3,8 – 7,3 ммоль/л)
Мочевая кислота: 312,6 (180-420 мкмоль/л)
Глюкоза: 7.36 (3,3-5,5 ммольл)
Общий холестерин: 5.27 (3,65-4,99 ммольл)
ALT (u/l): 19.5
AST (u/l): 14.9
Билирубин общий: 9.01 (8,5-20,5 мкмольл)
Билирубин прямой: 5,0 (2,2-5,1 мкмольл)
Протромбиновый индекс:76 (80-105%)
Протромбиновое время: 14,3 (11-15 сек)
Содержание фибриногена: 4.0010 (2,0-4,0 гл)
СРБ в сыворотке крови:1,03 (0,07-8,20 мгл)
ЛДГ: 4,8 (менее 7,5 мккатл)
ЛПВП: 3,0 (более 1,0 ммольл)
ЛПНП: 2,6 (1,9-2,99 мккатл)
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 148 (130-160-гл)
Эритроциты 4,7 (4,0-5,1 * 10 12
л)
Лейкоциты 6,3 (4,0-8,8 * 10 9
л)
Лимфоциты 0.4 (19-37 %)
Моноциты 0.3 (3-11%)
Эозинофилы 0 (0,5-5%)
Базофилы 0 (0-1%)
Тромбоциты 298 (180-320 * 10 9
л)
Палочкоядерные нейтрофилы: 7 (1-6%)
Сегментоядерный нейтрофилы: 72 (47-72%)
Определение СОЭ: 8 (1-10 мм/ч)
Общий анализ мочи:
Цвет: желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: слабо-кислая
Белок: ++
Глюкоза: отр
Кетоновые тела: отр
Эритроциты 1-2 в п/зр
Эпителий плоский 1-3 в п/зр
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Цилиндры гиалиновые
-Зернистые: отр
-Восковидные: отр
-Эпителиальные: отр
-Лейкоцитарные: отр
-Эритроцитарные: отр
-Пигментные: отр
Слизь ++
Бактерии: отр
Удельные вес: 1014 (1008-1026)
Оксалаты: ++
Эхокардиография:
Диаметр правого желудочка 32 мм
Диаметр правого предсердия 47 мм
Толщ.м/жел.пер-ки в диаст. 11.2мм
Диам.лев.жел.в диаст. 56 мм
Аорта в восход.отделе 36 мм
V макс на МК 0.89 мс
V макс на ТК 0.7 мс
ФУ 34%
Фв 62%
Тол.зад.ст.лев.жел.в диаст. 11.8 мм
Диаметр левого предсердия 43 мм
Раскр.аорт.клапана 19 мм
Диаметр аорты 35 мм
V макс на АК 1.43 мс
Локальных нарушений сократимости не выявлено.
Глобальная сократимость сохранена.
Нарушение диастолической функции классического типа
Глобальная сократимость сохранена.
Левый желудочек не увеличен, расширена полость левого предсердия
Миокард ЛЖ незначительно утолщен
Аорта плотная, уплотнены подклапанные структуры, раскрытие клапана достаточное, приклапанная аортальная регургитация
Уплотнено кольцо митрального клапана, митральная регургитация 0-1 ст.
Ствол ЛА закрыт легочным полем
Расчетное давление в ЛА не повышено
Перикард без особенностей.
Рентгенография:
На рентгене грудной клетке очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонентов. Синусы свободны. Элементы корней легких дифференцируются. Сердце расширено влево. Аорта уплотнена.
ЭКГ-исследование:
ЧСС 107 уд. в мин., PQ 0.12, QRS 0.08, QT 0.33
Умеренная синусовая тахикардия. Местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ.
УЗИ почек и надпочечников:
Правая почка: лежа расположена в типичном месте, 110х56 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм. Структура паренхимы однородная. Синус резко уплотнен.
ЧЛС не расширена. Сосудистый рисунок обеднен. Почка, стоя - в типичном месте.
Левая почка: лежа расположена в типичном месте, 118х57 мм, неполное удвоение ЧЛС, контуры ровные, паренхима 16 мм. Структура паренхимы однородная. Синус резко уплотнен. ЧЛС не расширена. Сосудистый рисунок обеднен. Почка, стоя - в типичном месте. Надпочечники не лоцируются.
Заключение: неполное удвоение ЧЛС почек.
Окончательный диагноз и его обоснование
Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 3 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и данных ЭКГ и ЭХОКГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь III ст.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный.
Лечение заболевания
Режим 2.
Диета 9. Рацион должен включать в себя блюда из овощей и фруктов с низким содержанием глюкозы (исключаются бананы, виноград, изюм, из овощей - картофель). Рекомендуются блюда из капусты, цветной или белокочанной, моркови, кабачков, огурцов, помидоров, свеклы, редиса, зеленой фасоли, брюквы, болгарского перца, баклажанов, салата, яблок, ягод, цитрусов. Чай, отвары трав, компоты, некрепкий кофе - в качестве напитков. Из белковых блюд исключить мясо жирных сортов, кожу и жир мяса птиц, жареные блюда. Употреблять рыбу, нежирные сорта мяса, морепродукты в отварном, тушеном, запеченном виде. Масло растительное немного (поскольку оно так же калорийно, как животный жир).
Строго ограничивается потребление хлеба, макаронных изделий, круп, картофеля, жирных продуктов (особенно сливочное масло), сладостей, острых, пряных и копченых блюд, ограничивать количество поваренной соли (менее 6 гсут).
Физические нагрузки (ходьба на лыжах, езда на велосипеде) с продолжительностью 20-30 мин не реже 3-4 раз в неделю.
Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в день (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в день (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в сутки
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в сутки во время еды
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в день (утром и в обед)
Прием инсулиновых препаратов продолжить по назначенной дозировке (самостоятельно).
Дневники
06.10.09.
Пациент предъявляет жалобы на сильную головную боль в области затылка, ощущение «жара», головокружение, мелькание мушек. Состояние средней степени тяжести. АД 160/115 мм рт.ст. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммольл (принимает противодиабетические препараты самостоятельно). Планируется проведение гипотензивной инфузионной терапии и таблетированных препаратов.
07.10.09.
Пациент предъявляет жалобы на умеренную головную боль в области затылка, слабость. Состояние удовлетворительное. Реагирует на лечение адекватно. АД 155/100 мм рт.ст. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль/л (прием препаратов самостоятельно).
Планируется проведение ЭХОКГ, дальнейшее проведение инфузионной терапии, назначен фуросемид 20 мг 1 раз утром.
10.10.09.
Пациент жалоб новых не предъявляет.
Состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 85 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль/л (прием препаратов самостоятельно). Проводится гипотензивная терапия таблетированными препаратами. Планируется выписка на 13.10.2009г.
Эпикриз
Сюбаев Станислав Ибрагимович находился на стационарном лечении в СЗОМЦ на терапевтическом отделении с 05.10.09 по 13.10.09 года с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. Ожидаемый конечный результат достигнут. Выписывается под наблюдением участкового врача по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации
1. Наблюдение у кардиолога, эндокринолога.
2. Соблюдение диеты и режима физической активности.
3. Контроль АД 2 раза в день.
4. Контроль ЭХОКГ через полгода.
5. Прием препаратов: Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в день (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в день (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в сутки
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в сутки во время еды ( 3 мес)
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в день (утром и в обед)