КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра онкологии
История болезни
****** ****** ***********
ДИАГНОЗ
Основной: хондросаркома проксимального метафиза большеберцовой кости G1T2N0M0
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Куратор – студент 506 группы
1-го медицинского факультета
******* ******* ***********
Симферополь, 2011
Паспортная часть
ФИО: ****** ****** ***********
Возраст: 24 года
Пол: мужской
Образование: среднее специальное
Семейное положение: не женат
Домашний адрес:
Место работы: КГПП "КРЫМТРОЛЛЕЙБУС"
Профессия: оператор
Дата поступления в стационар: 16.03.2011
Жалобы.
Больной предъявляет жалобы на:
- опухолевидное образование на передневнутренней поверхности верхней трети правой голени, «растущее из кости», отечность правой голени и стопы;
- постоянные боли в правом коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке;
- общую слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с июня 2009 года, когда впервые обнаружил небольшое опухолевидное образование на передневнутренней поверхности верхней трети правой голени, которое расценил как результат ушиба, полученного в результате автокатастрофы 2 июня 2009. К врачу не обращалась. Лечение не получал. В январе 2011 года обратил внимание на увеличение опухолевидного образования, стал отмечать болезненность в области правого коленного сустава. 2,5 недели назад состояние ухудшилось, появилась резкая боль в правой коленной области, усиливающаяся при нагрузке. Обратился к травматологу, был направлен на обследование и лечение в республиканский клинический онкологический диспансер.
Анамнез жизни
Родился 13.01.86в г. Симферополь первым ребенком в семье. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В 7 летпошёл в школу, закончил 9 классов, затем поступила в автодорожный техникум. Работает оператором в КГПП "КРЫМТРОЛЛЕЙБУС".
Жилищно-бытовые условия: проживает в благоустроенном частном доме с родителями, братом и сестрой. Материальные условия семьи оценивает как хорошие.
Семейно-половой анамнез: не женат.
Особенности питания: особых пищевых привычек не имеет.
Режим дня: физическая активность умеренная.
Вредные привычки: курит с 18 лет, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, гайморит, ангина. Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает
В июне 2009 года попал в автокатастрофу, получил множественные травмы, в том числе верхней трети правой голени, перенес спленэктомию, гемотрансфузию.
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Общий осмотр
Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка изменена – щадит правую ногу. Осанка не нарушена
Антропометрия: рост – 180 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые – бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Пальпаторно определяются одиночные лимфатические узлы подбородочной, подмышечной и паховой групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила их одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны.
Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании отмечается болезненность в верхней трети правой большеберцовой кости.
Суставы правильной формы, при пальпации безболезненны, температура и окраска кожи над ними обычные. Активные движения в суставах в полном объёме. Отмечается болезненность в правом коленном суставе, усиливающаяся при движениях.
Температура тела в день обследования 36,8С.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 18 мин-1
.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожание симметрично с обеих.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких: спереди -на 3 см выше ключиц с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя граница легких
| топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
| Окологрудинная |
V ребро |
- |
| Среднеключичная |
VI ребро |
- |
| передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
| средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
| задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
| Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
| Паравертебральная |
Остистый отростокXI грудного позвонка |
|
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии слева и справа – 7 см.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: при пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 78 мин-1
. Сосудистая стенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120/80 мм рт.ст.
Осмотр области сердца: область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости: левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на уровне нижнего края 3 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца: во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: в положении лежа - живот правильной конфигурации, брюшнаястенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: при пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: при глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 9*8*8.
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: не п
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон, Дежарденаи Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Изменение глаз (пучеглазие, западение) и волосяного покрова не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпеля, Штельвага) отрицательные.
Система крови.
Кровоизлияний на коже, изменения ее цвета не определяются. Атрофии сосочков языка и некротической ангины не выявлено. Описание исследования лимфоузлов и костной системыприведены в разделе Данные объективного обследования.
Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра по левой средней подмышечной линии. Размеры селезенки 7х5 см.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы –преимущественно холерик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах нормы. Состояние зрения в норме.
Status localis
На передневнутренней поверхности проксимального отдела правой голени определяется опухолевидное образование с локальной гиперемией кожи над ним. Образование при пальпации и перкуссии болезненное, плотной консистенции, связанное с большеберцовой костью, не спаянное с окружающими тканями, в диаметре около 5 см. Ткани правой голени отечны. Подколенные лимфатические узлы не пальпируются, паховые - округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Движения в правом коленном суставе в полном объеме, болезненны.
Предварительный диагноз
Хондросаркома проксимального метафиза большеберцовой кости.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Кровь на ВИЧ
5. Рентгенография правой голени в прямой и боковой проекциях
6. Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях
7. КТ правой голени
8. Остеосцинтиграфия
9. Открытая биопсия опухоли
10. УЗИ ОБП, подколенных и паховых лимфатических узлов
саркома болезнь диагноз
Результаты обследования
1. Общий анализ крови
Нb – 123 г/л
Эр. – 4,2 х 10/л
ЦП – 0,9
Лейк. – 7,8 х 10/л
П – 4 %
С – 62 %
Э – 3 %
Л – 27 %
М – 4%
СОЭ – 7 мм/час
Заключение: норма
2. Общий анализ мочи
Цвет – с/ж
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – 1024
Реакция – щелочная
Белок – не обнаружен
Сахар – не обнаружен
Эритроциты – 0-1 в поле зрения, свежие
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Слизь – нет
Соли – оксолаты в небольшом количестве
Заключение: норма.
3. Кровь на RW – отриц.
4. Кровь на ВИЧ – отриц.
5. Рентгенография правой голени.
На рентгенограммах правой голени в прямой и боковой проекциях в области проксимального метафиза большеберцовой кости визуализируется объемное образование в диаметре до 4,5 см с множественными неправильной формы участки обызвествления. Отмечаются бахромчатые и слоистые периостальные наслоения.
Заключение: саркома (периферическая хондросаркома?) проксимального метафиза большеберцовой кости.
6. Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях.
Заключение: видимой патологии не обнаружено.
7. КТ правой голени.
На компьютерной томограмме в мягких тканях верхней трети правой голени определяется объёмное образование с неровными, нечеткими контурами, размерами 4,0х3,8х2,5 см, неоднородной структуры, с множеством крупных кальцинированных включений. Отмечаются бахромчатые периостальные наслоения.
Заключение: саркома (периферическая хондросаркома?) проксимального метафиза большеберцовой кости.
8. Остеосцинтиграфия.
Регистрируется высокое накопление радиофармпрепарата в проксимальном отделе правой большеберцовой кости (метафиз) – 1200 %, менее выраженное в верхней трети правой голени – 450 %. Общая протяженность процесса до 7,5 см.
Заключение: neo-процесс в проксимальном метафизе правой большеберцовой кости.
9. Открытая биопсия опухоли.
Гистологическое заключение: хондросаркома высокой степени дифференцировки.
10. УЗИ ОБП, подколенных и паховых лимфатических узлов.
Заключение: видимой патологии не обнаружено.
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании жалоб
больного на:
- опухолевидное образование на передневнутренней поверхности правой голени, «растущее из кости», отечность правой голени и стопы;
- постоянные боли в правом коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке;
- общую слабость, недомогание;
данных анамнеза:
считает себя больным с июня 2009 года, когда впервые обнаружил небольшое опухолевидное образование на передневнутренней поверхности верхней трети правой голени, которое расценил как результат ушиба, полученного в результате автокатастрофы 2 июня 2009. К врачу не обращалась. Лечение не получал. В январе 2011 года обратил внимание на увеличение опухолевидного образования, стал отмечать болезненность в области правого коленного сустава. 2,5 недели назад состояние ухудшилось, появилась резкая боль в правой коленной области, усиливающаяся при нагрузке;
данных объективного обследования:
на передневнутренней поверхности проксимального отдела правой голени определяется опухолевидное образование с локальной гиперемией кожи над ним. Образование при пальпации и перкуссии болезненное, плотной консистенции, связанное с большеберцовой костью, не спаянное с окружающими тканями, в диаметре около 5 см. Ткани правой голени отечны. Подколенные лимфатические узлы не пальпируются, паховые - округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Движения в правом коленном суставе в полном объеме, болезненны;
данных дополнительных методов обследования:
- рентгенография правой голени – в области проксимального метафиза большеберцовой кости визуализируется объемное образование в диаметре до 4,5 см с множественными неправильной формы участки обызвествления. Отмечаются бахромчатые и слоистые периостальные наслоения. Заключение: саркома (периферическая хондросаркома?) проксимального метафиза большеберцовой кости;
- КТ правой голени – в мягких тканях верхней трети правой голени определяется объёмное образование с неровными, нечеткими контурами, размерами 4,0х3,8х2,5 см, неоднородной структуры, с множеством крупных кальцинированных включений. Отмечаются бахромчатые периостальные наслоения. Заключение: саркома (периферическая хондросаркома?) проксимального метафиза большеберцовой кости;
- Остеосцтнтиграфия – регистрируется высокое накопление радиофармпрепарата в проксимальном отделе правой большеберцовой кости (метафиз) – 1200 %, менее выраженное в верхней трети правой голени – 450 %. Общая протяженность процесса до 15 см. Заключение: neo-процесс в проксимальном метафизе правой большеберцовой кости;
- Открытая биопсия опухоли – гистологическое заключение: хондросаркома высокой степени дифференцировки;
- Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях. Заключение: видимой патологии не обнаружено;
- УЗИ ОБП, подколенных и паховых лимфатических узлов. Заключение: видимой патологии не обнаружено;
можно поставить окончательный диагноз:
Основной: хондросаркома проксимального метафиза большеберцовой кости G1T2N0M0
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
План лечения
1. Режим – палатный
2. Диета№15.
3. Хирургическое лечение: резекция пораженного участка кости в пределах здоровых тканей, реконструкция дефекта искусственным имплантатом или костным трансплантатом (приказ Министерства здравоохранения Украины №554 от 17.09.2007)
Рекомендации.
Активное наблюдение у онколога на протяжении 5 лет. В течение первого года после окончания лечения проходить полное медицинское обследование с обязательной рентгенографией ОГК и зоны поражения в двух проекциях один раз в 3 месяца. В течение второго года проходить обследование один раз в 6 месяцев. В последующие три года проходить контрольное обследование один раз в год.
Прогноз.
Прогноз для жизни после радикальной операции благоприятный – 5-летняя выживаемость при хондросаркоме высокой степени дифференцировки составляет около 83%