Скарги хворого
Хворий скаржиться на нестерпний біль у горлі, що посилюється під час ковтання, осиплість голосу, утруднене дихання, грубий лаючий кашель, підвищення температури, загальну слабкість, нездужання, слизові виділення з носу.
Анамнез хвороби і життя хворого
Хворим вважає себе 8 днів, коли після тривалої прогулянки у негоду відчув нездужання, головний біль, слабкість,нездужання, підвищення температури вище 38. 00С, сильний біль у горлі особливо при ковтанні. Протягом декількох днів лікувався самостійно: приймав імуностимулюючі, жарознижуючі препарати, полоскав горло. Через 6 днів захворювання температура знизилася до субфебрильної, з`явився кашель, осиплість голосу. Згодом до цих симптомів приєдналася інспіраторна задишка, що супроводжувалася шумним диханням. З появою утрудненогодиханняхворийвикликав карету швидкоїдопомоги і був доставлений у ЛОР-відділеннялікарні 17. 03. 11.
Перенесеноговірусного гепатиту в анамнезінемає. Наявністьтуберкульозу, венеричнихзахворювань, ВІЛ(СНІД) заперечує. Спадковість необтяжена. Наявність алергій, непереносимості лікарських речовин не відмічає. Шкідливих звичок, травм немає.
Загальний статус
Загальний стан тяжкий, свідомістьясна, положення в ліжкуактивне. Конституція нормостенічна. Кінцівки без помітних змін.
Шкіра тілесногокольору, чиста, еластична. Волосся та нігті без особливостей. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно.
Периферичні лімфатичні вузли пальпуються, болючі, неспаяні між собою. Нижньощелепні, передньошийні та задньошийні лімфатичні вузли незначних розмірів в діаметрі, щільні, шкіра над ними не змінена. Решта груп лімфатичних вузлів: скроневі, завушні, надключичні, кубітальні, пахвинні, пахові, підколінні не змінені, незбільшені і не пальпуються.
Опорно-руховийаппарат: м`язи розвинені добре, тонус збережений, достатній, кістково-суглобова система без особливостей.
Серцево-судинна система: серцевий горб, серцевий поштовх в ділянці серця не виражені. Пульсація судин шиї непомітна, яремні вени не набряклі. Пальпація ділянки серця:верхівковий поштовх визначається на рівні 5-го між ребер`я, висотою 0, 5см, достатньої сили, неширокий, не резистентний. Перкуторні межі серця без істотних змін. Аускультативно: тони серця звучні, ритмічні, патологічні шуми не вислуховуються. Пульс 72уд/хв. , напружений, ритмічний, однаковий на обох руках, задовільного наповнення. Артеріальний тиск 120/70мм. рт. ст, однаковий на обох руках.
Дихальна система:носове дихання не утруднене. Грудна клітина симетрична, циліндрична, без деформацій, при пальпації неболюча, обидві половини рівномірно приймають участь в акті дихання. Дихання черевне. В акті диханняприймає участь додаткова мускулатура, крила носа, міжреберні проміжки. ЧД-25/хв. Перкусія легень: ясний легеневий звук, перкуторні розміри відповідають віку, без особливостей. Аускультативно:бронхіальне дихання, хрипів немає, бронхофонія відсутня. Відмічається інспіраторна задишка.
Травна система: патологічного запаху з ротової порожнини не відмічається. Слизова оболонка роту рожева, волога, чиста. Язик без нальотів, відбитків зубів і тріщин. Ясна рожеві, не кровоточать. При огляді зіву відмічається незначна зернистість задньої стінки, передні дужки гіперемійовані, глоткові мигдалики виглядають зза дужок на 1/3, гіперемійовані, відмічаються поодинокі пробки і рубцеві зміни на них. Живіт м`який, круглий, неболючий. Печінка не змінена, еластична, м`яка, неболюча, нижній край гострий, еластичний, пальпується по краю реберної дуги. Кишківник при пальпації неболючий , м`який. Акт дефекації без неприємних відчуттів, стул сформований.
Спеціальний статус
Ніс і придаткові пазухи носу:зовнішні зміни форми зовнішнього носу відсутні;проекція на обличчя лобних і верхньощелепних пазух не змінена. Ніс правильний, симетричний, без деформацій, рубців. Пальпація передніх і стінок пазух, місць виходу 1 і 2 гілки трійчастого нерва, передніх стінок верхньощелепних пазух безболісна, припухлість, гематоми відсутні.
Носове дихання при перевірці пробою з ватою не ускладнене, нюх не змінений.
Передня риноскопія
Присінок носа справа та зліва вільні, на шкірі відмічається незначна кількість волосся. При огляді носу зліва I позиції:слизова оболонка носа рожева, волога, чиста, гладенька. Нижній та загальний носовий хід вільні, нижня частина носової перегородки рівна, без видимих деформацій. Наявна невелика кількість кірочок. При II позиції слизова не змінена, рожева, волога, чиста, середня і верхні носові раковини не збільшені, цілі, без деформацій. Носова перегородка у середньому і верхньому відділі не змінена, без видимих деформацій. Носовий хід вільний, носова щілина без особливостей. При огляді носу справа в I позиції:слизова оболонка носа рожева, волога, чиста, нижня раковина не збільшена, нижній та загальний носовий хід вільний, нижня частина носової перегородки рівна, без деформацій. В порожнині носу наявна невелика кількість серозних виділень і кірочок. При II позиції слизова не змінена, рожева, волога, чиста, середні та верхні носові раковини не збільшені, цілі, без деформацій. Носова перегородка у середньому та верхньому відділі не викривлена. Середній носовий хід вільний. Носова щілина без особливостей.
Орофарингоскопія
Рот відкривається вільно, слизова присінку рота рожева, волога, чиста. Висипання, петехій не виявлено. Вивідні протоки слинних залоз не змінені, слизова оболонка щік без особливостей. Слизова роту рожева, волга, чиста. Язик вологий, без нальоту, смакові сосочки виражені добре. Ясна рожеві, без нальотів, не кровоточать, щільно прилягають до шийок зубів. Каріозно змінених зубів не виявлено. Слизова оболонка м`якого піднебіння не змінена. Передні піднебінні дужки гіперемійовані, інфільтровані. Глоткові мигдалики гіпертрофовані(1 ступінь), дещо розширені лакуни, з бугристою поверхнею. Задня стінка глотки гіперемійована, зерниста, рихла. Ковтання утруднене.
Задня риноскопія
Хоани та купол носоглотки вільні. Слизова оболонка носоглотки рожева, волога, чиста. Піднебінний мигдалик рожевий, не збільшений. Глоткові вічка слухових труб закриті, добре диференціюються, вільні. Задні кінці носових раковин не виходить з хоан.
Ларингоскопія
Відмічається згладження контурів гортані, незначне збільшення розмірів шиї, різкий біль під час пальпації. Пальпуються піднебінні, передньоключичні, задньошийні лімфатичні вузли овальної форми діаметром від 0, 5 до 1 см, еластичної консистенції, не спаяні між собою та навколишніми тканинами, рухомі. При непрямій ларингоскопії: набряк слизової оболонки гортані, слизова синюшно-червоного кольору. Голосові зв’язки гіперемійовані, набряклі, нерухомі при фонації, проглядається тільки їх передня комісура. На слизовій оболонці гортані видні жовті просвічування. Рухливість гортані різко обмежена. В грушовидних синусах багато прозорих слизових виділень. Моторна, дихальна, голосова функції гортані різко обмежені.
Отоскопія
Праве вухо. Вушна раковина правильної форми, шкіра не змінена. При пальпації соскоподібний відросток, вушна раковина і козелок-неболючі. Зовнішній слуховий хід вільний, широкий, без виділень. Наявність запальних змін шкіри, сіркові маси, екзостози, нависання задньої стінки не спостерігається. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.
Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми, шкіра не змінена. При пальпації соскоподібний відросток, вушна раковина і козелок-неболючі. Зовнішній слуховий хід вільний, широкий, без виділень. Наявність запальних змін шкіри, сіркові маси, екзостози, нависання задньої стінки не спостерігається. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.
Попередній діагноз
На основі:
1)скарг хворого на утруднене ковтання, біль у горлі, виражену інспіраторну задишку, охриплість голосу.
2)ЛОР-статус:при непрямій ларингоскопії виявлено набряк слизової оболонки гортані, слизова синюшно-червоного кольору. Голосові зв’язки гіперемійовані, набряклі, нерухомі при фонації, проглядається тільки їх передня комісура. На слизовій оболонці гортані видні жовті просвічування. Рухливість гортані різко обмежена. Неможливо визначити підскладковий простір. Моторна, дихальна, голосова функції гортані різко обмежені.
При пальпації різка болючість і обмеженість рухів хрящів гортані.
Попередньо можна встановити діагноз: флегмонозний ларингіт, гострий стеноз гортані III ступеню.
Додаткові клінічні та лабораторні методи дослідження
Загальний аналіз крові
Еритроцити 4, 5*1012/л
Нв 160г/л
Лейкоцити 15*109/л
ШОЕ 45мм/с
Нt 40
КП 0, 9
Тромбоцити 279*109/л
Лейкоцитарна формула
Базофіли –
Еозинофіли 2%
Метамієлоцити 5%
Паличкоядерні 10%
Сегментоядерні 70%
Лімфоцити 10%
Моноцити 3%
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 75г/л
Альбуміни 45г/л
Глобуліни 25г/л
Загальний білірубін 10, 5ммоль/л
Вільний 8, 3ммоль/л
Зв`язаний 1, 75ммоль/л
Холестерин загальний 4, 9ммоль/л
Ліпопротеїди :
ДНЩ 1, 8г/л
НЩ 3, 5г/л
ВЩ 2, 25г/л
Глюкоза крові 4, 6 ммоль/л
Глікозильований гемоглобін 5%
Азот залишковий 15 ммоль/л
Сечовина 4, 5 ммоль/л
Креатинін 60 мкмоль/л
Креатин 16, 25 мкмоль/л
Сечова кислота 0, 15 мкмоль/л
ЛДГ 8ммоль/(година*л)
АСТ 0, 2 ммоль/(година*л)
АЛТ 0, 4ммоль/(година*л)
Залізокрові 9, 53мкмоль/л
Калій крові 4, 8 ммоль/л
Натрій крові 140 ммоль/л
Кальцій крові 1 ммоль/л
Магній 0, 8 ммоль/л
Фосфор 0, 876 ммоль/л
Хлориди крові 98 ммоль/л
Коагулограма
Протромбіновий індекс 80%
Час рекальцифікації плазми 75с
ТромботестIVступінь
Фібриноген 6, 9 мкмоль/л
Фібриноген В Негативний
Фібринолітична активність 189хв
Толерантність плазми до гепарину 5хв
Час зсідання крові за Лі-уайтом 6хв
Тривалість кровотечі за Дюкон 3хв
Ретракція кров`яногозгустка 58%
Загальний аналіз сечі
Кількість 100, 0
Колір світло-жовтий
Прозорість прозора
Питома вага 1020
Білок сліди
Цукор не виявлено
Жовчні пігменти не виявлено
Мікроскопія
Епітеліальні клітини
Плоскі –
Поліморфні 2-4 в п/з
Лейкоцити 2-4 в п/з
Еритроцити 0-1 в п/з
Циліндри
Гіалінові 0-1 в п/з
Лейкоцитарні 0-1 в п/з
Зернисті 0-1 в п/з
Солі оксалати «+»
Фосфати «+»
Слиз сліди
Бактерії «-»
Мазок на BL
У мазках з зіву і носа збудника дифтерії не виявлено Диференційний діагноз
Дане захворювання слід диференціювати з:
1)гортанною ангіною
2)набряком гортані
3)пери хондритом гортані
Слід виключити гортанну ангіну оскільки стенотичні явища і зміни голосі виникають рідко. За умов цієї патології вони можуть з`являтися лише при враженні внутрішнього кільця гортані. При ларингоскопії можна виявити не виражену однобічну гіперемію та інфільтрацію слизової оболонки на обмеженій ділянці, окремі фолікули з точковими нальотами. У тяжких випадках на місці інфільтрації визначається напівсферичне вип`ячування, на верхівці якого просвічується гній. Частіше всього абсцеси виникають на язиковій поверхні надгортанника і черпако-надгортанній складці.
За умови набряку гортані були б менше виражені болючість гортані як при ковтанні так і при пальпації. Не сильно виражений інтоксикаційний синдром. Ларингоскопічно видно локальне чи розлите, драглисте, сіруватого відтінку пухлино подібне утворення. Контур анатомічних структур гортані в області набряку зникають.
При пери хондриті змертвілий і секвестрований хрящ може тривалий час лежати в закритій гнійній порожнині і давати картину флегмонозного запалення гортані. Ларингоскопічно вхід в гортань різко звужений, у передній комісурі, часто видно грануляції, свищ з якого виділяється гній. При залученні в процес тканин гортаноглотки відмічається вимушене положення голови хворого.
Остаточний діагноз
ангіна набряк гортань перихондрит
На основі проведеного диференційного діагнозу можна виключити у хворого гортанну ангіну, набряк гортані, перихондрит.
З огляду на:
1) скарги хворого: утруднене дихання, лаючий кашель, осиплість голосу, біль при ковтанні, слабкість, підвищення температури;
2) анамнез захворювання:гострий розвиток усіх симптомів;
3) даних об`єктивного дослідження:наявність набряку, гіперемії слизової оболонки глотки, гіперемія голосових складок, неможливість визначити стан під складкового простору, на слизовій оболонці гортані видно місця жовтого просвічування, наявність значних слизових виділень у грушоподібних просторах;за даними клінічного аналізу крові-лейкоцитоз.
Можемо говорити про гострий процес у глотці зі значним набряком і порушенням функцій.
Остаточний діагноз: флегмонозний ларингіт, стеноз гортані III ступеню.
Лікування
З огляду на стан хворого і поверхневе дихання. Хворий займає вимушене положення – напівсидячи, руками намагаючись триматися за спинку ліжка. Гортань здійснює максимальні екскурсії. Обличчя блідо-синюшного кольору, пітливість, ціаноз губ, кінчика носа, нігтьових фаланг, пульс частий. Слід провести негайне оперативне втручання – верхню трахеотомію.
Техніка виконання
Хворий лежить на операційному столі на спині, шия розігнута за рахунок підкладеної під плечі подушки або валика. Розріз шкіри виконують за середньою лінією шиї від верхнього краю персневидного хряща до надгрудинної ямки. Деякі хірурги віддають перевагу поперечному розрізу шкіри посередині між двома вказаними розпізнавальними пунктами (віддається перевага в косметичному відношенні). Розріз поглиблюється шляхом пересічення платизми, поверхневої фасції і глибокої фасції шиї.
Проводять розведення претрахеальних м’язів двома рано розширювальними гачками Фарабефа.
Зміщують перешийок щитовидної залози або його розріз між затискачами і наступним прошиванням кетгутовими швами з метою запобігання кровотечі та потрапляння в рану тироксину (тиреотоксичний криз).
Розтин трахеї проводять так:
· кілька крапель 2%-го розчину дикаїну вводиться в просвіт трахеї шляхом пункції її стінки для зняття кашлевого рефлексу, а іноді - й шоку під час розрізу стінки трахеї;
· дуга персневидного хряща гострим однозубим гачком фіксується в напрямку догори за середньою лінією і припіднімає трахею;
· розтин проводиться між 3-4м кільцями трахеї з розрізанням дуги 3-го кільця і формуванням вікна.
Трахеотомічна трубка повинна відповідати розміру вікна, утвореного в трахеї. Закриття рани здійснюється накладанням швів тільки у нижньому куті та дренуванням для запобігання підшкірній емфіземі.
Подовжена трубка може знадобитися за наявності стенозу в трахеї.
Препарати
1)Етіотропне лікування
Rp. :Ceftriaxoni 1, 0
D. t. d. N10
S. вміст флакону розчинити в 3, 5мл води для ін`єкції і вводити в м`яз 2 рази на день
2)Патогенетичне
Rp. :sol. dexamethasoni 0. 1 % 8, 0
D. t. d. N10 in ampull.
S. вводити в м`яз 1 раз на день
Rp. :Sol. Euphyllini 24% 1ml
D. t. d. N 20 I ampull.
S. Вводити в м`яз по 1мл 2 рази на день
Rp. :Sol. Furosemidi 1% 2ml
D. t. d. N20 in ampull.
S. вводити по 2мл в/м
3)Антигістамінні препарати
Rp. :Tab. Loratadini 0, 01 N20
D. S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на день
4)Симптоматичне лікування
Rp. :Tab. Analgini 0, 5 N20
D. S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день
Щоденник
Загальний стан задовільний, стабільний
ЧСС- 72 уд/хв. , АТ- 120/70, Т- 36, 70С
Апетит збережений, порушень з боку дефекації і сечовипускання не спостерігається
Хворий приймає призначені препарати
Післяопераційні ускладнення відсутні
Прогноз
У зв`язку з вдалим оперативним втручанням і неускладненим післяопераційним періодом, прогноз щодо життя і здоров`я є сприятливим.
Епікриз
Хворий, ____________, 37 років, який проживає в м. Київ, Голосіївський район, вул. В. Васильківська _____. Був доставлений каретою швидкої допомоги в оториноларингологічне відділення зі скаргами на на нестерпний біль у горлі, що посилюється під час ковтання, осиплість голосу, утруднене дихання, грубий лаючий кашель, підвищення температури, загальну слабкість, нездужання, слизові виділення з носу. Хворим вважає себе протягом 8 днів.
На основі огляду і проведених клінічних досліджень було встановлено діагноз: флегмонозний ларингіт, стеноз гортані III ступеню.
Призначено негайне оперативне втручання- верхня трахеотомія. Призначено відповідне лікування.
Прогноз щодо життя і здоров`я сприятливий.