Доброякісні пухлини кісток
доброякісна пухлина кістка остеохондрома
Остеома. Серед доброякісних пухлин кісток остеома зустрічається досить часто. Ця пухлина найчастіше виявляється у людей молодше 30 років, хоча може зустрічатися іу людей літнього віку. Найчастіше її виявляють в навколоносових пазухах і рідше в трубчастих кістках. Як правило, вона буває поодинокою, аленерідко можна зустріти і множинн остеоми, розташовані в симетричних ділянках однойменних кісток кінцівок.
Патоморфологія. Остеома виникає зглибоких шарів периоста і складається з диференційованої кісткової тканини. Вона буває трьох видів: компактна, губчаста (спонгійна) і змішана.
Клінічна картина. Захворювання протікає безсимптомно івиявляється випадково. Остеому зазвичайі тому нерухомої. Шкіра і м'які тканини над пухлиною не змінені. Те, що промацує пухлини болю не викликає. Біль з'являється при значному збільшенні пухлини, коли вона здавлює нерви або посудини, а також, якщо пухлина розташовується поблизу суглоба.
Діагностика. Рентгенологічно визначається губчасте або змішаної структури кісткова , розташована на поверхні кістки (рідко усередині кістки - еностома) і трабекулярну будову більшої або меншої щільності, що має, але завжди з рівними чіткими контурами. Остеома є як би доповненням до основної кістки і в трубчастих кістках локалізується найчастіше в метафізі.
Диференціювати остеому необхідно з остеохондромою, остеогенною саркомою, якщо відзначається її швидке зростання. При остеохондромі поверхня пухлини при пальпації горбиста, тоді як у остеоми гладка. Остеохондрома промацується при пальпації більше, ніж вона видно на рентгенограмі. Це пояснюєтьсятим, що хрящова частина її на рентгенограмі не видна.
Лікування і прогноз. Течія остеоми тривала. Процес малігнізації виникає рідко. Оперативному видаленню остеома підлягає тільки при порушенні функції кінцівки а так само при підозр на малігнізацию.
Остеохондрома зустрічається найчастіше у молодому віці, локалізується в метафізі довгих трубчастих кісток, в області колінного суглоба, кістках тазу, лопатці, зрідка в хребетному стовпі.
Патоморфологія. У остеохондромі розрізняють кісткову основу і хрящову верхівку, яка може бути обвапнена у вигляді неправильних вогнищ Міра звапніння різна - від часткового до повного звапніння.
Клінічна картина. Захворювання зазвичай протікає безсимптомний. Пухлина виявляється випадково або у зв'язку з порушенням функції ураженої кінцівки, оскільки при збільшенні пухлина давитьна навколишні тканини. При пальпації визначається щільна горбиста пухлина, не спаяна з навколишніми тканинами і шкірою. Остеохондрома клінічно визначається більше. Чим на рентгенограмі.
Протікання остеохондроми зазвичай сприятливе, але зростання її швидше, ніж остеоми. Остеохондрома також часто перетворюється на остеосаркому. У цих випадках у хворих виникає біль, пухлина швидко збільшується. Початок злоякісніння не завжди можна помітити відразу.
Діагноз. Провідним методом діагностики є рентгенологічне дослідження. Рентгенологічно остеохондрома є пухлиною з кістковою основою. Компактна речовина кістки переходжуватиме в компактну речовину пухлині. Хрящова верхівка, якщо вона не обвапнена, на рентгенограмах не видна, але при звапнінні її видно ділянки кісткової тканини без чітких контурів. Перетворення остеохондроми на саркому рентгенологічно визначається по зникненню контура кістки і періоститу біля основи пухлини.
Лікування при остеохондромі тільки оперативне. Пухлина віддаляється в межах здорових тканин з широким посіченням основи
Прогноз при правильному лікуванні цілкомсприятливий.
Хондрома виявляється у осіб молодше 20 років, проте іноді зустрічається і в літньому віці. За даними Н.Н. Трапезникова, хондрома складає 10-15% усіх доброякісних пухлин кісток. Локалізується хондрома переважно в коротких трубчастих кістках кисті і стопи, рідше - в передньому відділі ребер, епіфізах трубчастих кісток, кістках тазу і хребцях.
Патоморфологія. Залежно від локалізації по відношенню до кістки розрізняють екхондрому - пухлину, що локалізується зовні, і енходрому - пухлину, що локалізується усередині кістки.
Макроскопічно визначають диференційовану хрящову тканину, що нагадує нормальний хрящ, іноді з вогнищами звапніння.
Клінічна картина. Характерна тривала і безсимптомна течія. При хондромі кісток або стоп можна визначити потовщення, що повільно збільшуються. При розташуванні пухлини у великого суглоба визначається його деформація. Хондрома має гладку поверхню і щільну консистенцію. Шкіра над пухлиною не змінена. Пальпація болю не викликає. Біль може виникати при пухлині, що утрудняє функцію кінцівки, або злоякіснінні.
Течія хондроми тривала і зазвичай сприятлива. Проте в літньому віці вона може придбавати злоякісну течію, для якої характерне швидке збільшення пухлини, поява болю.
Діагноз встановлюється на підставі клінічного рентгенологічного дослідження. При рентгенологічному дослідженні визначають округлі або овальні ділянки просвітленнязовні або усередині кістки зчіткими рівними контурами. При екхондромі на рівні дефекту кістки в м'яких тканинах часто видно тінь пухлини з обідком, який свідчить про окостеніння пухлини після периферії - її дозрівання.
Лікування хворих хондромою тільки оперативне і полягає в резекції кістки з одномоментним заміщенням дефекту трансплантатом. При хондромі пальців виробляєтьсяїх ампутація.
Прогноз після радикальних операцій цілком сприятливий. Хондрома гущавині інших доброякісних пухлин піддається злоякіснінню.
Солітарна кісткова кіста виникає найчастіше у дітей і підлітків. Причини виникнення невідомі, проте досить часто в анамнезі відзначається травма. Деякі дослідники припускаютьінфекційне походження пухлини, оскільки іноді в її вмісті виявляють стрептококи.
Патоморфологія. Найчастіше пухлина виявляється в метафизах довгих трубчастих кісток. Епіфез і інші частини трубчастих кісток не вражаються. Пухлина збільшується у своїх розмірах від центру до периферії, внаслідок чого компактна речовина кістки поступово стоншується і настаєпатологічний перелом. Порожнина пухлини наповнена кров'яним вмістом, а стінка її вистилає волокнистою сполучною тканиною, що відділяєпорожнину кісти від кістковомозкової порожнини.
Клінічна картина. Захворювання протікає спочатку безсимптомний, проте надалі виникає біль. При пальпації визначають гладкостінну пухлину щільної консистенції грушовидної або овальної форми, не спаяну знавколишніми тканинами. Шкіра над нею не змінена. Патологічний перелом може наставати при незначному зусиллі. Відламки зростаються досить швидко, і в таких випадках настає одужання.
Діагноз грунтується на клініко-рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічно визначається гіперостоз кістки(збільшення кістки в поперечнику), просвітлення в метафізі, що має овальну форму з чіткими контурами і стоншуванням компактної речовини. У зоні просвітлення кістки видно комірчаста структура. Періостальної реакції і реакції з боку м'яких тканин навколо кістки не спостерігається.
Диференціювати солітарну кісту необхідно з гігантокліточною пухлиною, фіброзною дисплазією, неостеогенною фібромою, енходромою.
Лікування хворих полягає в радикальному посіченні (резекції) кістки із заміщенням її трансплантатом.
Прогноз при правильному лікуванні сприятливий. Озлокачествлення пухлини відбувається дуже рідко.
Хрящові екзостози (спадкова остеохондрома) виникають у дітей до статевого дозрівання. Вони відносяться до аномалій розвитку, оскільки розвиваються в епіфізарних зонах зростання довгих трубчастих кісток. Ці новоутворення бувають поодинокими, але значно частіше - множинним
Патоморфологія. На початку розвитку екзостози бувають хрящові, а потім утворюються кісткова основа і хрящова верхівка. Тому хрящові екзостози, особливо якщо вони поодинокі, нагадують остеохондрому.
Множинні і поодинокіхрящові екзостози можуть локалізуватися в самих різних ділянках скелета. Проте частіше вони вражають довгі трубчасті кістки. У цих випадках виникають різного роду деформації і укорочення кінцівок, оскільки в патологічний процес включається зона зростання кістки.
Клінічна картина. Хрящові екзостози спочатку нічим себе не проявляють, окрім укорочення кінцівки. Надалі може виникати біль, якщо пухлини здавлюють спинномозкові корінці або інші м’якотканинні утворення. Іноді промацується горбиста щільна пухлина, не пов'язана з м'якими тканинами. Шкіра над пухлиною не змінена. У дітей хрящові екзостози на рентгенограмі не визначаються.
Перебіг захворювання доброякісний, тривалий. У окремих випадках спостерігається злоякісне перетворення пухлини.
Діагноз грунтується на даних клініко-рентгенологічного дослідження. Велику частину при встановленні діагнозу робить пневмо- і ангіографія. У складних випадках рекомендується вироблятипункцію або трепанобіопсію.
Лікування полягає в радикальному видаленні пухлини в межах здорових тканин.
Прогноз сприятливий.
Остеобластокластома (гігантська пухлина) відноситься до доброякісних новоутворень кісток, здатних досить часто перетворюватися на злоякісні. Деякі дослідники відносять її до остеодистрофії або до опухолеподібному фіброзному остеодістрофічному процесу.
Причини виникнення гігантоклітинної пухлини до теперішнього часу не встановлені Велике значення у виникненні цієї пухлини надають запаленню і травмі. Травму розглядають ще як чинник, сприяючий перетворенню гігантоклітинної пухлини на остеогенну саркому.
Остеобластокластома складає 5-20% усіх доброякісних пухлин кісток. Вік хворих коливається в широких межах: ця пухлина зустрічається і у дітей, і у людей літнього віку. Проте найчастіше гігантоклітинна пухлина зустрічається у віці 20-40 років. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто.
Гигантоклітинна пухлина може вражати будь-які кістки скелета, проте найчастіше вона виникає в метаепіфізі довгих трубчастих кісток.
Потоморфология. На місці поразки визначають більш і менш виражене збільшення кістки в поперечнику з утворенням тонкостінних кісткових порожнин, розділених кістковими перегородками і наповнених коричневою або жовтуватою прозорою рідиною. Місцями є сірі з жовтуватими включеннями ділянки, що перемежаютьсяз темно-червоними. Чим "старше" пухлина, тим більше порожнин з тонкими стінками і кров'яним вмістом. Гістологічно ці пухлини складаються з багатоядерних клітин, а також з великих круглих або овальних, місцями полігональних клітин. У деяких місцях можна виявити кісткові балки.
Клінічна картина гігантоклітинної пухлини, що розвивається, дуже різноманітна, що залежить від стадії її розвитку. У початковій стадії захворювання протікає безсимптомний. Проте надалі визначається пухлина овальної форми, яка при пальпації стає чутливою. Біль з'являється, коли до процесу залучається окістя, при фізичному навантаженні (ходьбі), зникає - в стані спокою. Біль носить періодичний характер і не виникає вночі.
Залежно від характеру зростання пухлина може промацуватися у вигляді гладкостінного щільного овального утворення або щільної крупнобугристойпухлини. Якщо стінки її дуже тонкі, можна відчувати, як вони прогинаються під пальцями. В деяких випадках пухлина еластична, м'яка, іноді визначається флюктуація, що свідчить про розрив її капсули.
У ранніх стадіях розвитку пухлини навколишні тканини ішкіра над нею не змінені. Надалі з'являються припухлість навколишніх тканин і підшкірної основи, шкіра натягається, стає блискучою. У області пухлини видно розширена підшкірна венозна мережа, внаслідок чого визначається місцеве підвищення температури. В деяких випадках спостерігається значна припухлість суглоба, а іноді і ексудат в нім, який визначається при пальпації у вигляді флюктуючої пухлини. Це свідчить про те, що пухлина поширилася на суглоб. У таких випадках окрім болю з'являється обмеженість рухів кінцівки. При тривалому існуванні пухлини, наявності болю і обмеженості рухів може виникнути атрофія м'язів кінцівки. В деяких випадках захворювання проявляється патологічним переломом кістки з відповідним зміщенням відламків і деформацією кінцівки.
При локалізації пухлини в хребцях на перший план виступають неврологічні симптоми, що характеризують компресію спинного мозку з розвитком різного роду невритів аж до повного паралічу кінцівок.
Діагноз грунтується на клінічному перебігу хвороби, рентгенологічному дослідженні хворого і у вираженихвипадках утруднень не викликає. Нині на підставі рентгенологічних даних виділяють три фази течії гігантоклітинної пухлини: літичну (що прогресує), трабекулярну (що регресує) і перехідну, або змішану, яку розглядають як стан тимчасової рівноваги між літичною і трабекулярною фазами. При трабекулярній фазі однією з найбільш характерних рентгенологічних ознак гігантоклітинної пухлини є гіперостоз кістки - збільшення її в поперечнику, зване деякими авторами "здуттям". Таке збільшення кістки відбувається внаслідок повільного експансивного зростання пухлини, розсмоктування і стоншування компактної речовини і деформації її під тяжкістю фізичного навантаження.
Важливим рентгенологічним симптомом гігантоклітинної пухлини є трабекулярна комірчаста будова її, але без поразки хрящів суглоба. Компактна речовина кістки різко стоншена, періостальна реакція, як правило, відсутня, проте в деяких випадках виникають невеликі періостальні нашарування у вигляді лінійного або бахромчатого періостозу. Поширення пухлинного процесу на кістковомозкову порожнину не спостерігається.
У літичній фазі вогнище деструкції має вигляд однорідного дефекту округлої форми. Компактна речовина кістки піддається розсмоктуванню до тоненької пластинки завтовшки аркуша писального паперу. Після руйнування компактної речовини випинає окістя, яке теж руйнується, що свідчить про малігнізації процесу.
З діагностичною метою застосовують ангіо- і пневмографію. Велике значення для встановлення характеру процесу має радіонуклідне дослідження.
Діагноз зазвичай підтверджується гістологічним дослідженням пухлини, матеріал для якого отримують за допомогою біопсії пункції.
Лікування при гігантоклітинної пухлини залежить від стадії захворювання. У початковій стадії розвитку пухлинного процесу в більшості випадків застосовують променеву терапію, яка є ефективною і часто дає стійкий лікувальний ефект. Приємно вважати що доброякісні пухлини являються рентгеночуттєвими, а злоякісні - рентгенорезистентними.
Хірургічне лікування хворих гігантоклітинною пухлиною застосовується досить широко, проте і до теперішнього часу немає єдиної думки про його методи. Багато хірургів дотримуються думки про необхідність видалення пухлини шляхом екскохлеації з наступним заповненням порожнини кістковими стружками або курацію недостатньо радикальної, оскільки після неї часто виникають рецидиви. Тому вважається доцільніше виробляти резекцію ураженої ділянки в межах здорових тканин з кістково-пластичному заміщенням ділянки, що резеціює. Такий вид оперативного втручання забезпечує не лише подальше безрецидивне протікання, але і зберігає нормальну довжину кінцівки, її форму і, що саме головне, нормальну функцію.
Ампутація або екзартикуляція кінцівки може бути рекомендована тільки при злоякіснінні пухлині, що повинно бути доведено клініко-рентгенологічним і патоморфологічним дослідженнями.
Прогноз при гігантоклітинної пухлині сприятливий. Рецидиви після радикального оперативного втручання виникають рідко.