Витебский государственный Ордена дружбы народов медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
История болезни
Диагноз:
Основное заболевание: Закрытый оскольчатый чрезвертельный варусный перелом левого бедра, со смещением под углом. Закрытый поперечный вколоченный перелом хиругргической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отломков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава.
Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра.
Сопутствующие: хронический гастрит, анемия средней степени тяжести.
1. Жалобы больного
При поступлении предъявляла жалобы на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области верхней трети левого бедра, невозможность наступать на левую нижнюю конечность в связи с резкой болезненностью; боли в области верхней трети правой плеча; ссадину, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава; общую слабость, головокружение.
На момент курации жалобы прежние, отмечала улучшение общего самочувствия, снижение болезненности.
2. История жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Из перенесенных заболеваний ОРЗ, Грипп. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина не болела.В возрасте 20 лет перенесла острый пиелонефрит. Рецидивов не было.Страдает хроническим гастритом в течением 7 лет.Врожденных деформаций не было.
2. Пациентке была произведена аппендектомия в 1996 г. Операция прошла без осложнений. Послеоперационый период перенесла хорошо.
3. Около 20 лет назад перенесла травму левого локтевого сустава вследствие падения: закрытый перелом в области левого локтевого сустава. По этому поводу больной была произведена закрытая репозиция костных отломков, на 6 недель была наложена гипсовая лонгета. Функции в суставе восстановлены полностью.
4. Наличие аллергий на лекарственные препараты отрицает, переливаний крови не было.
5. Не курит, алкогольные напитки употребляет редко. Материально обеспечена недостаточно. Жилищные условия признает удовлетворительными. Проживает с родственниками.
3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больна с 11.00 2.02.2011 г., когда при уборке на лестничной площадке произошло падение с высоты лестничного пролета на правую разогнутую руку, затем удар латеральной стороной левого бедра о лестницу. Травма бытовая. В результате удара появились резкая боль, образовался кровоподтек и развился отек правого бедра; при попытке наступить на правую нижнюю конечность возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области верхней трети правого бедра. С целью обезболивания пострадавшая приняла 3 таблетки анальгина. За помощью в медицинское учреждение больная сразу не обратилась. В течение недели она находилась дома, купируя болевой синдром анальгином. 09.02.2011 вызванной бригадой скорой помощи больная была доставлена в приемное отделение УЗ, Госпитализирована в травматологическое отделение.
Бригадой скорой мед. помощи был выставлен диагноз: перелом левого бедра в нижней трети, шейки левого бедра? Ушиб правого плечевого сустава. Была произведена иммобилизация левой нижней конечности. Проведено обезболивание: Sol. Analgini50%-4,0 в/м. Пациентка транспотрировалась лежа.
- Рекомендации по оказанию первой помощи:
Непосредственно после травмы надлежало обеспечить больной покой и немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
Бригадой скорой мед. помощи был обеспечен необходимый объем манипуляций для транспортировки больной в лечебное учреждение.
Правила первой помощи при переломах костей. Первая медпомощь оказывается на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи.
Последовательность в оказании первой медпомощи при закрытых и открытия переломах:
- при открытом переломе и наличии обильного кровотечения из раны -произвести временную остановку кровотечения (наложение жгута или давящей повязки);
- наложение первичной асептической повязки на рану;
- обезболивание;
- транспортная иммобилизация конечности в целях предупреждения дальнейшего смещения костных отломков и травмирования ими окружающих тканей, сосудов, внутренних органов;
- если переломы осложнились травматическим шоком, то необходимо провести простейшие противошоковые мероприятия;
- срочная транспортировка пострадавшего в ближайшее медучреждение.
Основные правила транспортной иммобилизации.
При наложении шины нужно помнить основное правило: шина накладывается с таким расчетом, чтобы закрепить два сустава - один выше, а второй ниже перелома. Исключением являются переломы плеча и бедра, когда шина должна фиксировать три, т.е. все суставы конечности.
- шины накладывается поверх одежды;
- перед наложением шины необходимо дать обезболивающие препараты;
- шины накладываются в функционально выгодном положении для конечности, т.е. в физиологическом положении: для верхней конечности - с небольшим отведением в плечевом суставе и сгибании под углом 90 гр. в локтевом суставе, для нижней конечности - с незначительным отведением бедра снаружи, небольшим сгибанием голени в коленном суставе и в перпендикулярном нахождении стопы по отношению к голени.
- в местах костных выступов прокладывают слои ваты для предотвращения образования потертостей, пролежней;
- фиксация шины производится бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинять дополнительную боль;
- при фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута (при открытых переломах сопровождающихся кровотечением), чтобы была возможность в любой момент ослабить жгут;
- конечность с наложенной шиной перед транспортировкой в холодное время года должна быть обязательно утеплена с целью профилактики отморожений;
- для контроля за кровообращением в конечностях концы пальцев кисти и стопы (если они не повреждены) оставляют свободными от повязки.
Наложение шин при отдельных видах переломов имеет свои особенности:
При переломах нижних конечностей существуют следующие методы транспортной иммобилизации:
При переломах костей стопы - шину располагают от кончиков пальцев стопы до середины голени, изгибая ее в виде буквы "Г". Стопа находится под прямым утлом к голени. Шина накладывается по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.
При переломе костей голени - накладывают три лестничных шины: одна - по задней поверхности голени и по подошвенной поверхности стопы, предварительно изогнутую таким образом, чтобы стопа была под углом 90° к оси голени, верхний конец должен доходить до середины бедра; вторая и третья накладываются с наружной и внутренней стороны конечности с основания стопы до середин бедра.
При переломе бедра - требуется особенно тщательная иммобилизация. Для этого используют три лестничных шины: две лестничные шины соединяют, чтобы получилась шина длиной от подмышечной впадины до внутреннего края стопы, изогнутая у стопы в виде буквы "Г", эта шина наружная; вторая шина накладывается на заднюю поверхность конечности от лопатки или ягодицы до кончиков пальцев стопы и так же изогнута; третья шина располагается на внутренней поверхности конечности от промежности до края стопы.Иммобилизация лестничными шинами Крамера:
Рис 1.
Либо используется шина Дитерихса:
При наложении шины Дитерихса нужно соблюдать следующие правила: 1) подошвенную часть шины тщательно фиксируют бинтами к подошвенной поверхности стопы 8-образной повязкой (обувь не снимают); 2) наружную часть шины (более длинную) закрепляют так, чтобы шина, начинаясь у подмышечной впадины, на 8—10 см выступала за подошвенную поверхность стопы; затем ее вставляют в металлическое ушко подошвенной части шины; 3) внутреннюю часть шины упирают в промежность, укладывают по внутренней поверхности конечности и проводят через внутреннее металлическое ушко подошвенной части; 4) для предупреждения провисания голени рекомендуется дополнительно использовать шину Крамера, укрепив ее спиральной повязкой; 5) под костные выступы (лодыжек, коленного сустава, большого вертела и крыла подвздошной кости) подкладывают прокладку из ваты для предупреждения сдавливания и развития некроза; 6) циркулярными ходами бинта закрепляют шину на голени, бедре, животе и грудной клетке; 7) при помощи закрутки осуществляют вытяжение. Палочка-закрутка помещается на выступ наружной части шины.
Рис. 2
травма перелом коленный сустав
Транспортировка пострадавших является одним из основных и весьма важных элементов оказания первой помощи. Прежде чем перевозить пострадавшего, необходимо перенести его от места травмы, происшествия или медпункта до транспорта. Поднимать и переносить пострадавшего надо медленно, без толчков; осторожно, но надежно поддерживая поврежденную часть тела. Лучше всего переносить пострадавших на носилках, применяя иногда дополнительно лямки. Положение пострадавшего на носилках должно соответствовать виду повреждения и состоянию больного. Чаще всего больного укладывают в положении на спине, но со слегка приподнятой головой и с вытянутыми верхними и нижними конечностями. Поврежденная конечность укладывается в приподнятом положении. При ранениях дыхательных путей и грудной клетки больного переносят в полусидящем положении.
4. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность расположенную на поднятом ножном конце кровати. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, сниженного тургора и эластичности. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.
Система органов дыхания: частота дыхания 18 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки астеническая, над- и подключичные ямки выражены. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.
| Нижний край легких | ||
| Линия | справа | слева |
| Парастернальная | 6 ребро | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10ребро |
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11ребро |
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см2
), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
| Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая парастернальная линия, 4 межреберье |
| левая | на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра |
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. |
| левая | по среднеключичной линии. |
| верхняя | на уровне хряща 4 ребра. |
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-75 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.Печень и желчный пузырь:
При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 10 см. |
| По срединной линии | 9 см. |
| По левому краю реберной дуги | 8 см. |
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
5. Описание локального статуса в день курации
Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность, согнутую в коленном и ведренном суставах, расположенную на приподнятой ортопедической части ножного конца кровати. Через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг. Имеется ротация левого бедра кнаружи. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. В области хуругической шейки правого плеча наблюдается резкая болезненность, кровоподтек. В области левого коленного сустава - травма мягких тканей.
Местная температура в область повреждений не повышена, тонус мышц ослаблен.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб на: на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области верхней трети левого бедра, невозможность наступать на левую нижнюю конечность в связи с резкой болезненностью; боли в области верхней трети правого плеча; ссадину, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава.
Анамнеза заболевания: больна с 11.00, 2.02.2011 г., когда при уборке на лестничной площадке произошло падение с высоты лестничного пролета на правую разогнутую руку, затем удар латеральной стороной левого бедра о лестницу. В результате удара появились резкая боль, образовался кровоподтек и отек правого бедра; при попытке наступить на правую нижнюю конечность возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области верхней трети правого бедра; боли в области верхней трети правого плеча.
Данных объективного исследования: поверхность верхней половины правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; ссадина, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава.
Можно выставить предварительный диагноз:
Основное: закрытый перелом верхней трети левого бедра, травма верхней трети правого плеча, травма мягких тканей в области левого коленного сустава.
Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра.
Сопутствующие: хронический гастрит.
7. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови (от 12.02.11):
Гемоглобин (Hb) - 87 г/л;
ЦП - 0,87
СОЭ - 45 мм/ч;
Эритроциты – 3,0*1012
/л;
Лейкоциты - 5,3*109
/л;
н - 84;
п - 2;
с – 82;
м - 4;
л - 12;
Заключение: анемия средней степени.
Общий анализ мочи (от 29.11.2000):
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский – 3-4 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Анализ крови на сахар (от 10.02.11):
сахар крови - 4,5 ммоль/л.
Коагулограмма ( от 14.02.11):
АЧТВ – 73
Пти - 1,0
Тромбиновое время – 18
Фибриноген А – 4,66
В-нафтоловая проба +++
Заключение: повышенная свертываемость крови.
Биохимический анализ крови (от 10.02.11):
общий белок - 72 г/л;
билирубин общий - 9,8 мкмоль/л;
мочевина – 6,2 ммоль/л;
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
ЭКГ (от 10.02.11):
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Нормальное положение электрической оси
Рентгенограмма правого бедра (от 09.02.11; 12.02.11 ):
Заключение: рентгенологически определяется закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра в верхней трети.
На Rtg левого коленного сустава нарушения целостности костей не наблюдается.
На Rtg правого плеча: перелом хирургической шейки правой плечевой кости. Стояние костных отломков удовлетворительное.
Консультация терапевта (от 9.02.11):
Диагноз: АГ 2 ст риск 2.
8. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный ряд для повреждения бедра может быть представлен следующими состояниями:
o вывихом бедра;
o латеральный перелом диафиза бедра;
o медиальный перелом диафиза бедра.
Галочкой выделены симтомы, присутствующие у данной больной.
| Дифференциальные признаки | Чрезвертельный перелом бедра | Вывих бедра | латеральный перелом диафиза бедра | медиальный перелом диафиза бедра. |
| Патологическая подвижность | Есть. | Нет. | Есть. | Есть. |
| Крепитация отломков | Есть. | Нет. | Есть. | Есть. |
| Пружинистое сопротивление | Нет. | Есть. | Нет. | Нет. |
| Типичное положение конечности | Нога слегка ротирована кнаружи. | Нога в вынужденном положении: при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри, при передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. Нога удлинена. | Нога ротирована кнаружи до 90º. | Нога ротирована кнаружи на 45-60º, симптом прилипшей пятки |
| Расположение гематомы | Латеральная поверхность верхней трети бедра. | Латеральная поверхность верхней трети бедра. | Гематома, отек в области ягодиц. | Гематома, отек в паховой области. |
| Локализация болезненности | Болью при попытке совершения активных и пассивных движений. | Сильной болью в тазобедренном суставе, при попытке совершения пассивных движений. Активные движения отсутствуют. |
Боли в области большого твертела и у основания шейки бедра. | Боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиируют в пах и область коленного сустава. |
Дифференциальный ряд для поврежнения плеча может быть представлен следующими состояниями:
| Дифференциальные признаки | Перелом хирургич. шейки плеча | Вывих плеча | Абдукционный перелом | Аддукционный перелом |
| Пато-логическая подвиж-ность | Отсутствует. | Активные движения отсутствуют. | Иногда возможна. | Иногда возможна. |
| Крепитация отломков | Есть. | Отсутствует. | Есть. | Есть. |
| Пружинистое сопротивление | Отсутствует. | Выявляется симптом пружинящего сопротивления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положение, но при прекращении физических воздействий плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение. | Отсутствует. | Отсутствует. |
| Типичное положение конечности | Средне- физиологическое. |
Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддерживается за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону. Выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча. | Изменение оси конечности. При пальпации определяется западение, соответствующее месту перелома. | Изменение оси конечности. При пальпации определяется костный выступ, соответствующий месту перелома. |
| Механизм травмы | Падение на руку, расположенную в среднем положении. | Падение на руку, выставленную вперед либо назад. | Падение на руку, расположенную в положении отведения. | Падение на руку, расположенную в положении приведения. |
| Локализация болезненности, объем движений в плечевом суставе. | Болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке, ротационных движениях плеча. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. | Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. Возможно некоторое отведение и наружная ротация руки. Внутренняя ротация и приведение невозможны. | Болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке, ротационных движениях плеча. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. | Болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке, ротационных движениях плеча. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. |
На основании проведенного дифференциального диагноза можно обоснованно подтвердить наличие у данной больной симптомов, характерных для чрезвертельного перелома бедра и хирургической шейки плеча. Клинический диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, результатов лобораторных и рентгенологических исследований, диф. диагноза.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Закрытый оскольчатый чрезвертельный варусный перелом левого бедра, со смещением под углом. Закрытый поперечный вколоченный перелом хиругргической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отростков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава.
Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра.
Сопутствующие: хронический гастрит, анемия средней степени тяжести.
9.
Этиология заболевания
Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.
Переломы проксимальной части бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Это гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы, в результате чего у женщин через 10-15 лет после выключения функции яичников возникают переломы.
Рис. 3
В структуре первичного остеопороза ПМО составляет 85%. В высокоразвитых странах ПМО поражает 25-40% женщин в постменопаузе и примерно в 30% случаев может привести к переломам.
По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороз в настоящее время, по данным ВОЗ, занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра).
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости и учащением риска переломов. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов: генетических, гормональных, алиментарных и физических. Установлена защитная роль гормонов в сохранении массы и качества костной ткани. Так, снижение уровня эстрогенов ведет к ускорению костного обмена,чтопроявляетсяпотерей костного вещества. При эстрогендефицитных состояниях, которые развиваются у всех женщин в постменопаузе, защитный эффект эстрогенов по отношению к костной ткани постепенно утрачивается. Это подтверждается следующими данными.
Все женщины начинают терять костную массу с 40-летнего возраста. Вначале эта потеря незначительна - 0,3-0,5% в год. Через 3-5 лет постменопаузы, когда практически прекращается синтез половых гормонов яичниками, у женщин потеря костной массы резко ускоряется - до 2-3% в год, и так продолжается до возраста 65-70 лет.
Для патогенеза остеопороза при эстрогенде-фицитных состояниях характерны:
· повышение чувствительности к паратгормону, вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону, и усиление резорбции
· снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках, и, соответственно, снижение всасывания кальция
· повышение экскреции кальция с мочой
· снижение всасывания кальция в кишечнике
· снижение гидроксилирования витамина D в почках
· недостаточное поступление кальция в костную ткань.
Дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной функции остеобластов и остеокластов, в результате чего ускоряется потеря костной массы.
В развитии ПМО наиболее важную роль играют масса костной ткани к наступлению менопаузы и скорость потери костной ткани с возрастом. Низкая пиковая масса костной ткани и ускоренная потеря ее в постменопаузе на фоне дефицита половых гормонов ведет к развитию остеопороза, в связи с чем профилактика остеопороза должна начинаться еще до 40 лет.
В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов позвонков и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2-3 раза. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5%, а кортикального слоя - на 1,5%.
Наряду с дефицитом половых гормонов и кальцитонина в механизме развития ПМО большое значение имеет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина D и снижением абсорбции кальция в кишечнике, что в итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани или снижению косте-образования ("ленивая кость").
Основные (немодифицируемые) факторы риска постменопаузального остеопороза:
1. Женский пол.
2. Этническая принадлежность (белая и азиатская расы). У негритянок максимальная масса костной ткани больше, чем у белых. Этим отчасти объясняется то, что у негритянок связанные с остеопорозом переломы возникают реже.
3. Семейный анамнез остеопороза.
4. Пожилой возраст.
5. Позднее менархе (старше 15 лет). Женщины с поздним наступлением менархе имеют значительно более низкий пик костной массы и повышенный риск развития остеопоретических переломов.
6. Ранняя или преждевременная менопауза (моложе 40-45 лет). Доказано, что минеральная плотность костной ткани в постменопаузе напрямую зависит от продолжительности репродуктивного периода.
7. Периоды аменореи и/или олигоменореи.
8. Овариэктомия в молодом возрасте (плотность костной ткани больше зависит от числа лет, прошедших с момента прекращения менструации, и в меньшей степени от хронологического возраста женщины).
9. Бесплодие (ановуляция).
10. Конституциональные факторы (хрупкие женщины, блондинки с голубыми глазами страдают остеопорозом гораздо чаще, чем брюнетки с карими глазами плотного телосложения).
11. Низкая масса тела.
Предотвратимые (модифицируемые) факторы (стиль жизни и особенности питания)
1. Избыточные физические нагрузки (высокие физические нагрузки у женщин молодого возраста могут стать причиной снижения костной массы в период климакса из-за нарушений менструальной функции и эстрогенного статуса).
2. Малоподвижный образ жизни (неподвижный образ жизни, иммобилизация ведут к быстрой потере костной массы).
3. Низкое потребление кальция.
4. Дефицит витамина D (для правильного усвоения кальция в кишечнике необходимы активные метаболиты витамина D - кальцитриол, холекальциферол, эргокальциферол, недостаток которых также может приводить к развитию остеопороза).
5. Злоупотребление кофеином (избыточное потребление кофе приводит к уменьшению содержания кальция в организме за счет увеличения выделения с мочой и, соответственно, выступает в роли фактора риска развития остеопороза).
6. Курение: употребление 20 сигарет в день приводит к потере от 5 до 10% костной ткани в год.
7. Злоупотребление алкоголем (развитие остеопороза может быть вызвано нарушением всасывания и пристеночного переваривания в кишечнике, а также влиянием на уровень регулирующих костный обмен гормонов).
8. Непереносимость молочных продуктов.
9. Избыточное потребление мяса. Диагностика остеопороза
Сложность ранней клинической диагностики ПМО объясняется нередким (50%) бессимптомным или малосимптомным течением и часто выявляется при обследовании по поводу переломов костей. Общими симптомами для всех больных с ПМО являются сутулость и снижение роста. За счет снижения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.
Инструментальная диагностика ПМО включает рентгенографию костей, одно- и двухфотонную денситометрию (абсорбциометрию), одно- или двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), количественую компьютерную томографию и ультразвуковое обследование (УЗ денситометрия). Эти методы позволяют выявить не только остеопороз, но и остеопению - начальное проявление патологического процесса денситометрия.
С помощью рутинных рентгенологических методов поставить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза нереально, так как потеря менее 25-30% костной массы на рентгенограммах не видна.
Другим неинвазивным методом оценки костного метаболизма является определение биохимических маркеров, которые позволяют оценить скорость протекания процессов костного ремоделирования уже через 3-4 мес. от начала терапии. Для исследования костного формирования определяют костную щелочную фосфатазу остеокальцин, проколлагеновые пропептиды (PICP, PINP). Маркеры костной резорбции: гидроксипролин, пиридиновые связи коллагена, телопептиды коллагена 1-го типа, гидроксилизин, кислая тартаратустойчивая фосфатаза. Однако, учитывая то, что маркеры чрезвычайно дороги, применение их в клинике в настоящее время ограничено лишь научными исследованиями.
Лечение и профилактика постменопаузального остеопороза
Для лечения ПМО применяют различные лекарственные препараты, которые в зависимости от их ведущего действия на кость делятся на 3 основные группы:
1 -я группа препаратов - ингибиторы костной резорбции:
1) женские половые гормоны - препараты заместительной гормональной терапии. Из них для лечения и профилактики ПМО наиболее эффективны тиболон (ливиал, обладающий тканеспецифическим действием), фемостон 1/5, анжелик;
2) препараты кальцитонина (миакальцик);
3) биофосфонаты - это активные аналоги пирофосфатов, их применяют для лечения остеопороза более 20 лет (этидронат, кледронат, дид-ронел; алендронат, памидронат, телудронат; ибадронат, ризендронат, золендронат). За 3 года лечения алендронатом снижается риск переломов тел позвонков на 40%. Ибадронат показал высокую эффективность как при оральном, так и внутривенном введении;
4) селективные эстрогенорецепторные модуляторы - ралоксифен. При лечении ра-локсифеном снижается рис
5) кальций. Соли кальция обязательно применяются в комплексе с другими видами терапии. Большое значение имеет их биодоступность. Предпочтительнее использовать карбонат или цитрат кальция, в 1 г солей которых содержится соответственно 400 и 211 мг кальция (кальций-Дз Никомед и др.). Карбонат кальция показан женщинам с нормальной и повышенной желудочной секрецией. Препараты, содержащие цитрат кальция, предпочтительней для лиц с гипо- и анацидными состояниями.
На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
Прием препаратов кальция и витамина D является обязательным компонентом любой терапевтической схемы лечения МПО.
Это обусловлено частым гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов, т.к. абсорбция кальция увеличивается на фоне заместительной гормональной терапии под влиянием паратиреоидного гормона. Кроме того, активный метаболит витамина D - кальцитриол способствует повышению всасывания кальция в кишечнике. При дефиците витамина D всасывается только 10% кальция. Установлено, что 600-800 ME витамина D и солей кальция уменьшают риск переломов проксимальных отделов бедренных костей. Назначение витамина D (400-800 МЕ/сут) особенно экономически выгодно и эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D. Так, у больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамина D снижает риск переломов костей скелета на 30%.
Кальций-Дз Никомед содержит 500 мг кальция и 200 ME витамина Д3
, рекомендуется для длительного применения с целью профилактики остеопороза, а также для восполнения дефицита кальция и витамина Д, связанного с неполноценной диетой и/или нарушением питания. Кальций-Д3
Никомед форте содержит 500 мг кальция и 400 ME витамина Д3
.
При длительном приеме любого препарата, в особенности если таблетки надо разжевывать, вкусовое восприятие может быть связано с желанием пациента принимать их на долговременной основе. Кальций-Д33
Никомед форте) в зависимости от содержания в нем витамина D, что повышает приверженность к лечению данным препаратом. Никомед выпускается в форме жевательных таблеток с апельсиновым или лимонным вкусом.
2- я группа препаратов - стимуляторы костеобразования:
1) соли фтора;
2) анаболические стероиды (андрогены);
3) фрагменты паратиреоидного гормона (находятся на стадии клинических испытаний);
4) пептидные факторы роста (находятся на стадии клинических испытаний);
5) цеолит, стронций (находятся на стадии клинических испытаний).
3- я группа препаратов - препараты с многоплановым действием:
1) иприфлавоны;
2) витамин Д и его активные метаболиты. Биологическое действие витамина Д на процессы резорбции и формирования кости осуществляется путем стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике, активации процессов костного ремоделирования и увеличения кальция и фосфора в костном матриксе. Витамин Д ингибирует повышенный уровень паратгормо-на, особенно при сенильном остеопорозе, остеомаляции, почечной остеодистрофии, а также усиливает нервно-мышечную проводимость. Активные метаболиты витамина Д эффективны как при первичном, так и при вторичном остеопорозе
Возможна комбинация витамина Д со всеми препаратами, применяемыми для лечения остеопороза. Длительная терапия активными метаболитами витамина Д - кальцитриолом дает прирост массы кости (в среднем 2-3% в позвонках, до 2,5% - в периферических костях за 2 года). А также существенно снижает частоту новых переломов костей (почти на 70%), особенно после 2 лет лечения. Подбор дозы витамина Д проводится в течение первых двух недель под контролем уровня кальция в сыворотке крови, затем его определяют один раз в 2-3 мес. Прием витамина Д показан пожизненно, так как он способствует и профилактике старческого остеопороза.
Симптоматическая терапия остеопороза. Поскольку патогенетическая терапия дает ощутимые результаты только спустя 6 месяцев, а иногда и позже, обязательным является проведение симптоматической терапии, включающей соблюдение диеты, организацию стиля жизни (прежде всего - предупреждение падений), проведение лечебной физкультуры, массажа, ношение корсета, прием обезболивающих препаратов.
1
0.
Лечение
При поступлении больной было показано оперативное лечение - наложение скелетного вытяжения с целью репозиции отломков правой бедренной кости с проведением спицы через проксимальный отдел большеберцовой кости.
С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; в/м 3 р/д
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. в/м 3 р/д
С целью профилактики тромбоза:
Sol. Fragmini 0,3 п/к 1 р/д
Антибактериальная терапия:
Cefasolini 1,0 в/м 3 р/д
Антигипертензивная терапия:
Tab. Captopryli 0/25 2 р/д
Противоанемическое:
Tab. Ferronali по 1т. 3 р/д
После обработки операционного поля раствором антисептика намеченные точки для введения острия спицы обезболивают Sol. Novocaini 0,5% - 15,0 ml до надкостницы включительно с каждой стороны. Строго перпендикулярно оси конечности, острием спицы, вставленной в дрель, прокалывают кожу и проводят ее до кости. Просверливают кость без нажима. В месте выхода спицы с противоположной стороны прижимают кожу; когда начинает появляться выпячивание спицы, делают насечку кожи скальпелем. С помощью специальной скобы спицу зажимают и хорошо натягивают. Область вкола и выкола спицы обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Конечность укладывают на шину в умеренном отведении. К скобе прикрепляют шнур, производят репозицию костных отломков и подвешивают груз (5 кг).
Для обезболивания в послеоперационном периоде больному назначено:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м при болях.
При чрезвертельных осколочных переломах бедра больным показано оперативное вмешательство и проведение накостного синтеза при отсутствии противопоказаний.
Данной больной показана операция после устранения анемии. До операции она должна находиться на скелетном вытяжении.
Общие принципы классификации и оперативного лечения чрезвертельных переломов приведены ниже:
Переломы вертельной области
Оперативное лечение является на сегодняшний день общепризнанным.
Классификация подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации.
Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.
К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.
Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.
Рис. 4 Вертельные переломы.
А1 Вертельный, простой.
А1.1 Шеечно-вертельный.
А1.2 Чрезвертельный.
А1.3 Вертельно-диафизарный.
А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.
А2.1 Один промежуточный фрагмент.
А2.2 Два промежуточных фрагмента.
А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.
A3 Межвертельный.
А3.1 Реверсный, простой.
A3.2 Поперечный, простой.
A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.
На рисунке 5 представлены:
А Вертельный двухфрагментарный перелом.
B Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.
С Этот перелом можно также фиксировать DCS.
В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.
При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.
У лиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо выполнять протезирование головки бедренной кости (Dervaux and Putz 1987; Jensen 1980; Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).
Рис. 6.1 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS.
Рис. 6.2 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Если основной проксимальный фрагмент очень короток, то может бьпъ рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).
Рис. 6.3 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.
11. Дневник наблюдения за больным
| Дата | Оценка общего состояния и данные наблюдения | Назначение |
| 21.02.2011 | Улучшение состояния незначительное. Сохраняются жалобы на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области верхней трети левого бедра, общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 17/мин. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Status localis: Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность по оси бедра крузом 5 кг. Имеется ротация левого бедра кнаружи. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. В области хуругической шейки правого плеча наблюдается резкая болезненность, кровоподтек. В области левого коленного сустава - травма мягких тканей. |
- Медикаментозная терапия: Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; в/м 3 р/д Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. в/м 3 р/д Для профилактики тромбоза: Sol. Fragmini 0,3 п/к 1 р/д Антибактериальная терапия: Cefasolini 1,0 в/м 3 р/д Антигипертензивная терапия: Tab. Captopryli 0/25 2 р/д Противоанемическое: Tab. Ferronali по 1т. 3 р/д - ЛФК. - Витромассаж грудной клетки. |
| 22.02.2011 | Улучшение состояния незначительное. Сохраняются жалобы на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области верхней трети левого бедра, общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 17/мин. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Status localis: Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность по оси бедра крузом 5 кг. Имеется ротация левого бедра кнаружи. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. В области хуругической шейки правого плеча наблюдается резкая болезненность, кровоподтек. В области левого коленного сустава - травма мягких тканей. Местная температура в области повреждений не повышена, тонус мышц ослаблен. |
- Медикаментозная терапия: Sol. Analgini 50% - 1,0 ml; в/м 3 р/д Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml. в/м 3 р/д Для профилактики тромбоза: Sol. Fragmini 0,3 п/к 1 р/д Антибактериальная терапия: Cefasolini 1,0 в/м 3 р/д Антигипертензивная терапия: Tab. Captopryli 0/25 2 р/д Противоанемическое: Tab. Ferronali по 1т. 3 р/д - ЛФК. - Витромассаж грудной клетки. |
Особенности послеоперационного периода:
А) При переломах проксимального отдела бедра в послеоперационном периоде конечность не иммобилизируется гипсовыми повязками, рекомендуется наискорейшее вставание и передвижение больных.
Б) Одним из наиболее важных аспектов лечения больных в послеоперационном периоде является лечебная физкультура. И необходимо правильным образом донести до больного важность ЛФК для быстрого восстановления функций поврежденной конечности. Поэтому ниже приведен раздел о роли ЛФК в лечении переломов бедра, плеча, механизм действия физических упражнений
.
После проведения противошоковых мероприятий в ЦНС постепенно начинает происходить мобилизация защитных и регуляторных механизмов, направленная на восстановительные процессы.
Клинико-физиологические проявления этого процесса выражаются в рефлекторном щажении пораженного органа, активной гиперемии сосудов в зоне повреждения и перестроения обменных процессов в организме. Например, при переломах трубчатых костей наблюдается некоторое повышение фосфорно-кальциевого обмена. В этой стадии протекания травматической болезни применение адекватно состоянию больного дозированных физических упражнений тонизирующе влияет на регуляторные механизмы восстановительных процессов. Однако даже небольшая передозировка физических упражнений в раннем периоде лечения больного может привести к торможению восстановительных процессов.
При лечении различных повреждений, в ЦНС непрерывно поступает большой поток афферентных импульсов из очага травмированных тканей и обездвиженной в связи с иммобилизацией конечности. Организм реагирует на эту сигнализацию нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления.
Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации, снижении основных показателей гемодинамики, внешнего дыхания и обменных процессов. Нередко также наблюдаются явления повышенной раздражительности больного, ухудшения сна, атонии кишечника. Таким образом, адинамия больного в периоде иммобилизации приводит к нарушению функциональной деятельности многих органов и систем.
Применение ЛФК в виде утренней гигиенической гимнастики и дыхательных упражнений, начиная с ранних сроков иммобилизации, в значительной степени способствует нормализации функций кровообращения, дыхания и обменных процессов.
В поврежденной конечности в периоде иммобилизации травматическая болезнь проявляется в виде изменений, среди которых ведущее место занимают мышечные атрофии и контрактуры суставов. При этом указанные изменения прогрессивно нарастают по мере увеличения срока иммобилизации.
В механизме развития иммобилизационных контрактур и мышечных атрофий ведущую роль играют нарушения тормозно-возбудительных процессов в ЦНС, возникающие в связи с обездвижением конечности. Выполнение физических упражнений мышцами иммобилизованной конечности (изометрические напряжения, воображаемые движения), а также в суставах, свободных от иммобилизации, в значительной степени способствует нормализации течения основных нервных процессов и тем самым предупреждает образование мышечных атрофий и контрактур суставов.
Длительное пребывание конечности в состоянии иммобилизации приводит также к остеопоозу (разряженность костной структуры) и замедленному сращению костных отломков. Физические упражнения, повышая обменные процессы, стимулируют и местный тканевой обмен, предупреждая тем самым развитие остеопороза, и способствуют регенерации костной ткани.
Практика показывает, что при переломах костей фиксированные отломки срастаются быстрее, если хирургом создаются условия плотного соприкосновения их (металлической лентой, шурупами, болтами и др.) - устойчивый остеосинтез или компрессии отломков (с помощью специальных аппаратов) - компрессионный остеосинтез.
В свете сказанного при консервативных методах лечения переломов нижней конечности физические упражнения в виде лечебной ходьбы должны рассматриваться как естественно-биологический метод, обеспечивающий плотное соприкосновение и сжатие костных отломков. В более ранних стадиях лечения больного, т.е. когда он еще не ходит, плотное соприкосновение и сжатие костных отломков можно обеспечить с помощью изометрических напряжений мышц-антагонистов поврежденного сегмента.
При внутрисуставных переломах в ряде случаев хирургу не удается достигнуть идеального восстановления анатомической структуры кости. Систематическое выполнение движений в суставе ("упражнение сустава") способствует постепенному формированию анатомической структуры этого сустава. Таким образом, функция сустава способствует формированию его структуры. Однако это достигается, если применение физических упражнений строго согласуется с анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями повреждения сустава, характером травмы, методом и периодом лечения и, наконец, с индивидуальными особенностями больного.
Ряд временно утраченных функций в связи с иммобилизацией поврежденной конечности больной вынужден бывает компенсировать за счет вовлечения в работу других мышечных групп. Иногда эти компенсации в дальнейшем отрицательно сказываются на функции опорно-двигательного аппарата. Например, неправильная постановка иммобилизованной ноги во время ходьбы нередко приводит к сколиозу, к плоскостопию здоровой ноги и т.д. ЛФК способствует формированию компенсаторных приспособлений, а также корригирует ранее нерационально выработанные организмом компенсации.
Травма конечности, как правило, сопровождается резким нарушением мышечного тонуса, мышечно-суставного чувства, латентного времени произвольного сокращения и расслабления мышц, координации движений и других п оказателей функции конечности. Нормализация отмеченных изменений состояния конечности в значительной степени отстает от регенерации костной ткани. В ряде случаев они остаются не восстановленными даже через 1-2 года после сращения перелома.
После снятия иммобилизации применение различных средств ЛФК, например гимнастических упражнений, дозированной ходьбы, физических упражнений в водной среде, прогулок на лыжах, элементов спортивных игр, трудотерапии, способствует восстановлению нарушенных функций.
Итак, двигательный акт в форме организованных физических упражнений во всех периодах лечения больного необходимо рассматривать как патогенетическую терапию адинамических проявлений травматической болезни.
Задачи и методика ЛФК при переломах бедра соответственно периоду ЛФК
В I периоде ЛФК направлена на ослабление общих и местных проявлений травматической болезни, а при длительном постельном режиме, кроме того, на предупреждение осложнений со стороны органов и систем, обеспечивающих основные процессы жизнедеятельности организма.
Задачи ЛФК в первом периоде:
1. Повысить психоэмоциональный тонус больного.
2. Улучшить функцию вегетативных систем (кровообращения, дыхания, пищеварения и др.).
3. Активизировать обменные процессы.
4. Улучшить трофику иммобилизованной конечности за счет интенсификации локального крово- и лимфообращения.
5. Стимулировать процессы регенерации в месте перелома.
6. Предупредить атрофию мышц и тугоподвижность суставов иммобилизованной конечности.
7. Развить необходимые жизненные навыки.
Противопоказания:
1. Тяжелое состояние больного.
2. Инфекция.
3. Высокая температура.
4. Болевой синдром
5. Опасность кровотечения в месте травмы.
Одной из задач функционального лечения в этом периоде является подготовка пораженного органа к выполнению двигательных актов, необходимых для бытовой реабилитации и обеспечивающих стимуляцию регенеративных процессов. В занятия ЛФК на фоне общеоздоровительных упражнений включаются упражнения, вовлекающие в движения все не иммобилизованные суставы травмированной конечности. При этом необходимо помнить, что любая мышечная активность в ближайший после травмы период не должна нарушать наложенного вытяжения и вызывать смещение отломков, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления перелома. Упражнения обычно выполняются с малой или средней нагрузкой в медленном темпе.
При повреждении костей, сопровождающемся травматизацией мягких тканей (при открытом переломе, оперативных вмешательствах и др.), методика применения физических упражнений зависит от степени заживления раны.
Больных, находящихся на скелетном вытяжении или с наложенной гипсовой повязкой, важно обучить бытовым навыкам и специальным движениям, облегчающим работу среднего медицинского персонала (поворотам в кровати, подниманию таза и т.д.).
В случаях тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся шоковым состоянием, простейшие физические упражнения могут применяться в целях предупреждения осложнений, опасных для жизни: пневмонии, пролежней и др.
Большое внимание необходимо уделять профилактике вторичных изменений в травмированных органах (контрактуры в суставах, гипотрофии мышц, остеопороза и др.). Это достигается за счет максимальной мобилизации суставов, свободных от гипсовой повязки, и статического напряжения мышц под гипсом в сочетании с идеомоторными движениями.
Большой лечебный эффект дает участие пораженного органа в бытовых движениях (ходьба с костылями, элементы самообслуживания и т.д.). Однако бытовые нагрузки требуют особой осторожности, в противном случае они могут оказать неблагоприятное воздействие на весь ход регенеративного процесса в поврежденной кости.
Задачи ЛФК во втором периоде:
1. Подготовка больного к вставанию.
2. Тренировка вестибулярного аппарата.
3. Обучение передвижению на костылях.
4. Подготовка опороспособности поврежденной конечности
5. Укрепление мышц пораженной конечности.
6. Восстановление двигательных навыков.
7. Воспитание правильной осанки.
Во втором периоде воздействие функциональных факторов должно обепечивать структурную перестройку костной мозоли соответственно требованиям функции. На занятиях по ЛФК необходимо активно включать поврежденный сегмент в свойственную ему деятельность. Эти задачи решаются с помощью активных движений во всех суставах поврежденной конечности, лечения положением, статического напряжения мышц и выполнения многообразных бытовых заданий.
В этом периоде большое внимание уделяется устранению контрактур в суставах, подвергшихся иммобилизации, и нормализации функционального состояния нервно-мышечного аппарата. В этих целях помимо активных движений, способствующих увеличению подвижности в суставах, используются лечение положением, упражнения, выполняемые в облегченных положениях. Тренировка силы и выносливости гипотрофированных мышц должна проводиться с учетом их функциональных возможностей. Средства ЛФК во втором периоде становятся более разнообразными. Помимо физических упражнений применяются гидрокинезотерапия, механотерапия, упражнения на блоковых аппаратах, целенаправленная трудотерапия и др. Физические упражнения выполняются с нагрузкой умеренной и большой мощности.
В третьем периоде ЛФК направлена на завершение процессов консолидации перелома и формирование полноценной костной структуры, отвечающей строению нормальной кости. Одновременно устраняются остаточные двигательные и координационные нарушения поврежденной конечности (контрактура, гипотрофия мышц, хромота и т.д.). Главная цель этого периода - подготовка больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому организму, что является необходимым условием его адаптации к бытовым, производственным (а для спортсменов - спортивным) нагрузкам. Эти задачи решаются с помощью специальных упражнений на силу, скорость, выносливость и координацию, а также элементов некоторых видов спортивных упражнений (баскетбола, бадминтона, ходьбы на лыжах, бега, прыжков и т.д.).
КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ИСХОДНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (И.П.): ЛЕЖА НА СПИНЕ
1.Стопы на себя и от себя – 20 раз.
2.Круговые движения стопами внутрь – 4 движения и наружу – 4 движения – 10 раз.
3.Поочередное сгибание и разгибание ног, не отрывая пятки от кровати - скользить пяткой по кровати (если оперированная нога не сгибается – закрыть глаза и сгибать, разгибать ее в воображении) – 10 раз каждой ногой.
4.Поочередное отведение ног в сторону, носок «на себя» (если оперированная нога не отводится - закрыть глаза и отводить ногу в сторону мысленно) – 10 раз каждой ногой.
5.Изометрическое напряжение 4–х главой мышцы бедра (прижимать колени к кровати – 5 сек. - напряжение, 5 сек. – расслабление) – 15 раз.
6.Поочередно поднимать прямые ноги вверх, носок «на себя» (если оперированная нога не поднимается - закрыть глаза и поднимать эту ногу мысленно) – 10 раз каждой ногой.
7.«Велосипед» - выполнять здоровой ногой – 4 движения вперед (от себя) и 4 – назад (на себя) – 10 раз, оперированной ногой выполнять мысленно.
8.Диафрагмальное дыхание (дыхание животом), обращать внимание на длительный выдох.
И.П.: СТОЯ НА КОСТЫЛЯХ С 28 ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
1.Оперированную ногу поставить вперед на носок – 10 раз.
2.Оперированную ногу поставить в сторону на носок – 10 раз.
3.Оперированную ногу поставить назад на носок – 10 раз.
4.Оперированную ногу поставить вперед на ступеньку – 10 раз (ступеньку можно сложить из книг или выполнить в виде небольшой подставки высотой 10 -15 см.)
ПРИМЕЧАНИЕ: УПРАЖНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКОЙ ВЫПОЛНЯТЬ 2-3 РАЗА В ДЕНЬ
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
Упражнения выполняются 2 – 3 раза в день по 10 – 15 раз каждое.
1.Наклон туловища в сторону больной руки; качать руку вперед – назад, вправо - влево.
2.Кисти рук сжать и разжать.
3.Кисти в замок. Сгибание и разгибание в локтевых суставах.
4.Плечи вверх – вниз, вперед – назад.
5.Наклон туловища вперед. Полоскание белья.
6.Круговые движения руками к себе и от себя.
7.Кисти в замок. Сгибать руки в локтях – замок на грудь, ко рту, ко лбу.
8.Имитация ходьбы на лыжах.
9.Наклон в сторону больной руки. Забрасывание руки за спину.
10.Исходное положение (ИП) то же. Кисть к плечу. Отведение больной руки в сторону. Можно с помощью здоровой руки.
11.Кисти рук скользят до подмышечных впадин, по боку.
12.Кисти по плечам вниз.
13.Кисти в замок. Поднимать прямые руки вверх до горизонтали.
ИП – стойка .
1.Кисти к плечам. Отведение локтей в стороны.
2.Круговые движения в плечевых суставах.
3.Рывки руками перед грудью.
4.«Причесывание».
5.«Лезгинка».
6.Класть руки на пояс (большой палец вперед, а затем назад).
7.Мах прямыми руками вверх.
8.Мах прямыми руками в стороны.
9.Гладить больной рукой здоровую до лопатки.
10.Кисти сзади в замке – почесать спину.
11.Кисти в замке на затылке, разводить и сводить локти.
12.Кисти в замок. Поднимать прямые руки вверх.
Упражнения с палкой:
1.Палка на ширине плеч. Подъем палки вверх прямыми руками.
2.Палка за концы. Подъем палки через стороны вверх.
3.«Доставать воду из колодца».
4.«Гребля».
5.Палка вертикально на пол. Пружинящие наклоны вперед, голова между рук.
6.Палка скользит по туловищу вверх – локти в стороны.
7.Палку на грудь, вверх, на грудь, вниз.
8.Крутить палку больной рукой над головой.
9.Перебрасывать палку перед собой из одной руки в другую, локти прижаты.
10.Палка сзади разными хватами кисти. Почесать поясницу.
11.ИП то же, палка за концы. Отведение палки в стороны.
12.«Мочалка». Больная рука сверху и снизу.
Упражнения у шведской стенки :
1.Перебирать руками перекладины стоя к стене лицом.
2.Приседания, стоя к стенке лицом, боком и спиной.
Упражнения у стенки:
1.Ползать по стене, придерживая больную руку здоровой.
Заключение
Переломы проксимальной части бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста, к которым относится данная пациентка. В структуре первичного остеопороза ПМО составляет 85%. В высокоразвитых странах ПМО поражает 25-40% женщин в постменопаузе и примерно в 30% случаев может привести к переломам.
По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороз в настоящее время, по данным ВОЗ, занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости.
Хирургическое лечение при данной патологии является общепризнанным. У лиц возраста данной пациентки, при остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция.
Применение ЛФК в виде утренней гигиенической гимнастики и дыхательных упражнений, начиная с ранних сроков иммобилизации, в значительной степени способствует нормализации функций кровообращения, дыхания и обменных процессов. Поэтому больной будет рекомендован КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.
Будет назначено лечение и профилактика постменопаузального остеопороза. Применяют различные лекарственные препараты, в частности кальций. Соли кальция обязательно применяются в комплексе с другими видами терапии. Большое значение имеет их биодоступность. Предпочтительнее использовать карбонат или цитрат кальция, в 1 г солей которых содержится соответственно 400 и 211 мг кальция (кальций-Дз Никомед и др.). На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
При соблюдении всех рекомендаций прогноз для данной пациентки благоприятный.
Использованные источники
1. Юмашев Г.С. Справочник по травматологии и ортопедии. 1995.
2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М. Медицина, 1995.
3. Елизаровский Е.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1979.
4. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия нижних конечностей. М., 1963.
5. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. М., 1963.
6. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз. М., 2002.
7. Торопцова Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза: роль препаратов кальция и витамина Д. Гинекология., Спб - 2003. - Том 7. - № 5-6. - С. 52-55.