Общие сведения о больном
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол: мужской
Дата рождения: 10.04.1950г., 56 лет
Образование: среднее
Место работы: СОО ОО ВОА
Должность: кладовщик
Инвалидность: инвалид III группы
Обслуживается: в 21 раз
Семейное положение: разведён
Место жительства: г. Самара, ул. Коммунистическая 15 - 284
Дата поступления: 26.10.2006г.
Дата начала курации: 13.11.2006г.
Направительный диагноз: Вибрационная болезнь III ст.
Нейросенсорная тугоухость III ст.
Клинический диагноз
Основной: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях, нейросенсорная тугоухость III ст.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ III ст., II ст., III гр.риска. Н II А. Атеросклероз аорты.
Подпись куратора:Жилина Н.И.
Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации.
Жалобы на боли в руках ломящего характера в течение всего дня, побеление пальцев рук на холоде, отсутствие чувствительности кистей рук; слабость рук, невозможность удерживать предметы в руках и производить мелкие манипуляции.
Снижение слуха (слух протезирован).
Боли в грудном и шейном отделах позвоночника при движении, без иррадиации; боли в ногах.
Профессиональный анамнез
Общий трудовой стаж 36 лет. Стаж работы с локальной вибрацией, шумом, пылью 27 лет, в т.ч.:
с 1971 года по 1976 год – формовщик на Рязанском станкозаводе;
с 1976 года по 1985 год – обрубщик (проф.вредность – пыль, вибрация,
высокие и низкие температуры, шум) на Средневолжском станкостроительном заводе;
с 1985 года по 1998 год – оператор ЭГУ ( проф.вредность – шум) на
Средневолжском станкостроительном заводе;
с 1998 года по настоящее время – кладовщик СОО ОО ВОА.
Вредными производственными факторами в работе обрубщика литья (формовщика) являются локальные вибрации, шум от оборудования и вентиляции, формовочная, абразивная пыль, высокие и низкие температуры. Работа заключается в обрубке литья пневмоинструментом РН-3, число ударов пневмомолотка 1500 в мин., частота вибрации до 50 Гц (замеры вибрации не производились). В ходе работы человек находится в фиксированной позе стоя с наклоном корпуса от 30 до 60 % рабочего времени. Рабочий день – 8 часов. За один рабочий день выполнял три нормы. Режима труда для виброопасных профессий в цехе нет. Рабочий процесс происходит в условиях сильной запыленности:
1. формовочная пыль – от 5,0 до 15,2 мг/м3 (ПДК – 1,0 мг/м3)
2. абразивная пыль – от 6,5 до 12,3 мг/м3 (ПДК – 5,0 мг/м3)
3. окись углерода – от 20 до 30 мг/м3 (ПДК – 20,0 мг/м3)
Время контакта с локальной вибрацией и пылью 60% рабочего времени. С шумом - 100% рабочего времени:
| Годычастота | 38,5 | 63 | 105 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 | |
| 1976 | 82 | 95 | 87 | 96 | 100 | 106 | 110 | 106 | 100 | 107 |
| 1977 | 84 | 89 | 90 | 97 | 98 | 104 | 107 | 106 | 100 | 109 |
| 1980 | 96 | 90 | 92 | 90 | 91 | 98 | 96 | 97 | 99 | 109 |
| 1981 | 76 | 89 | 85 | 82 | 89 | 90 | 90 | 96 | 100 | 107 |
| 1982 | 92 | 80 | 79 | 94 | 117 | 113 | 107 | 102 | 100 | 118 |
| норма | 107 | 95 | 87 | 82 | 78 | 75 | 73 | 71 | 69 | 80 |
Индивидуальными средствами защиты был обеспечен, но применял нерегулярно. Спецодеждой обеспечен. Санитарно-бытовые помещения оборудованы в полном объеме. Медосмотр проходил регулярно. Согласно гигиеническим критериям оценки условий труда Р 22.013.94. условия труда обрубщика литья относится к 3 кл. вред. усл. 4 ст.
История настоящего заболевания
Больным считает себя с 1979 года, когда появились ломящие боли в кистях, отечность пальцев рук. Также стал замечать, что перестал разбирать шепотную речь. Затем боль распространилась до локтей, далее на все руки, появилось чувство онемения и зябкости. При мытье рук холодной водой пальцы немели и белели. Стал замечать, что меньше чувствует температуру и прикосновение пальцами рук. Слух постепенно снижался. В1984 году впервые направлен в ОПЦ, поставлен диагноз: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации II ст. Нейросенсорная тугоухость III ст.
С того же года инвалид 3 группы 60% утраты трудоспособности. В 1986 году был установлен слуховой аппарат. В 1989 году полностью пропала поверхностная чувствительность кистей (со слов больного может брать сковороды голыми руками). С 1984 года по 2002 год проходил лечение и обследования ежегодно. С 2002 года – один раз в 2 года.
Инвалид 3 группы бессрочно с 2001 года, последнюю комиссию проходил в октябре 2004 года. Ежегодно находится на санаторно-курортном лечении.
История жизни
Родом из Риги, Латышская ССР. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю образовательную школу 10 классов. Работает с 16 лет, с 18 лет служил в Тихоокеанском флоте до 1971 года. Женат с 1979 года. Два года назад развелся. В настоящее время имеет двух дочерей 1980, 1982 года рождения.
Аллергологический анамнез
Аллергических заболеваний в семье нет. Реакция на анальгин – крапивница. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и другие медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет.
Гемотрансфузиологический анамнез
Переливаний крови и её заменителей не было.
Семейный анамнез и наследственность
Не отягощён.
Перенесенные ранее заболевания.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, СПИД отрицает. В 1986 году аппендэктомия, с 1990 года ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ. Атеросклероз аорты. С 1992 года остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ОРВИ 1 раз в год.
Наружное исследование
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное, среднее. Варикозного расширения вен нет. Кожные покровы чистые, сыпь отсутствует. На кистях отмечается шелушение, пожелтение и сильная ломкость ногтевых пластин, выпадение волос на тыльной поверхности. Слизистые оболочки бледно-розовые. В правой подвздошной области послеоперационный рубец 10 см. Отёков нет. Ожирение II ст., толщина кожной складки на передней брюшной стенке 4см. Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1см однородной консистенции, упругие, не спаяны с прилежащими тканями и между собой, безболезненны при пальпации. Мускулатура развита умеренно. Сила мышц рук -5б, ног-4б (с левой ноги). Тонус не изменён. Сухожильные рефлексы с рук s = d средние, с левой ноги средние. Патологические рефлексы не выявлены.
Во всех суставах деформации не отмечается, гиперемии кожи и повышения температуры нет, болезненности при пальпации нет. Движения в полном объёме. Пассивные движения равны активным. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет. Деформации костей нет. Перкуссия остистых отростков позвоночника и пальпация паравертебральных точек безболезненна.
Нервная система
Форма черепа – нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. При пальпации паравертебральных точек отмечается болезненность в шейном и грудном отделах. При перкуссии остистых отростков позвоночника боли нет.
Черепно-мозговые нервы
| I | Обоняние сохранено |
| II | VISUSOU=1,5; Острота зрения снижена, стеклами корригируется. Поля зрения сохранены. Атрофии зрительных нервов не наблюдается. |
| III–IV-VI | Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме. |
| V | Чувствительность лица не нарушена. Тригеминальные точки - безболезненны |
| VII | Корнеальные рефлексы – средние; Ассиметрии носогубных складок нет. |
| VIII | SNy горизонтального и вертикального нет, Ny положения – нет. Головокружение - системное, слух резко снижен. |
| IX-X | Оттенок голоса нормальный. Глотание не нарушено. Глотательный рефлекс вызывается, мягкое небо подвижное. |
| XI | Движение головы в полном объеме. Атрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. |
| XII | Положение языка во рту - срединное. Атрофии мышц языка нет, фибриллярных подергиваний – нет. |
Чувствительная сфера
Симптомы натяжения: Нери, Лассега, Вассермана – отрицательны. Отсутствие болевой , температурной, в меньшей степени тактильной поверхностной чувствительности на руках по типу высоких перчаток; нарушения глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна.
В позе Ромберга неустойчив.
Дыхательная система
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ассиметрии нет. Надключичные и подключичные пространства не выбухают. Межрёберные промежутки 1,5см. Тип дыхания смешанный. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 20 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии – лёгочный звук, границы лёгких соответствуют норме. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. Бронхофония проводиться одинаково во все отделы грудной клетки.
Органы кровообращения
Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 0,5см кнутри о левой срединно-ключичной линии положительный, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется.
При перкуссии:
| Правая граница сердца | В IV м.р. по правой парастернальной линии |
| Левая граница сердца | В Vм.р. 1см кнаружи от срединно-ключичной линии. |
| Верхняя граница сердца | В III м.р. |
Ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 135 и 90 мм. рт. ст. Пульс - 76 в минуту, полный, скорый, твёрдый, большой, регулярный, удовлетворительного наполнения. Пульс определяется кроме лучевой артерии на aatibialisposterioretpedisdorsalis. Видимой пульсации сонных артерий нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.
Органы пищеварения
Дёсны бледно-розового цвета. Язык влажный с умеренным желтоватым налётом. На миндалинах и зеве налётов нет. Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Грыж нет. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной и глубокой пальпации болезненности нет. Симптомы Менделя, Глинчикова и Щёткина отрицательные. Стул регулярный оформленный. При перкуссии свободной жидкости не выявлено. Перистальтика тихая.
Гепатолиенальная система
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9см, второй прямой – 8см, третий косой – 7см. Симптом Кера отрицательный. Симптомы Ортнера, френикус отрицательны с обеих сторон. Холедохо-панкреатическая точка и акромиальные точки безболезненны. В зоне Шоффара болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, адекватный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, однородной консистенции, мягкая. Глазных симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Предварительный диагноз: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях. Нейросенсорная тугоухость III ст. Заболевания профессиональные. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ III ст., II ст., III гр.риска. Н II А. Атеросклероз аорты.
Подпись куратора:Жилина Н.И.
Лист назначений
I. План обследования.
1. ОАК
2. ОАМ
3. ЭКГ
4. Кровь на RW, HBsAg, ВИЧ методом ИФА
5. ККФ
6. Биохимический анализ крови на общий белок, альбумины, общий холестерин, -липопротеиды, глюкозу, общий билирубин, мочевину, креатинин, АлАт, АсАт, КФК, серомукоиды, СРБ, Na+, K+, Cl-, фибриноген, ПТИ.
7. Холодовая проба
8. РЭГ
9. ЭМГ СТ Мот
10. Рентгенография кистей
11. Консультация оториноларинголога
12. Аудиограмма
13. Консультация невролога
II. План лечения.
1. Режим общий
2. Стол №15
3. Rp: Mexidoli 2,0
Sol. Natriichloridi 0,9% - 200 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день
#
Rp: Mildronati 5,0
Sol. Natrii hloridei 0,9% - 200 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день
#
Rp: Pyracetami5,0
Signa: Внутривенно струйно 1 раз в день
#
Rp: Tabl. Dipiridamoli 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды
#
Rp: Kalii-Magniiasparganati 250 ml
Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день
#
Rp: Tabl. ”Tanakan”
Signa: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
#
Rp: Tabl. ”Renitek” 10 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp: Tabl. “Norvasc” 5 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке на ночь
#
Rp: Tabl. ”Тромбо - АСС” 50 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке в день
#
Rp: Tabl. Hypothiazidi 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке утром
#
Rp: Tabl. ”Olycard” 40 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке утром
#
Rp :Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: По 1 таблетке внутрь на ночь
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
| WBC | 7,68 * 103 ul | RPW | 15,3% |
| RBC | 4,51 * 106 ul | PLT | 144 k/ul |
| HGB | 16,0 g/dl | MPV | 13,0 fl |
| HCT | 46,5% | NEU | 49,0% |
| MCV | 103,1 fl | LYM | 37,5% |
| MCH | 35,5pg | MONO | 9,4% |
| MCHC | 351 g/l | BASO | 0,4% |
| CОЭ – 11 мм/ч | |||
2. Анализ мочи
Urea4, 9 мкмоль/л
Bilt13, 4 мкмоль/л
Сrea73 мкмоль/л
3. Биохимический анализ крови
| Белок | 79,3 г/л | Мочевина | 4,6 ммоль/л |
| Альбумины | 44,5 г/л | Креатинин | 9,3 мкмоль/л |
| Общий холестерин | 6,8 | Серомукоиды | 0,192 ед |
| -липопротеиды | 59 ед | СРБ | Отр |
| Глюкоза | 5,8 ммоль/л | Фибриноген | 3,75 г/л |
| ПТИ | 100% |
4. Реакция Вассермана отрицательная.
5. ЭКГ
ЧСС 128 в минуту; QRS 82, PQ 120, QT 352.
Заключение: наджелудочковая тахикардия, ритм синусовый.
Гипертрофия левого желудочка 2 степени. Признаки ИБС.
6. ККФ. Справа за IV ребром петрификат.
7. Дополнительные методы исследования.
Холодовая проба - 3” – 3”
Динамометрия – 3 кг – 2 кг
Чувствительность – 0 – 0
8. РЭГ.
Пульсовое кровенаполнение снижено. Тонус магистральных сосудов нормальный. Тонус мелких артерий и артериол справа снижен, слева повышен. Сопротивление в посткапиллярах и венулах справа значительно высокое. Венозный кровоток умеренно замедлен.
9. ЭМГ Ст Мот. Ds: полинейропатия.
При стимуляционном исследовании:
Скорость проведения по моторным нервам ног в норме – 43-44 м/с. М-ответы обычной формы, достаточной амплитуды. Отношение н/м – 30%.
Скорость проведения по n. Suralissens. в норме, ответы обычной формы. Достаточной амплитуды. Скорость проведения по n. Ulnarismotor. слева снижена до 47 м/с, ответ деформирован, расширен, снижен. Скорость проведения по n. Medianusmotor. слева снижена до 45 м/с, ответ обычной формы, достаточной амплитуды. Скорость проведения по другим нервам в норме 55-57 м/с, м-ответ обычной формы, достаточной амплитуды. Скорость проведения по n. Medianussens. слева в норме, ответ деформирован, сниженной амплитуды. Скорость проведения по n. ulnarissens. слева снижена до 70% , ответ обычной формы. достаточной амплитуды.
Заключение: сенсомоторная полинейропатия в руках.
10. Консультация оториноларинголога.
Заключение: Нейросенсорная тугоухость III ст. Глухота с дегенерацией. Заболевания профессиональные.
11. Консультация невролога.
Заключение: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях.
Клинический диагноз
вибрационная болезнь нейросенсорная тугоухость
Основной: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях. Нейросенсорная тугоухость III ст. Глухота с дегенерацией. Заболевания профессиональные.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. ГБ III ст., II ст., III гр.риска. Н II А. Атеросклероз аорты.
Подпись куратора:Жилина Н.И.
Дифференциальный диагноз
Нейросенсорную тугоухость следует дифференцировать по ведущему симптому – нарушение слуха со следующими заболеваниями:
1. Острая акустическая травма. Возникает вследствие кратковременного воздействия на ухо резких сверхсильных звуков (громкий свист в ухо), при этом интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука сопровождается болью. При отоскопии обнаруживается кровоизлияние и отечность барабанной перепонки, исчезновение ориентировочных знаков. При аудиограмме выявляется дискантовая тугоухость и укорочение костного звукоопределения.
Отсутствие анамнестических данных и соответствующей картины при отоскопии позволяет исключить данный вид поражения у больного.
2. Болезнь Меньера. Характеризуется как слуховыми, так и вестибулярными расстройствам, обусловленными поражением внутреннего уха. Симптомокомплекс: нарушение слуха, шум в ухе и приступы головокружения, сопровождающиеся расстройством равновесия, тошнотой, рвотой. При приступах возникает ощущение проваливания, вращения собственного тела и окружающих предметов. Часто отмечается спонтанный нистагм. Потеря слуха происходит непосредственно перед приступом и во время него, в межприступном периоде слух восстанавливается.
Отсутствие данной симтоматики говорит за то, что у больного нет данного заболевания.
3. Отосклероз. Заболевание, обусловленное патологическим разрастанием костной ткани в области окна преддверия. Встречается чаще у лиц женского пола в юношеском возрасте. При исследовании семейного анамнеза нередко выясняется наличие отосклероза у родственников. Основной жалобой является шум в ушах. Характерным признаком считается улучшение восприятия речи в шумной обстановке и при сотрясении (в трамвае). При отоскопии обнаруживаются широкие слуховые проходы с истонченной и сухой кожей; отмечается незначительное содержание ушной серы и истончение барабанной перепонки. При исследование слуха камертоном и аудиометром костная проводимость нормальная. Понижение воздушной проводимости больше выражена на низкие тоны.
Название реферата: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации III ст., сенсомоторная полинейропатия рук со стойкими нейротрофическими нарушениями на кистях, нейросенсорная тугоухость III ст.
| Слов: | 2514 |
| Символов: | 23659 |
| Размер: | 46.21 Кб. |
Вам также могут понравиться эти работы: