РефератыМедицина, здоровьеРаРассеянный склероз: ремиттирующее течение, выраженное обострение

Рассеянный склероз: ремиттирующее течение, выраженное обострение

Общие сведения


Ф.И.О.


Возраст 26 лет


Профессия: водитель


Место работы не работает, инвалид II группы.


Место жительства г. Самара


Дата поступления в клинику 23.03.2006г


Жалобы


На момент курации больной предъявлял жалобы, на резкое снижение зрения («пелена» перед глазами), тремор рук, слабость в ногах после физической нагрузки, головокружение (особенно при ходьбе), шаткость походки, нарушение мочеиспускания.


Анамнез


Считает себя больным с 20 летнего возраста, когда во время службы в армии, отметил снижение зрения левого глаза, которое быстро восстановилось без лечения, накануне перенес Грипп на ногах. По поводу ухудшения зрения обращался к окулисту, патологии врач не выявил. В 2001 году снизилось зрение обоих глаз, онемение левой половины лица. Спустя некоторое время онемение левой половины лица прошло, но зрение не восстановилось («пелена» перед глазами). В ноябре 2003 года был госпитализирован в СОКБ им. Калинина, на момент поступления предъявлял жалобы на: полную утрату зрения, сильную слабость (не мог передвигаться без посторонней помощи), головокружение, сильную головную боль, тошноту и однократную рвоту. Был выписан с диагнозом: Рассеянный склероз цереброспинальная форма, ремиттирующее течение. В марте 2006 года почувствовал себя хуже, к вышеописанным симптомам присоединился тремор рук, шаткость походки, головокружение. В связи, с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в СОКБ им. Калинина в с диагнозом: Рассеянный склероз ремитирующее течение, был госпитализирован в отделение неврологии и нейрохирургии.


Общий анамнез


Родился 4 июля 1979г. в городе Самара. Был единственным ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии полу и возрасту. ОРВИ один раз в год. В 16 лет перелом правого предплечья. Закончил 10 классов средней общеобразовательной школы. Служил в тыловых войсках на базах горючего в г. Кинель, работал со всеми видами топлива. После увольнения устроился водителем, кем и работал до недавнего времени. В данное время не работает по причине инвалидности. Женат, имеет одного ребенка. Не курит, спиртные напитки не употребляет. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Наследственные заболевания нервной системы в семье не выявлены.


Данные объективного исследования


Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,5 С, рост 167 см, вес 72кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые бледные. Напряжение и эластичность, влажность кожи нормальные. Слизистые чистые, незначительный налёт на языке. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Подкожно-жировой слой развит умеренно.


Форма черепа – нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Деформации костей и суставов нет, болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Перкуссия остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек безболезненна.


Форма грудной клетки правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.


Сердечно-сосудистая система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст.


Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.


Область почек без изменений. Почки не пальпируются.


Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.


Неврологический статус


Общемозговые симптомы: головокружение.


Менингеальные симптомы:


Глазо-лицевой феномен


Ригидность затылочных мышц


Симптом Кернига отрицательны.


Симптом Брудзинского


Черепно-мозговые нервы





























I Обоняние сохранено
II VISUSOU=0,4; Острота зрения снижена, стеклами не корригируется. Поля зрения сохранены. Атрофия зрительных нервов.
III–IV-VI Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме.
V Чувствительность лица не нарушена. Тригеминальные точки - безболезненны
VII Корнеальные рефлексы – низкие; Ассиметрия носогубных складок.
VIII SNy горизонтальный и вертикальный среднеразмашистый, Ny положения – нет. Головокружение - системное, слух сохранен.
IX-X Носовой оттенок голоса. Глотание не нарушено. Глотательный рефлекс вызывается, мягкое небо подвижное.
XI Движение головы в полном объеме. Атрофии мышц шеи и плечевого пояса нет.
XII Положение языка во рту - срединное. Атрофии мышц языка нет, фибриллярных подергиваний – нет.

Чувствительная сфера


Симптомы натяжения: Нери, Лассега, Вассермана – отрицательны. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна.


Двигательная сфера


Походка атактическая. Сила мышц рук -
,
ног-

. Тонус в руках понижен проксимально-4б; в ногах повышен, спастического типа- 8б.


Координационные пробы: ПНП - промахивается с двух сторон.


ПКП - с интенцией мимо попадает с двух


сторон.


В позе Ромберга – падает. Гиперкинезы - гиперкинез головы.


Рефлекторная сфера


Сухожильные рефлексы с рук sd высокие, с ног sd высокие;


Брюшные рефлексы – отсутствуют.


Патологические рефлексы: кистевые – отсутствуют


Стопные – положительный симптом


Бабинского с двух сторон.


Рефлексы орального автоматизма – положительный хоботковый рефлекс.


Вегетативная нервная система


Синдром Бернара – Горнера отрицательный. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в пределах нормы. Трофически

х нарушений не выявлено. Орто - и клиностатические пробы отрицательны. Симптом Ашнера отрицательный. Функция тазовых органов – задержка мочеиспускания.


Высшие корковые функции


Состояние сознания ясное. Ориентируется во времени и месте, вступает в контакт с окружающими. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Эмоциональное состояние – эйфория.


Предварительный диагноз


Рассеянный склероз ремиттирующее течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром, умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов. Частичная атрофия зрительных нервов.


24.03.2006г.


Подпись куратора: Жилина Н.И.


План обследования


1. Общий анализ крови


2. Общий анализ мочи


3. Кровь на группу крови и Rh


4. Кровь на RW


5. Кровь на ВИЧ


6. Кровь на HbsAg


7. Б/х крови на общий белок, общий билирубин, глюкозу, холестерин


8. МРТ


9. Консультация окулиста


8. Данные дополнительных методов исследования


1. Анализ крови на сахар от 24.03.2006г.


Ф.И.О. больного – Пендюхов А.В. 26 лет.


Результаты исследования – 6,9 мм/л.


2.Анализ мочи от 24.03.2006г.


Urea4, 9 мкмоль/л


Bilt13, 4 мкмоль/л


Сrea73 мкмоль/л


3. Общий анализ крови от 24.03.2006г.





































WBC 19,3 k/ml RPW 15,3%
RBC 5,02 m/ml PLT 144 k/ul
HGB 149 g/l MPV 13,0 fl
HCT 42,5% NEU 88,3%
MCV 84,5 fl LYM 7,35%
MCH 29,7 pg MONO 4,02%
MCHC 351 g/l BASO 0,261%

4. Осмотр окулиста от 24.03.2006г.


WD = 0,1 нк


WS = 0,07 нк


Глазное дно – диски бледные больше слева, границы четкие, артерии сужены.


Заключение: Частичная атрофия зрительных нервов.


Заключение


рассеянный склероз обострение ремиттирующий


Заключительный диагноз:


Рассеянный склероз ремиттирующее течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром, умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов. Частичная атрофия зрительных нервов.


25.03.2006г.


Подпись куратора: Жилина Н.И.


Обоснование диагноза:
Данный диагноз ставится на основании жалоб больного – нарушение зрения («пелена» перед глазами), тремор рук, головокружение (особенно при ходьбе), шаткость походки, слабость ног после физической нагрузки; данных анамнеза – начало развития заболевания после острой инфекции, постепенное, медленное прогрессирование болезни, обострение в 2003году. Объективно – задержка мочеиспускания. На основании неврологического статуса: нарушения со стороны II, VII, VIII ЧМН, нарушения со стороны двигательной сферы - походка атактическая, снижение силы мышц ногдо
, снижение тонуса в руках проксимально до 4б; в ногах – повышение спастического типа до 8б.


Гиперкинез головы. Координационные пробы: ПНП - промахивается с двух сторон. ПКП - с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних (sd) и нижних (sd) конечностей. Положительные патологические симптомы Бабинского и стопные симптомы. Положительный хоботковый рефлекс. Нарушение высших корковых функций – эйфория. На основании осмотра окулиста: Глазное дно – диски бледные больше слева, границы четкие, артерии сужены. Заключение: Частичная атрофия зрительных нервов.


Лечение


#


1. Rp. : Glycini 0,9


Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.


#


2. Rp. : Tab. “Betoserci”


Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.


#


3. Rp. : Aeviti


Signa. По 1 капсуле 3 раза в день.


#


4. Rp. : Anaprilini 40 mg


Signa. По ¼ таблетки 2 раза в день.


#


5. Rp. : Betaferon 8 млнМЕ


Signa. П/кв 21:00.


#


6. Rp. : Dexametazon 24 mg


Signa. В/м. По схеме.


#


7. Rp. : Vinpocetini 2,0


Sol. Natrii chloridi 0,9% 200 ml


Signa. В/в капельно.


25.03.2006г.


Подпись куратора: Жилина Н.И.


Дневники


От 27.03.2006г. 15:30


Сознание ясное, положение активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на плохое зрение («пелена»),слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки, головокружение при ходьбе, тремор рук и задержку мочеиспускания.


Дыхание везикулярное, ЧД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий безболезненный.


Неврологический статус: сохраняются снижение остроты зрения, ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и вертикальный нистагм. Походка атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б. ПНП - промахивается с двух сторон, ПКП - с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних конечностей и левой ноги. Нарушение функции тазовых органов – нарушени мочеиспускания.


Подпись куратора: Жилина Н.И.


От 28.03.2006г. 16:00


Сознание ясное, положение активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки, головокружение при ходьбе, тремор рук. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий безболезненный.


Неврологический статус: ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и вертикальный нистагм. Походка атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б. ПНП - промахивается с двух сторон, ПКП - с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга – значительно наклоняется в обе стороны. Гиперрефлексия верхних конечностей и левой ноги. Подпись куратора: Жилина Н.И.

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Рассеянный склероз: ремиттирующее течение, выраженное обострение

Слов:1491
Символов:13805
Размер:26.96 Кб.