Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра фтизиопульмонологии
История болезни
Туберкулема правого легкого
Клинический диагноз:
Основной:
Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .
Сопутствующий:
ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия IIст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ IIсмешанного генеза.
Курировала:
Ст.28гр.4 к. ЛФ
Демиденко В.А.
Витебск, 2011
Паспортные данные:
ФИО:
Возраст: 55 лет.
Место жительства: г. Витебск.
Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.
Клинический диагноз:
Основной:
Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .
Сопутствующий:
ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия IIст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ IIсмешанного генеза.
Дата поступления: 07.02.2011.
Дата курации: 22,25.04.2011.
Жалобы на момент курации:
Больной жалоб не предъявляет.
Anamnesis
morbi
:
Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg-обследование в 2001 году (N). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.
Резюме:
продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg-обследование было проведено в 2001 году (N), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.
Anamnesis
vitae
:
Родился в 1955 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. С 19 лет проходил службу в армии на Кавказе (ВДВ). Образование среднее специальное. Работая в милиции (патрульная служба), имел постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ). В 1996-1997гг работал в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС).
Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет сына (25 лет) и дочь (22 года). Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.
Наследственность не отягощена.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, на данной площади проживает еще 2 человека.
Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.
Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Гемотрансфузии не проводились.
Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.
Резюме.
Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:
- в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);
- работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);
- курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;
- злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.
Status
praesens
.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Осанка сутулая. Походка нормальная. Рост 180см. Вес 83кг. T-36,8С.
Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Костная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые.
Система органов дыхания:
Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница: | справа: | слева: |
| высота верхушек спереди | 4 см. | 4 см. |
| высота верхушек сзади | Ост. отр.7 шейного позвонка | Ост. отр.7 шейного позвонка |
Ширина полей Кренига: Нижняя граница легких: |
7 см. справа: |
7,5 см. слева: |
| по окологрудинной | В. край 6 ребра | |
| по срединоключичной | Н. край 6 ребра | |
| по переднеподмышечной | Н. край 7 ребра | Н. край 7 ребра |
| по среднеподмышечной | Н. край 8 ребра | Н. край 8 ребра |
| по заднеподмышечной | Н. край 9 ребра | Н. край 9 ребра |
| по лопаточной | Н. край 10ребра | Н. край 10 ребра |
| по околопозвоночной | На ур. ост. отр.11 гр. позв. | На ур. ост. отр.11 гр. позв. |
| Дыхательная экскурсия | справа: | слева: |
| по срединоключичной | 4 см. | |
| по среднеподмышечной | 5 см. | 5 см. |
| по лопаточной | 3 см. | 3 см. |
При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы.
Резюме:
на наличие патологического процесса в легких указывает жесткое дыхание, единичные сухие хрипы при аускультации.
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 160/100 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке.
Органы пищеварения:
Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен густым бело-желтым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система:
Грубой патологии не выявлено.
Резюме:
отсутствуют данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем.
Данные лабораторных, рентгенологического и др. исследований.
ЭКГ от 28.03.2011.
Заключение:
Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
| Общий анализ крови от 08.02.2011 | ОАК от 19.04.2011 | |
| Гемоглобин | 150 г/л. <
/td>
148г/л |
|
| Эритроциты | 4,7·1012
/л |
4,5·1012
/л |
| СОЭ | 27 мм/час. | 20 мм/час. |
| Лейкоциты | 7,1·109
/л |
6,8·109
/л |
| Базофилы | 1% | 1% |
| Эозинофилы | 9% | 5% |
| Нейтрофилы: | ||
| Сегментоядерные | 58% | 67% |
| палочкоядерные | 9% | 5% |
| Лимфоциты | 10% | 12% |
| Моноциты | 13% | 10% |
Заключение: В
ОАК от 08.02.2011 ускорена СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз. В динамике наблюдается уменьшение СОЭ, нормализация показателей лейкоцитарной формулы, однако сохраняется лимфопения.
| Общий анализ мочи от 08.04.02 г. | ОАМ от 19.04.2011г. | |
| Цвет | желтая | желтая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| реакция | кислая | кислая |
| уд. вес | 1015 | 1013 |
| белок | нет | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения |
Заключение:
без патологии.
| Биохимический анализ крови от 08.04.2011 | Б/х анализ крови от 19.04.2011г. | |
| Общий белок | 78 г/л. | 75 г/л. |
| Фибриноген | 3,8 г/л. | 3,4 г/л. |
| Мочевина | 4,9 ммоль/л | 5,1 ммоль/л |
| Креатинин | 74 мкмоль/л | 68 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 18,5 мкмоль/л | 19,3 мкмоль/л |
| АЛАТ | 65 Е/л | 175 Е/л |
| АСАТ | 57 Е/л | 108 Е/л |
| Холестерин общий | 4,5 ммоль/л | 4,3ммоль/л |
| Глюкоза | 5,7 ммоль/л | 5,5 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 56 Е/л | 60 Е/л |
Заключение:
в динамике наблюдается повышение показателей трансаминаз (так как больной проходит курс химиотерапии).
Метод люминесцентной микроскопии мокроты: 08.02.2011г
МБТ "-"
07.04.2011г МБТ "-"
Посев мокроты на МБТ:
08.02.2011 - отриц.
07.04.2011 - отриц.
Резюме:
о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения).
08.02.11г.
Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
25.03.11г.
Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
Туберкулинодиагностика:
проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула (14.02.11) - гиперергическая реакция.
Обоснование диагноза.
Данный диагноз поставлен на основании:
1)
анамнестических данных:
- продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения;
- при атипичной резекции верхней доли правого легкого был получен гистологический ответ "Туберкулема";
- в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);
- работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);
- курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;
- злоупотребление спиртными напитками в большом количестве;
2)
данных физикального исследования:
- при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы;
3)
Данных лабораторных и рентгенологических методов исследования:
- о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения);
- на рентгенограмме справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов; состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
Учитывая вышеизложенное, клинический диагноз: "Туберкулема
S
II
правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК (-)" не подлежит сомнению.
План лечения.
Режим общий.
Стол "Т"
Режим химиотерапии I:
В течение 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии
используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид (0,3), рифампицин (0,6), пиразинамид (1,5) и этамбутол (2,0) (2 H R Z E).
Все препараты принимаются внутрь один раз в день утром. Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.
Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).
Показанием для фазы продолжения лечения
является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4-х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев.
Дневник курации.
22.04.2011г.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке. PS 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 12080 мм рт. ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Назначения:
Режим общий.
Стол "Т".
Rp
:
Tab. Izoniazidi0.3 № 100
D. S.: по 1 таблетке 1 раз в день (утром) внутрь.
Rp:
Rifampicini 0.15
D. t. d. № 30 incaps.
S.: по 4 капсулы 1 раз в день (утром) внутрь.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный, так как наблюдается положительная динамика выздоровления.
туберкулема правое легкое диагноз
Прогноз для трудоустройства - не рассматривается (т.к. пациент - пенсионер).
Работа в эпидемическом туберкулезном очаге.
Данный очаг туберкулезной инфекции - второго типа (наиболее благоприятный) - больной без бактериовыделения, совместно с ним не проживают дети и подростки.
Организуется заключительная дезинфекция очага.
Проводится первичное обследование контактов (проведение флюорографического, бактериологического обследования, общих клинических анализов).
Ведется наблюдение за контактами, их динамическое обследование.