Федеральное агентство по образованию.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования.
«Мордовский государственный университет им Н.П.Огарева».
Медицинский институт.
Кафедра факультетской терапии с курсом физиотерапии, ЛФК и ВК.
Зав.кафедрой: к.м.н.доцент Антипова В.Н.
История болезни
Выполнила:
студентка 404 "а" группы дневного
отделения медицинского института
Ким Людмила Викторовна
Проверила:
К.м.н.доцент
Антипова Валентина Николаевна.
Саранск 2010 г.
I. Официальные данные
1. ФИО: Г.Н.А..
2. Возраст: 56 лет (1954 г.р.).
3. Место работы: Сельскохозяйственное производство.
4. Профессия: скотовод(кормит животных).
5. Домашний адрес: .
6. Дата поступления: 7.05.2010 г.
7. Кем направлен и как доставлен: Дубенской консультативной поликлиникой в плановом порядке.
8. Диагноз при направлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК
Гипертоническая болезнь III, риск IV.
9. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь III, риск IV.
10.Диагноз клинический:
· основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.
· осложнения основного заболевания: Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ХСН IIА.ст., II ФК.
· сопутствующая патология: нет.
II. Жалобы больного
1.Жалобы при поступлении:жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в левой височной области; головокружение; ощущение шума в ушах, периодически возникающих перебоев в работе сердца, на приступообразные боли в сердце сжимающего характера на фоне повышения АД до 160/100 ; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж, ходьба на расстояние в 500 метров); общую слабость.
2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; ощущение шума в ушах; незначительную головную боль в области теменных долей; одышку смешанного характера при ходьбе по коридору (500 метров).
III. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больным себя считает с сентября 2009 года, когда впервые появилась сильная сжимающая боль в затылочных и теменных областях, ощущения шума в ушах, мелькание мушек перед глазами. Повысилось АД до180/100 мм.рт.ст., при привычном уровне 130/70 мм.рт.ст. Начало заболевания больной с чем- либо связать затрудняется. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, врачом было назначено лечение, по поводу гипертонической болезни курсом 10 дней, после чего больной почувствовал улучшение. Последующие рекомендации врача больной не соблюдал. Препараты принимал нерегулярно.
С декабря 2009 года к вышеперечисленным жалобам присоединилась одышка смешанного характера, возникающая при подъеме на 3 этаж, при ходьбе на расстоянии 500 метров. Дома регулярно принимает анаприлин, нитронг. Отмечает регулярное повышение АД до 170-180/100 мм.рт.ст. после эмоциональных нагрузок. Для нормализации АД принимает эналаприл.
7 мая 2010 года больного начали беспокоить приступообразные боли в сердце сжимающего характера, одышка при ходьбе (300 метров), мелькание мушек перед глазами, ощущения шума в ушах. Больной обратился в больницу по месту жительства, где лечащем врачом был направлен в МРКБ.
IV. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
сердце боль одышка давление
Биографические данные: родился в с. Дубенки в 1954 году, третьем ребенком в семье. Ясли и детский сад не посещал. В детстве в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал, особыми способностями не выделялся. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов, после чего пошел учиться в ДСАВ на шофера.
Трудовая деятельность: с 1971 года по 1975 год служил в армии, в сухопутных войсках. В возрасте 21 года начал работать шофером. Работой удовлетворен, с коллективом не конфликтует. С 1996 года работает в колхозе скотоводом (кормит животных).Отмечает профессиональные вредности: сквозняки, пыль.
Семейное положение: женат, имеет 2 детей.
Жилищные условия: в настоящее время живет в селе Сечиго по указанному адресу с женой в трехкомнатной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Наличие конфликтных ситуаций в семье отрицает. Отмечает частое пребывание на воздухе.
Наследственность: не отягощена по данному заболеванию.
Перенесенные и другие заболевания, имеющиеся у больного: из перечисленных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину.
Привычные интоксикации: употребляет алкоголь в небольших количествах( 150 гр. по праздникам).
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, венерические заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает.
Страховой анамнез: листом нетрудоспособности пользовался однократно, все остальное время трудоспособен.
Трансфузионный анамнез: кровь и ее компоненты не переливались.
V. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
1. Общее исследование.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Во времени, пространстве и собственной личности ориентируется правильно. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Выражение лица приветливое.
Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормастеническая.
Походка спокойная, осанка прямая. Кожные покровы и видимы слизистые обычной окраски, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи не изменены. Высыпания, пролежни отсутствуют. Ногти правильной формы розового цвета. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Оволосение по мужскому типу.
Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Величина кожной складки 1 см. Отеков нет.
Состояние зева: дужки, миндалины невоспаленные, не увеличенные. Задняя стенка глотки не гиперемирована, чистая.
2. Сердечно- сосудистая система.
Периферические артерии мягкие, эластичные. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный. Наполнение, величина, напряжение пульса удовлетворительные, ЧП = 78 уд. в мин.
Ретростернальная и эпигастральная пульсация отсутствует.
Область сердца не изменена, патологическая пульсация в области сердца, надчревья не выявлена. Симптом «кошачьего мурлыканья», «сердечный горб» в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 кв см), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
Правая – вдоль правого края грудины.
Левая – 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – вдоль левого края грудины.
Левая – 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сверху- 4 ребро по левой окологрудинной линии
Ширина сосудистого пучка – на уровне 2 межреберья - 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выявляется акцент II тона и систолический шум на аорте. ЧСС = 78 уд. в мин. Дефицит пульса не определяется. АД на правой руке 130 и 70 мм рт. ст., АД на левой руке 130 и 70 мм рт. ст. Выявляется акцент II тона над аортой. При выслушивании периферических сосудов шумы не определяются.
3. Система органов дыхания.
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, 17дыхательных движений в минуту. Брюшной тип дыхания. Нос правильной формы.
Грудная клетка симметричная. Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков соответствует конституции, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Надключичные и подключичные пространства симметричные. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Расширенной поверхностной венозной сети на грудной клетке не наблюдается.
Пальпация
Голосовое дрожание умеренное, симметричное. Грудная клетка эластичная, податливая, безболезненная, ригидность ее умеренная, экскурсия не снижена.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия
Равномерный ясный легочный звук по всем легочным полям на симметричных участках легких.
Топографическая перкуссия
Ширина полей Кренига не изменена и составляет 6 см
Высота стояния верхушек легких:
| Место перкуссии | Левое легкое | Правое легкое |
| Спереди | 2 см | 2 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 |
Подвижность нижнего края легких
| Место перкуссии | Левое легкое | Правое легкое |
| Средняя подмышечная линия | 5 см | 5 см |
| Лопаточная линия | 3 см | 3 см |
Нижние границы легких
| Место перкуссии | Левое легкое | Правое легкое |
| Окологрудинная линия | - | 5ребро |
| Среднеключичная линия | - | 6 межреберье |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | 11 ребро | 11 ребро |
Аускультация
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация и шум плевры не прослушиваются. Бронхофония равномерная по всем легочным полям на симметричных участках грудной клетки.
4. Система органов пищеварения.
Язык розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски.
Мышцы передней брюшной принимают участие в акте дыхания. Живот овальной формы, симметричный. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Расширение подкожных вен живота не отмечается.
При перкуссии определяется тимпанический тон над всей поверхностью живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжение мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечается.
При глубокой методической пальпации живота по Образцову -Стражеско: симптомы раздражения брюшины не выявляются.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
5. Печень и желчные пути.
Осмотр
Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7см.
Пальпация
Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в правом подреберье отсутствует.
6. Селезенка.
Левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. Длинник при перкуссии 6 см, поперечник 4 см.
7.Мочевыделительная система
Осмотр
При осмотре поясничной области патологических изменений не наблюдается.
Пальпация
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация проекции мочевого пузыря безболезненна.
8. Кроветворная система.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) овальной формы, эластической консистенции, размером с горошину при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Поколачивание по плоским костям безболезненное, селезенка не пальпируется.
9. Эндокринная система.
При осмотре шеи патологических изменений не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы отрицательны.
10. Нервная система.
Дермографизм розовый, тремор не наблюдается. Поведение соответствует состоянию больной, она общительна, точно отвечает на задаваемые вопросы, интеллект сохранен. Внимание и мышление не нарушены. Отмечается некоторое снижение памяти и плохой сон. Уравновешенный тип нервной деятельности. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов не выявляются. Менингиальные симптомы отрицательны. Сухожильные рефлексы сохранены, живые. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.
11. Опорно – двигательная система.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус и сила нормальные, одинаковые с обеих сторон.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Движение свободное. Изменения окраски кожных покровов над суставами не наблюдается.
Кости: деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
VI. Предварительный диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.
Учитывая сходство заболевания данного больного с другой патологией, я считаю необходимо провести дифференциальную диагностику:
« ИБС. Стенокардия напряжения» с:
· Инфарктом миокарда
· Миокардитом
· Синдромом стенокардии при аортальном пороке сердца
« Гипертоническая болезнь» с:
· Симптоматической гипертонией при хроническом гломерулонефрите
· Симптоматической гипертонией при каортации аорты
· Симптоматической гипертонией при атеросклерозе сосудов почек
VII. План обследования
I. Лабораторные инструментальные обследования необходимо при любой патологии:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Анализ крови на RW
5. Анализ кала на яйца глист
6. Флюорография органов грудной клетки
II. Лабораторные инструментальные обследования для подтверждения данного диагноза:
1. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин,α - холестерин, триглицериды, β – липопротеиды, АлТ, АсТ, общий белок и белковые фракции, СРБ, серомукоид, фибриноген, общий билирубин.
1. Холтр ЭКГ, АД
2. ЭХО – кардиография
3. Суточное мониторирование ЭКГ
4. УЗИ почек
5. Консультация окулиста
6. Свертываемость, ПТИ
III. Лабораторные инструментальные обследования необходимо для проведения дифференциального диагноза:
1. ЦДС сосудов головного мозга
2. Анализ мочи по Нечипоренко
3. Анализ мочи по Зимницкому
4. Проба Реберга
5. Радиоизотопное сканирование почек
6. Спирография
7. Коронароангиографию
8. КТ головного мозга
9. Анализ мочи на 17 – кетостероиды
10. Определение Na и К в плазмы крови
11. Определение биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов ( миокардиальные фракции креатинфосфокиназы, тропонинов I и Т)
VIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования
1. Общий анализ крови (от 7. О5. 2010г.)
Гемоглобин – 151г/л
Лейкоциты- 6,4*109 /л
СОЭ – 3 мм/ч
Эритроциты – 4,5*1012 /л
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
2. Общий анализ мочи (от 4. 05.2010г.)
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1008
Белок – нет
Лейкоциты – нет
Эритроциты – нет
Заключение: изостенурия – низкий удельный вес, возможен для хронического заболевания почек или за счет ХСН, однако необходимо провести пробу по Зимницкому..
3. Анализ крови на сахар (от 7. 05. 2010г.)
Сахар крови – 4,43 ммоль/л
Заключение: уровень сахара в крови в пределах нормы.
4. Анализ крови на RW (от 7. 05. 2010г.)
Заключение: отрицательный.
5. Анализ кала на яйца глист (от 7. 05.2010г)
Заключение: яйца глист не обнаружены.
6.Биохимический анализ крови (от 7. 05.2010г.)
Мочевина – 7,6 ммоль/л
Креатинин – 72 мкмоль/л
Холестерин – 4,4 ммоль/л
Триглицериды – 1,8 ммоль/л
ЛПНП – 2,7 ммоль/л
ЛПВП – 1,6 ммоль/л
Билирубин общ. – 12,3 мкмоль/л
Билирубин непр. – 12,3 мкмоль/л
Заключение: изменений в БАХ не выявлено.
7. ЭКГ (от 4. 05.2010г.)
Ритм синусовый, ЧСС 54 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
8. ЭХО – кардиография (от 1.05.2010г.)
Уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП. Небольшая дилатация ЛЖ и ЛП. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу.
9. По данным ЭКГ у больного имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, а также по ЭХО - кардиографии признаки атеросклеротического поражения сердца: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП и недостаточность диастолической дисфункции.
IX. Клинический диагноз
· Основное заболевание - ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV.
· Осложнение основного заболевания - Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ХСН IIА.ст., II ФК.
X. Обоснование клинического диагноза
Обоснование ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV.
На основании:
жалоб: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в левой височной области; головокружение; ощущение шума в ушах, периодически возникающие перебои в работе сердца, на приступообразные боли в сердце сжимающего характера на фоне повышения АД до 160/100; одышку смешанного характера при физической нагрузке ( подъем по лестнице на 3 этаж, ходьба на расстояние в 500 метров) ; общую слабость.
Anamnesismorbi: страдает гипертонической болезнью с сентября 2009 года, давление колебалось от 160/100 мм.рт.ст. до 180/110 мм.рт.ст. Лечился эпизодически нитроглицерином. С декабря 2009 года присоединилась стенокардия, поставлен диагноз ИБС. К лечению добавлено нитронг, эналаприл, анаприлин.
Statuspraesens: объективно: смещение левой границы относительной сердечной тупости в лево на 1 см. При аускультации: тоны сердца приглушены, выявляется акцент II тона и систолический шум на аорте. ЧСС = 78 в минуту.
Данных лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования:
1) Общий анализ мочи ( от 4.05.2010г.)
Заключение: изостенурия – низкий удельный вес, возможен для хронического заболевания почек или за счет ХСН.
2) По данным ЭКГ у больного имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, а также по ЭХО - кардиографии признаки атеросклеротического поражения сердца: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП и недостаточность диастолической дисфункции.
XI. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ИБС. Стенокардия напряжения.
В данном случае я полагаю, необходимо дифференцировать стенокардию у больного с инфарктом миокарда, так как стенокардия и инфаркт - стадии ИБС. Кроме того, ИБС как правило развивается на фоне длительно текущей ГБ, в следствии чего будет развиваться атеросклероз, что имеет место в данном случае.
У данного больного имеют место жалобы, сходные с жалобами при инфаркте миокарда: сердцебиение и периодически возникающие перебои в работе сердца, боли в сердце сжимающего характера, одышку. Объективно при обоих заболеваниях отмечается приглушенность сердечных тон
Дифференциальный диагноз Гипертонической болезни.
При гломерулонефрите одним из симптомов заболевания является повышение АД и как следствие повышения давления изменения со стороны сердечно – сосудистой системы, что характерно и для пациента в данном случае, страдающего ГБ. Поэтому так же как и при гломерулонефрите жалобы одинаковы и может быть головная боль, боли в сердце, ощущения шума в ушах и др., но гломерулонефрит встречается чаще у лиц молодого возраста, в отличии от данного случая, которая чаще встречается у пожилых лиц. В данном случае болен мужчина в возрасте 56 лет. При гломерулонефрите имеет место почечная симптоматика, а именно, отеки, боли в поясничной области, изменения количества и состава мочи. У данного больного указанные явления отсутствуют. Для гломерулонефрита характерно стремительное начало заболевания с подъемом АД сразу до высоких цифр, что не имеет место в данном случае. Гломерулонефрит чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой инфекции. Ухудшением состояния больного и повышение АД при ХГН являются простудные заболевания, инфекции, а у данного больного стрессы. Объективно при обоих заболеваниях наблюдаются признаки гипертрофии миокарда ( смещение левой границы сердца в лево, приглушенность сердечных тонов, изменения положения электрической оси сердца, ЭКГ признаки и др.), увеличение АД. Но, в отличие от данного случая, при гломерулонефрите отмечаются положительный симптом поколачивания по поясничной области, почечные отеки, изменения состава мочи и ритма мочеиспускания. Из других лабораторных данных при обострения гломерулонефрита наблюдается анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида и появление СРБ, диспротеинемия, что не характерно в данном случае. Указанное позволяет верифицировать гипертоническую болезнь в данном случае.
XII. План лечения
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды, жиров животного происхождения).
3. Медикаментозная терапия:
1. Патогенетическая терапия:
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются эффективными средствами для лечения гипертонической болезни. Они блокируют гормоны РААС (немедленный эффект: вазодилатация, увеличение диуреза, антиаритмическое действие), постепенная блокада локальных нейрогормонов (замедление процесса ремоделирования сердца). С гипотензивной кардиопротективной целями:
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N. 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
2. Антигипертензивный эффект β – адреноблокаторов заключается в том, что они блокируют β1 – рецепторы сердца, миокарда, следовательно, снижаются адренергические влияния на сердце, уменьшается работа сердца, снижается сердечный выброс. β – адреноблокаторы блокируют выделение ренина из ЮГА почек, тем самым происходит снижение сопротивления сосудов и снижение сердечного выброса.
Антиангинальный эффект β – адреноблокаторов заключается в том, что они блокируют β1 – рецепторы сердца от медиатора, снижаются адренергические влияния на сердце, уменьшается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде
Пролонгированные формы кардиоселективных β – адреноблокаторов позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные колебания АД, не изменяя циркадности ритмов у больных гипертонической болезнью.
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 N. 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
3. Антагонисты кальция блокируют медленные кальцевые каналы в гладкой мускулатуре, в т.ч. и в артериолах – артериолярные вазодилятаторы. Блокада медленных кальциевых каналов приводит к тому, что кальций не поступает в гладкую мускулатуру, следовательно, не происходит сокращения ГМК → расслабление гладкой мускулатуры → увеличение просвета сосудов → снижается постнагрузка и общее периферическое сопротивление сосудов → снижается работа сердца.
Rp.: Tab. Amlodipini 0,005 N. 10
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
4. Диуретики снижают ОЦК, поэтому снижается АД. Они также снижают содержание ионов натрия во внутренней стенке сосудов → сосуды расширяются → АД падает.
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N. 20
D. S. По 1 таблетке 1 раза в сутки (утром)
#
II. Симптоматическая терапия
Для купирования приступов стенокардии назначается нитроглицерин. Механизм его антиангинального эффекта связан с воздействием на венозные сосуды, просвет которых при действии нитроглицерина увеличивается, следовательно, происходит депонирование крови в венозном отделе сосудистого русла → меньше крови поступает к правым отделам сердца, легкие, малый круг кровообращения; меньше крови поступает в левые отделы сердца, следовательно, снижается преднагрузка, КДД, КСД, постнагрузка. Снижение работы сердца обусловлено гемодинамической разгрузкой сердца.
Сосудистый компонент: нитроглицерин расширяет все сосуды, улучшается коллатеральное кровообращение, следовательно, кровь меньше давит на стенку сосудов, значит уменьшается сдавливание коронарных сосудов, повышается устойчивость сосудов к рефлекторным спазмирующим воздействиям.
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N. 10
D. S. По 1 таблетке под язык для купирования приступов стенокардии
#
Для профилактики приступов стенокардии – препарат пролонгированного действия:
Rp.: Tab. Monochinquae0,04
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Ноотропы – средства, которые улучшают метаболизм и кровоток в головном мозге. Особо важным в механизме действия ноотропов является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке: активация синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза АТФ, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие.
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5,0
D. S. По 15 мл в/в капельно (развести в 500 мл 0,9 % р-ра NaCl или 5 % р-ра глюкозы)
#
С метаболической целью: KCl – необходим для осуществления сокращения скелетных мышц. Сердечная мышца при введении калия уменьшает возбудимость и проводимость. MgSO4 – при в/в введении оказывает гипотензивный эффект, что связано с наличием у него миотропных спазмолитических свойств, а также с его общим успокаивающим действием. Обладает антиаритмическим и противосудорожными действиями. Витамин РР (никотиновая кислота) – сосудорасширяющее действие за счет увеличения освобождения из тканей гистамина, брадикинина, уменьшает в крови содержание ХС и ЖК (увеличивает выведение ЛПНП, ХС, ЛПОНП), стимулирует эритропоэз, фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов. Спазмолитическое действие на ЖКТ, ВС; стимулирует тормозные процессы.
Rp.: Sol. Kalii chloride 3% - 30 ml
Sol. MgSO4 25% - 10 ml
D.S. В/в капельно на 200,0 мл физ.раствора
#
Rp.: Sol. AcidiNicotini 1% - 2,0 ml
D.S. В/м 1 ампулу 1 раз в день
4. Физиотерапия и лечебная физкультура:
лечебная гимнастика, массаж воротниковой зоны
Санаторно-курортное лечение.
XIII. Дневник наблюдения за больным
17.05.2010г.:
Больной предъявляет жалобы на боли в сердца умеренной интенсивности, периодически перебои в работе сердца, ощущение сердцебиения, головные боли, слабость, быструю утомляемость, бессонницу.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение свободное.
Кожные покровы бледно – розовой окраски, отеков нет.
Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту.
Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 в минуту, АД 140 и 90 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяется. Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Стул и мочеиспускания не нарушены.
21.05.2010г.:
Больной отмечает улучшение состояния: боли в области сердца, головные боли стали возникать реже, интенсивность их уменьшилась. Отмечает общее недомогание, быструю утомляемость.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели свободное. Кожные покровы бледно – розовой окраски, отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС 78 в минуту, АД 130 и 85 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Физиологические отпраления в норме.
XIV. Этиология и патогенез заболевания
У данного больного с сентября 2009 года АГ. Которая развилась вследствии сильной стрессовой ситуации.
Говоря о патогенезе, следует предположить, что стрессовая ситуация привела к гиперреактивности нервных центров, которая проявилась в усилении прессорных влияний через повышение активности симпатико – адреналовой системы (в периоде становления ГБ именно данный механизм является ведущим). Гиперсекреция катехоламинов воздействовала на ОПСС и сердечный выброс (СВ). В начальном периоде развития ГБ сформировался гиперкинетический тип кровообращения, для которого характерно повышение СВ при малоизмененном ОПСС.
В дальнейшем, в условиях стрессовых воздействий в процесс мог включиться ренин-ангиотензиновый механизм с гиперпродукцией прессорных гуморальных веществ: ренина, ангиотензина II, альдостерона. Основное значение данный механизм приобретает в период более стойкой АГ (период стабилизации).
Помимо усиления активности прессорных систем (САС, РАС, система АДГ, Система ПГ F2A и циклических нуклеотидов) в патогенезе важное значение может иметь ослабление активности депрессорных систем ( ПГ Е2, D, A, ПЦ I2, кининовая система, перенастройка рецепторов аортокаротидной зоны, предсердный NA-уретический фактор, инсулин), т.е. нарушение их согласованного взаимодействия.
ГБ данный больной постоянно не лечил, только эпизодически. Известно, что на фоне ГБ неизбежно, на фоне эндотериальной дисфункции развивается атеросклероз. В данном случае имеет место преимущественное поражение коронарных сосудов сердца и на фоне гипертрофированного миокарда повышается потребность сердца, а также изменение сосудов приводит к несоответствию потребности и притока. В данной ситуации у больного развивается ИБС стенокардия.
В патогенезе ИБС ангинозным приступом в следствие несоответствия эффективного коронарного кровобращения и потребности миокарда в кислороде
В основе развития стенокардии определенное значение имеет нервно- эмоциональное напряжение, приводящее к повышенной продукции катехоламинов, и физическая нагрузка, что приводит к увеличению потребления миокардом кислорода со снижением АТФ, креатинфосфата и других макроэргических соединений, что на фоне стенозирования коронарных артерий атросклеротической бляшкой вызвает гипоксию миокарда и нарушение процессов метаболизма в нем.
При физических и эмоциональных нагрузках, имеющих место у данной больной, происходит активация САС с повышением выброса катехоламинов. Они, воздействуя на а – АР коронарных сосудов, ведут к их сужению. Т.к. сужение сосудов за счет атеросклеротических бляшек уже имеет место, то присоединившаяся вазоконстрикция приводит к возникновению синдрома обкрадывания, и как следствие к ишемии миокарда с развитием стенокардитического приступа.
Два этих заболевания ГБ и ИБС друг друга отягощают, приводят к дисбалансу пресорных, депресорны, вазоделяторных факторов. Поэтому неизбежно снижается функция сократительность сердца и является ишемической кардиомиопатии, гипертонической кардиомиопатии, что приводит к дисфункции миокарда и развитию ХСН.
XV. Прогноз заболевания
1. Для выздоровления – неблагоприятный
2. Для жизни – сомнительный
3. Для трудоспособности - неблагоприятный
XVI. Эпикриз
Больной, Г.Н.А., 1954 года рождения, находился на стационарном лечение с 7.05.2010г. по 20.05.2010г. в кардиологическом отделении МРКБ с диагнозом:
· Основное заболевание - ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск IV.
· Осложнение основного заболевания - Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ХСН IIА.ст., II ФК.
Поступил с жалобами на: постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в левой височной области; головокружение; ощущение шума в ушах, периодически возникающих перебоев в работе сердца, на приступообразные боли в сердце сжимающего характера на фоне повышения АД до 160/100 ; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3 этаж, ходьба на расстояние в 500 метров); общую слабость.
Из анамнеза: : страдает гипертонической болезнью с сентября 2009 года, давление колебалось от 160/100 мм.рт.ст. до 180/110 мм.рт.ст. Лечился эпизодически нитроглицерином. С декабря 2009 года присоединилась стенокардия, поставлен диагноз ИБС. К лечению добавлено нитронг, эналаприл, анаприлин.
Объективно: смещение левой границы относительной сердечной тупости в лево на 1 см. При аускультации: тоны сердца приглушены, выявляется акцент II тона и систолический шум на аорте. ЧСС = 78 в минуту.
Произведены лабораторные и инструментальные методы исследования:
1. Общий анализ крови (от 7. О5. 2010г.)
Гемоглобин – 151г/л
Лейкоциты- 6,4*109 /л
СОЭ – 3 мм/ч
Эритроциты – 4,5*1012 /л
2. Общий анализ мочи (от 4. 05.2010г.)
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1008
Белок – нет
Лейкоциты – нет
Эритроциты – нет
3. Анализ крови на сахар (от 7. 05. 2010г.)
Сахар крови – 4,43 ммоль/л
4. Анализ крови на RW (от 7. 05. 2010г.)
Заключение: отрицательный.
5. Анализ кала на яйца глист (от 7. 05.2010г)
Заключение: яйца глист не обнаружены.
6.Биохимический анализ крови (от 7. 05.2010г.)
Мочевина – 7,6 ммоль/л
Креатинин – 72 мкмоль/л
Холестерин – 4,4 ммоль/л
Триглицериды – 1,8 ммоль/л
ЛПНП – 2,7 ммоль/л
ЛПВП – 1,6 ммоль/л
Билирубин общ. – 12,3 мкмоль/л
Билирубин непр. – 12,3 мкмоль/л
7. ЭКГ (от 4. 05.2010г.)
Ритм синусовый, ЧСС 54 удара в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
8. ЭХО – кардиография (от 1.05.2010г.)
Уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП. Небольшая дилатация ЛЖ и ЛП. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу.
7. По данным ЭКГ у больного имеет место гипертрофия миокарда левого желудочка, а также по ЭХО - кардиографии признаки атеросклеротического поражения сердца: уплотнение стенок аорты, створок АК, МК; гипертрофия МЖП и недостаточность диастолической дисфункции.
Больному проведено следующее лечение:
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N. 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 N. 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Amlodipini 0,005 N. 10
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N. 20
D. S. По 1 таблетке 1 раза в сутки (утром)
#
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N. 10
D. S. По 1 таблетке под язык для купирования приступов стенокардии
#
Rp.: Tab. Monochinquae0,04
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5,0
D. S. По 15 мл в/в капельно (развести в 500 мл 0,9 % р-ра NaCl или 5 % р-ра глюкозы)
#
Rp.: Sol. Kalii chloride 3% - 30 ml
Sol. MgSO4 25% - 10 ml
D.S. В/в капельно на 200,0 мл физ.раствора
#
Rp.: Sol. AcidiNicotini 1% - 2,0 ml
D.S. В/м 1 ампулу 1 раз в день
Лечебная гимнастика, массаж воротниковой зоны.
После начала применения препаратов отмечается улучшение состояния больного: боли в области сердца, головные боли стали возникать реже, интенсивность их уменьшилась. АД – 130 и 85 мм рт. ст.
Рекомендации:
1.Соблюдение режима дня.
2. Строгое соблюдение диеты (ограничение соли до 3 граммов в сутки, жидкости до 2 литров в сутки, уменьшить потребление животных жиров).
3. Ограничение физической нагрузки.
4. При возникновении приступа стенокардии – нитроглицерин под язык; при предполагаемой чрезмерной физической нагрузке – за 1,5 часа принять 1 таблетку моночинкве или другой пролонгированный нитрат.
5. Постоянный приём гипотензивных препаратов (для поддержания АД на постоянно оптимальных цифрах): ИАПФ – эналаприл; в сочетании с β – адреноблокатором - бисапрололом
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N. 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)
#
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 N. 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
#
· Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.
Rp.: Tab. Monocinque 0,02 № 20
D.S. По одной таблетке 2 раз в день утром и вечером
#
· Нитраты короткого действия (нитроглицерин, спрей «Изокет»): средство выбора для купирования приступа стенокардии.
Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 № 10
D.S. По одной таблетке под язык для купирования приступа стенокардии
#
· Диуретические средства (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон): усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающемся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза. Лечение мочегонными начинают при появлении клинических признаков застоя крови.
Rp.: Tab. Hipothiazide 6,25 № 20
D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром
Подпись куратора: /Ким Л.В./
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Александровский А.А. Компьютеризованная кардиология: Учеб. Пособие. - Саранск: Тип. «Крас. Окт.», 1999. - 25б с.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Изд. 2-е исправленное и дополненное. - М.: «Универсум публишинг», 1997. - 530 с.
3. Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров, ВГ. Кукес, А.С. Сметнев и др., Под ред. Ф.И. Комарова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - б88 с.
4. Гистология (введение в патологию)/ Под. ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. - М.: ГЭОТ АР, 1997. - 9БО с.
4. Голышенков П.П. Лекарственные растения и их использование. Саранск: Мордовское книжное издательство, 1982. - 311 с.
5. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Под общ. ред. Ф.И. Комарова. Т. 1. Болезни сердечнососудистой системы, ревматические болезни / Ф.И. Комаров, В.А. Насонова, Е.Е. Гогин и др. / Под ред. Е.Е. Гогина. - М.: Медицина, 199б. - 5БО с.
б. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник/ [В.В. Меньшиков]. - М.: Медицина, 1987. - 3б4 с.
7. Марри Р., Греннер Д., Мейерс П., Роди элл В. Биохимия человека. В 3-х томах. - М.: Мир, 1993.
8. Маршак М.С. Диетическое питание. - М.: Медицина, 19б7. - 484 с.
9. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х томах. Изд. 13-е, новое. - Харьков: Торсинг, 1998.
10. Метелица В.И. Критическая оценка терапевтической ценности антагонистов кальция / / Экспер. и клин. фармакол. - 199б. - NQ2. - С. 5б-бl.