Первый московский медицинский университет им. И.М. Сеченова
Кафедра внутренних болезней
История болезни
Выполнила:Магомедова.А.А, 7гр,6 курс, леч.фак.
Преподователь: Доронина А.М
Москва 2011 год.
Жалобы при поступлении в клинику
Головную боль, шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, а также в покое и в положении лежа на спине, чувство тяжести в области сердца, периодические боли с иррадиацией под лопатку, отеки ног нарастающие к вечеру, онемение в ногах, незначительный кашель, чувство тяжести в правом подреберье.
Anamnesis
morbi
Больную в течении последних двух месяцев беспокоят чувство тяжести в области сердца которое периодически сопровождаются болями в области сердца, одышка при подъеме на первый этаж и в покое, а также в положении лежа на спине, кашель. Появилась слабость, утомляемость, головная боль, шум в ушах, чувство онемения конечностей нижних, нарастание отеков ног к вечеру. 09.03.2011 года госпитализирована в плановом порядке.
Вредные привычки
· Курение
· Злоупотребление алкоголем
Перенесенные заболевания
· Артериальная гипертония
· Сахарный диабет 2тип
· Туберкулез легких(снята с учета в 1982г)
Аллергологический анамнез
Не отягощен.
Гинекологический анамнез:
Заболевания отрицает
Физикальное исследование больного
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Выражение лица: беспокойное.
Телосложение: нормастеник
Кожные покровы обычной окраски, влажность нормальная. Цианоз губ, лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Имеются отеки стоп. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не изменена.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания участвует равномерно. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно: звук легочный. Притупление легочного звука нет. Аускультативно: дыхание везикулярное проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются, ЧД 22 в мин.
Органы кровообращения: область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости:
· верхняя- 3 межреберье, левая- на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии,
· правая – по правому краю грудины
· левая – среднеключичная линия +1,0
· Тоны сердца приглушенны, ритм правильный. Дефицита пульса нет. А/Д 125/90мм.рт.ст; ЧСС:90 в мин.
Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень +10,0см, болезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения: область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются.
Нервно-психическая сфера: в сознании. Продуктивному контакту доступен, критичен. В пространстве и времени ориентирован.
План обследования:
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи
· Биохимия крови
· ЭКГ
· Рентгеноскопия
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинический анализ крови от 10..03.11
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 139 г/л | 120-140 г/л |
| Лейкоциты | 7,1 | 4,0-9,0 |
| Сегментоядерные | 53 | 47-72 |
| Эозинофилы | 1 | 0,5-5 |
| Лимфоциты | 38 | 19-37 |
| Моноциты | 8 | 3-11 |
| СОЭ | 23 | 2-10 |
Биохимический анализ крови 10.03.11
| Белок общий | 64 | 65-85 | г/л |
| Креатинин | 71 | До 110 | мкмоль/л |
| Билирубин общий | 18,7 | 8,5-20,5 | ммоль/л |
| Калий | -- | 3-5,5 | ммоль/л |
| Мочевина | 5,3 | До 8,2 | ммоль/л |
| АЛТ | 13 | 0-40 | м/ед |
| АСТ | 14 | 0-40 | м/ед |
| ТГД | 0,8 | 135-145 | ммоль/л |
| Глюкоза | 7,1 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
| Холестерин | 3,3 | До 5,2 | ммоль/л |
сердечный недостаточность кардиомиопатия
Общий анализ мочи 10.03.2011.
| параметр | результат | норма |
| цвет | желтый | Соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность | 1021 | 1015-1025 |
| Прозрачность | неполная | прозрачная |
| рН | 5,5 | 5,0;5,5; 6.0;6,5; |
| Белок | 0,30 г/л | 0,01 |
| Глюкоза | - | 0-0 |
| Слизь | отсутствует | отсутствует |
| Бактерии | отсутствуют | отсутствуют |
| Соли | не обнаружено | не обнаружено |
Тест на глюкозу с нагрузкой: 21.00- 10,1 07.00- 8,7
Эзофагогастродуоденоскопия 14.03.2011
Слизистая пищевода, кардии без особенностей. Слизистая желудка и 12п/к с поверхностной гиперемией.
Заключение: Гастродуоденит
Статическая сцинтиграфия печени и селезенки
Печень диффузно увеличена Контуры неровные, четкие. Распределение РФП диффузно-неравномерно. Накопление препарата умеренно снижено в обеих долях, особенно в нижней доле правого легкого. Селезенка не увеличена.
Эхокардиография
Дилятация полости ЛП,ЛЖ,ПЖ. Сократительная способность сердца не нарушена(глобальная). Просвет корня аорты не расширен, стенки аорты, створки ТК уплотнены. Створки митрального клапана уплотнены и кальцинированы. Кальцинированы створки АК. Расхождение створок АК 14,0мм при нижней границе нормы от 15мм. Признаки стеноза АК , наиболее вероятно склеротического характера.
ЭКГ
Синусовый ритм, ЧСС 86 в мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада ЛНПГ. Признаки увеличения левого предсердия и левого желудочка.
По вышеописанному симптомокомплексу у пациентки можно выделить ведущим синдром кардиомегалии
Дифференциальная диагностика и обоснование
Синдром кардиомегалии следует дифференцировать с такими заболеваниями сердца как:
· Кардиомиопатии
· Хроническая сердечная недостаточность
Этиологическая классификация кардиомиопатий:
1) С первичным вовлечением миокарда
А. Идиопатические
Б. Семейные
В. Эозинофильное эдномиокардиальное заболевание
Г. Эндомиокардиальный фиброз
2) С вторичным вовлечением миокарда;
· Инфекционные:
А.Вирусный миокардит
Б.Бактериальный миокардит
В.Грибковый миокардит
Г. Протозойный миокардит
· Метаболические
· Наследственные
А.Болезнь накопления гликогена
Б. Мукополисахаридозы
· Дефицитные
1) Электролитные
2) Алиментарные
· Болезни соединительной ткани
1)Системная красная волчанка
2)Узелковый полиартрит
3) Ревматоидный артрит
4) Склеродермия
5)Дерматомиозит
· Инфильтраты и гранулемы
1) Амилоидаз
2) Саркоидоз
3) Злокачественные новообразования
4) Гемахроматоз
· Нейромышечные заюолевания
1) Мышечная дистрофия
2) Миотоническая дистрофия
3) Атаксия Фридрейха
4) Болезнь Руфсума
· Токсические реакции
1) Алкоголь
2) Радиация
3) Лекарственные препараты
Из данных анамнеза известно что пациентка длительное время злоупотребляла алкоголем и в течении полугода страдает сахарным диабетом. На основании этих данных можно предположить что этиологической причиной развития кардиомегалии у данной пациентки является токсическая дилатационная кардиомиопатия, осложнившаяся сопутствующим сахарным диабетом.
Клиническая классификация кардиомиопатий:
1) Дилатационная (застойная): увеличение левого и/или правого желудочков, нарушение систолической функции, застойная сердечная недостаточность, аритмии, эмболии
2) Рестриктивная: эндомиокариальное рубцевание или инфильтрация миокарда, приводящие к возникновению препятствия наполнения левого и /или правого желудочков
3) Гипертрофическая: ассиметрическая гипертрофия левого желудочка, в большей степени вовлекается перегородка, чем свободная стенка, с обструкцией путей оттока из желудочков или без нее; обычно при не расширенной полости левого желудочков.
При дилатационной кардиомиопатии у больных развивается право и/ или левожелудочковая застойная сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой при физической нагрузке, усталостью, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышкой, периферическими отеками и сердцебиением. При физикальном исследовании выявляют различную степень увеличения сердца и застойной сердечной недостаточности. При рентгенографии выявляют увеличение левого желудочка, часто встречается генерализованная кардиомегалия. На ЭКГ часто встречается синусовая тахикардия или мерцание предсердий, желудочковые аритмии, диффузные неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, нарушение внутрижелудочковой проводимости. При ЭХО-КГ выявляют увеличение левого желудочка при нормальной или незначительно утолщенной стенке.
Рестриктивная кардиомиопатия
Отличительная ч
· Облитерирующая, когда во внутренней оболочке сердца и под ней откладываются патологические белки. Затем происходит уплотнение и утолщение эндокарда (стадия фиброза), на стенках полостей сердца образуются тромбы и происходит облитерация (уменьшение, сужение) внутренних полостей сердца. Поражаться может правая, левая или обе половины сердца.
· Диффузная инфильтрация миокарда. При этом патологические субстанции откладываются равномерно по всей сердечной мышце.
В начале болезни пациенты могут жаловаться на слабость, снижение переносимости физической нагрузки, одышку. Боль в области сердца или грудной клетки встречается редко. В дальнейшем постепенно возникает сердечная недостаточность, в зависимости от места поражения эндокарда по левому или по правожелудочковому типу. Часто заболевание обнаруживается лишь тогда, когда у больного уже возникают признаки сердечной недостаточности: отеки на ногах, асцит (накопление жидкости в животе), цианоз лица, набухание шейных вен. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца, иногда систолический шум. На электрокардиограмме обнаруживают различные нарушения ритма, низкие зубцы сердечных комплексов. На рентгенограмме чаще увеличение правого предсердия и правого желудочка, изменения в легких. На эхокардиограмме определяют утолщение внутренней оболочки сердца, уменьшение объема полостей желудочков, неправильное движение межжелудочковой перегородки, часто нарушения клапанного аппарата сердца. При ангиокардиографии (исследование с помощью контрастных веществ) обнаруживают уменьшение размеров, неровность контуров желудочков сердца, снижение сердечного выброса. Иногда проводят биопсию эндокарда – исследование под микроскопом маленького кусочка внутренней оболочки сердца.
У многих больных гипертрофическая кардиомиопатия протекает бессимптомно; некоторые из них имеют родственников с установленным диагнозом. Клинические проявления болезни чаще всего характеризуются одышкой, возникающей в основном вследствие уменьшения эластичности стенок левого желудочка, что приводит к нарушению наполнения левого желудочка и увеличению диастолического давления в нем, а также к увеличению давления в левом предсердии. Другие симптомы включают стенокардию, усталость, синкопе или "около синкопе" (жалоба на появление серой пелены перед глазами). Клиническая симптоматика не связана с наличием и выраженностью обструкции кровотока. У большинства больных с обструкцией обнаруживается двойной или тройной верхушечный толчок, быстро возрастающий пульс на сонных артериях и добавочный IV сердечный тон. Отличительная особенность обструктивной гипертрофической кардиомиопатии - наличие систолического шума ромбовидной формы, характер которого в типичных случаях грубый; он чаще всего выслушивается через значительный промежуток после I сердечного тона (поскольку в фазу ранней систолы выброс происходит беспрепятственно) в нижней части грудины, слева от нее, а также в области верхушки. В области верхушки шум в большей степени голосистолический, и дующий, отражающий митральную регургитацию, которая обычно сопровождает обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию.
Лабараторная диагностика кардиомиопатий
| Метод исследования | Дилатационная | Рестриктивная | Гипертрофическая |
| Рентген –я грудной клетки | Умеренное или выраженное увеличение сердца, легочная венозная гипертензия | Незначительное увеличение сердца | Незначительное умеренное увеличение сердца |
| ЭКГ | Изменение сегмента ST и зубца Т | Низкий вольтаж, нарушение проводимости | Изменение сегмента ST и зубца Т; гипертрофия левого желудочка; измененные зубцы |
| ЭХО-КГ | Дилатация и дисфункция левого желудочка | Утолщение стенки левого желудочка; нормальная систолическая функция | Асимметрическая гипертрофия перегородки (АГП); систолическое движение вперед (СДВ) левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана |
| Радиоизотопные исследования | Дилатация и дисфункция левого желудочка | Нормальная систолическая функция | Выраженная систолическая функция; асимметрическая гипертрофия перегородки |
| Катетеризация сердца | Дилатация и дисфункция левого желудочка; повышенное давление наполнения лево- и часто правостороннее | Нормальная систолическая функция; повышенное давление наполнения лево- и правостороннее | Выраженная систолическая функция; динамическая обструкция кровотока из левого желудочка; повышенное лево- и правостороннее давление наполнения |
Классификация хронической сердечной недостаточности
1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.
2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в малом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии) или наличием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое лечение).
3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кровообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфологических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности.
Выделяют четыре функциональных класса:
1 класс. Нет ограничения физической активности. Одышка возникает лишь при значительной физической нагрузке.
2 класс. Умеренное ограничение физической активности. Развитие слабости, одышки, утомляемости при обычной физической нагрузке.
3 класс. Значительное снижение физической активности. Одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке
4 класс. Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная нагрузка усиливает симптомы.
При поступлении пациентка жаловалась на боли в сердце, по типу стенокардии( которые связаны с относительной коронарной недостаточностью — несоответствием между потребностью расширенного и гипертрофированного миокарда в кислороде и его реальным обеспечением), по данным ЭКГ у пациентки имеется нарушение проводимости, блокада правой ножки пучка Гисса, изменение сегмента STи зубца Т , признаки сердечной недостаточности: головную боль, шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, а также в покое и в положении лежа на спине, отеки ног нарастающие к вечеру, онемение в ногах, незначительный кашель, чувство тяжести в правом подреберье. Данные признаки соответствуют клиническому проявлению дилатационной кардиомиопатии. Хроническая сердечная недостаточность стадия 2Б/3ФК
Клинический диагноз
Токсическая дилатационная кардиомиопатия(застойная). Нарушение кровообращения 4. Сахарный диабет тип 2 ,среднетяжелого течения. Хроническая сердечная недостаточность 2Б/3ФК
Обоснование клинического диагноза:
По данным анамнеза: у пациентки имеются признаки застойной сердечной недостаточности: шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, а также в покое и в положении лежа на спине, чувство тяжести в области сердца, периодические боли с иррадиацией под лопатку, отеки ног нарастающие к вечеру, незначительный кашель, чувство тяжести в правом подреберье, что является признаком застойной сердечной недостаточности.
Пациентка длительно злоупотребляла алкоголем, наблюдается снижении критики к своему состоянию.
По данным физикального обследования: цианоз губ, бледность кожных покровов, гипостезия нижних конечностей, гепатомегалия.
По данным лабораторных исследований:
ОАК: в норме. Имеется незначительное повышение СОЭ
Б/Х крови: отмечается повышение сахара крови до 7,1. Пациентка в течении полгода страдает Сахарным диабетом.
ОАМ: в норме.
Тест на глюкозу с нагрузкой 10.03.2011
21.00- 10,1
07.00- 8,7
По данным инструментальных исследований:
ЭХО-КГ: Дилатация полости ЛП,ЛЖ,ПЖ. Сократительная способность сердца не нарушена(глобальная). Просвет корня аорты не расширен, стенки аорты, створки ТК уплотнены. Створки митрального клапана уплотнены и кальцинированы. Кальцинированы створки АК. Расхождение створок АК 14,0мм при нижней границе нормы от 15мм. Признаки стеноза АК , наиболее вероятно склеротического характера
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 86 в мин. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада ЛНПГ. Признаки увеличения левого предсердия и левого желудочка.
Эзофагогастродуоденоскопия
Слизистая пищевода, кардии без особенностей. Слизистая желудка и 12п/к с поверхностной гиперемией.
Заключение: Гастродуоденит
Статическая сцинтиграфия печени и селезенки
Печень диффузно увеличена Контуры неровные, четкие. Распределение РФП диффузно-неравномерно. Накопление препарата умеренно снижено в обеих долях, особенно в нижней доле правого легкого. Селезенка не увеличена.
Сахарный диабет 2тип, среднетяжелого течения: В ноябре 2010 года у пациентки отмечается повышение сахара в крови до 8,7-10,1. Принимает диабетон.
Лечение и обоснование:
Лечение ДКМП заключается в адекватной коррекции проявлений сердечной недостаточности. В первую очередь необходимо ограничить количество потребляемой соли и жидкости. Также необходима коррекция возникающих нарушений ритма.
1)Ингибиторы АПФ(каптоприл, эналоприл) Препараты этой группы предупреждают прогрессирование сердечной недостаточности. Необходимо сочетать с диуретиками так как у пациентки имеется задержка жидкости в организме. В основном используется фуросемид. Под контролем концентрации калия в крови.
2) Антиагреганты: Тромбо-Асс 0,25-0,30г/сут. Целесообразно применять в связи с наклонностью к тромбообразованию. Под контролем ПТИ/МНО.
3) Мильгамма 2,0мл в/м №10, у пациентки отмечается недостаток витаминов групп В, что проявляется гипостезией нижних конечностей
4)Антиаритмические средства: кардарон. Соталодом
5) Диабетон 30мг 2 раз в день