В структуре заболеваемости населения по России респираторная патология составляет 43,9-44,4%. Наивысшие показатели заболеваемости болезнями органов дыхания традиционно регистрируются среди воинских контингентов. Известно, что респираторные инфекции – главная причина госпитализаций (от 25% до 30%) среди личного состава Вооруженных Сил США. До 86,2% всех назначений антибиотиков в Вооруженных Силах Канады выполняются по поводу инфекций, относящихся к дыхательной системе. Наиболее социально значимым заболеванием среди болезней органов дыхания следует считать внебольничные пневмонии, что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и смертности. К примеру, в странах Западной Европы внебольничной пневмонией ежегодно заболевает от 2,6 до 13,4 человек на 1000 населения, причем в отдельных возрастных группах эта цифра достигает 34,2 случаев на 1000. Смертность от внебольничных пневмоний, в среднем колеблющаяся от 5 до 15%, на Тайване среди лиц в возрасте 19-64 лет составляет 22,4%, а в возрастной категории старше 65 лет приближается к сорока трем процентам. В нашей стране ежегодно регистрируется 500 тыс. случаев внебольничных пневмоний. При этом в официальные данные не включается, по меньшей мере, еще миллион случаев заболевания.
По данным медицинского исследовательского центра Военно-Морских Сил США, в структуре инфекционной патологии 25–30% госпитализаций обусловлено пневмонией; в отдельных вспышках заболевает до 12-13% личного состава элитных воинских частей. Среди военнослужащих РФ, участвовавших в локальном вооруженном конфликте на территории Чеченской республики, болезни органов дыхания составили 50,2% от всей соматической патологии. При этом пневмония имела место в 48,8% случаев, в том числе осложненного течения - в 11% наблюдений.
Сохраняется негативная тенденция к росту заболеваемости внебольничных среди военнослужащих ВС РФ, проходящих службу по призыву. Так, в 2001 году увеличение заболеваемости пневмониями в армии и на флоте составило 119,3%; в 2002 году уровень заболеваемости вырос еще на 2,1%, достигнув тем самым 44,7‰. В структуре роста заболевших внебольничными пневмониями ведущая роль принадлежит молодому пополнению. С ним связано более 4/5 всех случаев пневмоний. В соединениях и частях, где существенно обновляются воинские коллективы, в первую очередь – учебных центрах – проблема ВП наиболее актуальна. Заболеваемость ВП военнослужащих в отдельных окружных и флотских учебных центрах достигает 290‰ и более в год, превышая общеармейские показатели в 5-9 раз. Летальность же при тяжелых формах заболевания среди военнослужащих Достигает 16,5%. Помимо ущерба здоровья личному составу, пневмонии наносят Вооруженным Силам существенный экономический ущерб: в 2001 году затраты на ВП составили более 99 миллионов рублей .
В возглавляемом мной терапевтическом отделении ФГУ «1410 ВГ ВВС» получают лечение военнослужащие контрактной службы МО, по призыву, пенсионеры МО и члены семей военнослужащих и пенсионеров МО.
В 2007 г из отделения выписано с определившимся исходом 459, в 2006 г. – 397, в 2005 г. – 467человек, из них.
| 2007 | 2006 | 2005 | ||||
| Абсолютн. | % | Абсолютн. | % | Абсолютн. | % | |
| рядовых ВС РФ | 299 | 65,1 | 262 | 66 | 304 | 71,0 |
| офицеров ВС РФ | 70 | 15,3 | 59 | 14,9 | 45 | 10,5 |
| пенсионеров МО | 62 | 13,5 | 49 | 12,3 | 64 | 15,0 |
| ЧСВ | 24 | 5,2 | 16 | 4 | 12 | 2,8 |
| прочие | 4 | 0,9 | 11 | 2,8 | 3 | 0,7 |
Более 60% законченных случаев составляют рядовые срочной службы. Большинство пациентов отделения традиционно составляют пульмонологические больные:
| 2007 | 2006 | 2005 | ||||
| % | % | % | % | % | Абсолют | |
| I. Заболевания органов дыхания | 52,3
|
52,3
|
67,8
|
67,8
|
67,8
|
290
|
| 1)внебольничная пневмония | 66,3 | 66,3 | 66,9 | 66,9 | 66,9 | 194 |
| 2) острый бронхит | 19,6 | 19,6 | 26,9 | 26,9 | 26,9 | 78 |
| 3) хронический бронхит | 6,5 | 6,5 | 3,8 | 3,8 | 3,8 | 11 |
| 3) бронхиальная астма | 5,4 | 5,4 | 2,75 | 2,75 | 2,75 | 8 |
Таким образом, рядовые срочной службы, перенесшие внебольничную пневмонию, составляют более трети всех больных в отделении, и 2/3 всех военнослужащих по призыву, что в целом соответствует среднеармейским показателям по гарнизонным госпиталям.
Из вышеизложенного нетрудно сделать вывод, что внебольничная пневмония была и остаётся наиболее часто встречаемым заболеванием в практике терапевта военного госпиталя.
Основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S.pneumoniae, составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах - явление нередкое.
Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной терапии, является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae. В настоящее время резистентность пневмококка к пенициллину в России составляет в среднем 7,5%, однако данный показатель подвержен значительным колебаниям. В основном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии, вызванные такими пневмококками, не представляют проблемы для лечения пенициллином в дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что все штаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1 до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителя к ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в Центральноевропейском регионе России встречаются редко и в настоящее время не оказывают влияния на выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.
Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных коллективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae. По данным, полученным в России, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно.
Если высокая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae, в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C.pneumoniae нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на реснички мерцательного эпителия, возбудитель способствует микроаспирации и развитию, например, пневмококковой пневмонии. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмонии в 55,2–69,0% случаев наряду с C.pneumoniae выделяется второй возбудитель, главным образом S.pneumoniae (55,0%), а также одинаковая частота излечения при атипично протекающих пневмониях в случае применения пенициллинов или макролидов.
В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время подвергаются сомнению.
Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.
Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы исследования не подтвердили это расхожее представление. Более частое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, что S.aureus обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S.aureus и H.influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.
В настоящее время в ВС РФ лечение военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией проводится только стационарно (в пульмонологических и терапевтических отделениях госпиталей), В 2003г. ГВМУ МО РФ выпустило «Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольнчной пневмонии у военнослужащих» подготовленное к изданию проф. А.Л.Раковым, проф. П.И.Мельниченко, проф. А.И.Синопальниковым, к.м.н. В.Д.Масягиным, в соответствии с которыми и проводится лечение больных внебольничными пневмониями в армейских стационарах РФ.
Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмонии в данной популяции является ее активность против S.pneumoniae и M.pneumoniae.
Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
1. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих болезней |
S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae |
Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь |
Доксициклин внутрь |
- |
2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста ( ≥ 60 лет) и (или) с сопутствующими болезнями |
S, pneumoniae Н. influenzae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae |
Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацинмоксифлоксацин) внутрь |
Сопутствующие болезни, влияющие на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания |
* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами - кларитромицину, азитромицину, рокситромицину, спирамицину. Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии {С.pneumoniae, M.pneumoniae).
**Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии нетяжелой внебольничной пневмонии
| Препараты на этапе лечения | Комментарии | |
| первом | втором | |
| Амоксициллин | Макролиды Доксициклин |
Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae |
| Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил | Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны |
Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae |
Макролиды |
Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Респираторные фторхинолоны |
Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии |
атипичный пневмония антибактериальная терапия
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием к продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика
| Клинические признаки | Пояснения |
| Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5 °С) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) | Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии |
| Сухой кашель | Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациен с хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких |
Сохранение хрипов при аускультации |
Сухие хрипы могут сохраняться в течен 3-4 нед и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение болезни (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспалия) |
| Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не являются признаком бактериальной инфекции |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении |
Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии
Особенность нозологической формы |
Наиболее актуальные возбудители |
Рекомендованные режимы | Комментарии | |
Пневмония тяжелого течения |
S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae |
Препараты выбора Бензилпенициллин внутривенно Ампициллин внутривенно или внутримышечно Амоксициллин/клавуланат внутривенно Цефуроксим внутривенно или внутримышечно Цефотаксим внутривенно или внутримышечно Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно |
Альтернативные препараты Респираторные фторхино- лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутри- венно |
Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь |
Пневмония крайне тяжелого течения |
S. pneumoniae Legionellaspp. S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae |
Препараты выбора Амоксициллин/клавуланат внутривенно + макролид внутривенно Цефотаксим + макролид внутривенно Цефтриаксон + макролид внутривенно |
Альтернативные препараты Респираторные фторхшюлоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, Офлоксацин) + цефалоспорины III поколения |
- |
* При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, Имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии тяжелой внебольничной пневмонии
Препараты на этапе лечения |
Комментарии |
|
| первом | втором | |
Бензилпенициллин Ампициллин |
Присоединить макролид или заменить на цефалоспорин III поколения + макролид |
Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим |
Присоединить макролид | Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Цефалоспорины III поколения |
Присоединить макролид | Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы болезни, то лечение следует признать неэффективным и заменить антибактериальную терапию.
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо обследовать больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии В процессе лечения тяжелой пневмонии с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразны следующие исследования:
- общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
- биохимический анализ крови - контроль через 1 нед при изменениях в первом исследовании или клиническом ухудшении;
- исследование газов крови - ежедневно до нормализации показателей;
- рентгенография органов грудной клетки - через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки.
При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно исчезает лейкоцитоз. При наличии клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» внебольничной пневмонии.
Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день). При указании на легионеллезную пневмонию антибактериальная терапия длится 21 день.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации
Военнослужащие являются одной из категорий, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям, в том числе и эпидемическим вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему, связанную с относительно длительной потерей трудоспособности и большей летальностью, представляет пневмококковая пневмония. Меры по контролю за распространением инфекций и их лечение, достаточно эффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Это связано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, их чувствительности к антибактериальным препаратам, снижением коллективного иммунитета. В данной ситуации крайне необходимым становится выполнение исследовательских программ, направленных на своевременное выявление изменений в этиологическом профиле инфекционной патологии. Конечная цель этих программ заключается в определении путей профилактики и лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой профилактики должна стать вакцинация и санация носителей в периоды массового поступления молодого пополнения.
Исходя из вышесказанного можно сформулировать особенности лечения внебольничных пневмоний у военнослужащих срочной службы:
· Внебольничная пневмония в воинских коллективах является распространенным заболеванием, протекающим с большим удельным весом тяжелых форм.
· Основным этиологическим фактором внебольничной пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах является пневмококк. Однако атипичные патогены могут иметь существенное значение как возбудители внебольничной пневмонии в закрытых учреждениях.
· Целесообразно использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.
· Эффективно назначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней - макролидов или доксициклина.
· Необходимо полное исключение монотерапии аминогликозидами и почти полное - ко-тримоксазолом и линкосамидами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. - 2001. – Т. 9. - №5. http:// www.rmj.ru / rmj/ t9/ n5/ 177.htm
2. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // РМЖ. – 2002. – Т. 10 - № 17. Available from: http:// www.rmj.ru / rmj/ t10/ n17/ 752.htm.
3. Мартынова А.В., Туртюков Б.В., Андрюков Б.Г. и др. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные S. Pneumonae // Клиническая лабораторная диагностика. – 2002. - № 11. – С. 18-21.
4. Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у воиннослужащих на современном этапе // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003. - С. 7 – 14.
5. Раков А.Л., Фесенко О.В., Филатов В.В. Тяжелая внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Пневмония у военнослужащих:
Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» / ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003.- С. 40 – 50.
6. Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С. Причинно-следственные связи при современной пневмонии // Актуальные вопросы пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: 2000. - С. 321-326.
7. Смолянинов А.Б. Внебольничные пневмонии в войсковом звене медицинской службы. Спб.: ВМедА, 2001, – 39 с.
8. Указания по диагностике, лечению и профилактике ВП у военнослужащих. – М.: ГВМУ МО РФ, 2003. – 79 с.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Козлов Р.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т.5. - №3. - С. 198-224.
10. Bartolome M., Almirall J., Morera J. et al A population-based study of the costs of care for community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 610–616.
11. Birnbaum H.G., Morley M., Greenberg P.E. Economic Burden of Pneumonia in an Employed Population // Arch. Intern. Med. - 2001. – Vol. 161. -P. P. 603 – 611, 2725–2731.
12. Boucher M., Vaillancourt R., McCarthy A. Drug use evaluation of oral antibiotics prescribed in the ambulatory care settings in the Canadian armed forces // Can. J. Clin. Pharmacol. – 2003. – Vol. 10. - P. 5 – 10.
13. Gray G.C., Callahan J.D., Hawksworth A.W., Fisher C.A., Gaydosá J.C. Respiratory Diseases among U.S. Military Personnel: Countering Emerging Threats // Emerging Infectious Diseases. - 1999. - Vol. 5. - P. 379 – 386.
14. Menendez R., Cremades M.J., Martınez-Moragon E. et al Duration of length of stay in pneumonia: influence of clinical factors and hospital type // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. - 22. - P. 643–648
15. Sanchez J.L., Craig S.C., Kolavic S. et al An outbreak of pneumococcal pneumonia among military personnel at high risk: control by low-dose azithromycin postexposure chemoprophylaxis // Mil. Med. – 2003. – Vol. 168. - P. 1 – 6.