Контрольна робота
План
1. Діагностика вагітності
Біологічні методи діагностики вагітності
Діагностика терміну вагітності
2. Акушерська термінологія: визначення термінів "положення плоду", "позиція", "вид", "предлежання"
3. Біомеханізм пологів у передньому виді потиличного передлежання
Список літератури
1. Діагностика вагітності
Встановлення факту вагітності не викликає великих труднощів. Вони виникають лише в перші 5-8 тижнів після настання вагітності, коли її ознаки не досить яскраво виражені. В більш пізні терміни, після правильного і повного обстеження, можливість помилки мінімальна. А в другій половині вагітності, коли визначаються достовірні ознаки, помилки в діагностиці вагітності виникають лише при неуважному обстеженні. В таких випадках питання зводиться не стільки до встановлення діагнозу - вагітність, скільки до визначення терміну та характеру вагітності (фізична чи патологічна), терміну надання дородової відпустки, стану плода, його розмірів, положення і членорозміщення в порожнині матки, дати майбутніх родів та ін.
Ознаки вагітності - це характерні зміни в організмі вагітної жінки, які свідчать про наявність вагітності. Ці ознаки виявляються при огляді вагітної, пальпації її живота, вагінальному та дворучному дослідженні жінки, а також за допомогою додаткових методів обстеження. Усі ознаки вагітності розподіляються на сумнівні, вірогідні та достовірні.
Сумнівні ознаки вагітності з’являються на початку вагітності і обумовлені загальними змінами в організмі вагітної. До них належать:
диспепсичні розлади (слинотеча, нудота, ранкова блювання, зміна апетиту, смакові примхи);
зміна нюхових відчуттів (огида до парфумів, тютюнового диму та ін.);
функціональні зміни з боку нервової системи та психіки (подразливість, сонливість, нестійкість настрою та ін.);
пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків та навколососкових кружалець.
Всі ці ознаки часто зустрічаються у вагітних, але не обов’язково пов’язані з тими змінами в організмі, котрі відбуваються під впливом вагітності, що настала.
вагітність акушерська термінологія
До групи вірогідних ознак вагітності відносять зміни в менструальній функції та у статевій системі:
припинення менструацій у молодої здорової жінки, котра живе статевим життям;
ціаноз слизової оболонки зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки;
нагрубання молочних залоз і поява в них молозива;
збільшення розмірів матки, відповідно до терміну затримки менструації;
зміна форми та консистенції матки.
Величину матки, її форму та консистенцію виявляють за допомогою дворучного дослідження. З настанням вагітності розміри матки збільшуються, що стає помітним на 5-6 тижні вагітності.
Нормальна не вагітна матка має грушоподібну форму, щільна, сплющена в передньозадньому напрямі, помірно рухлива. З настанням вагітності матка набуває кулеподібної форми (5-6 тижнів), а до 7-8 тижнів вагітності стає асиметричною за рахунок вибухання одного з її кутів. Подалі з розвитком вагітності асиметрія зникає і матка знову набуває округлої форми.
Запропоновано ряд ознак раннього терміну вагітності:
1. Ознака Горвіца-Гегара - тканини матки на рівні її перешийка настільки розм’якшені, що вони не відчуваються при дворучному обстеженні і пальці досліджуючої руки ніби зустрічаються між собою.
2. Ознака Снєгирьова - під час дворучного дослідження, під впливом механічного подразнення матка стає щільнішою і зменшується в розмірі. Після припинення подразнення матка знову набирає м’якої консистенції.
3. Ознака Піскачека - в ранні строки вагітності нерідко визначається асиметрія матки, яка залежить від куполоподібного випинання правого або лівого її рога. Випинання відповідає місцю імплантації плідного яйця.
4. Губарєв і Гаус звернули увагу на легку рухомість шийки матки в ранні строки вагітності, що обумовлено значним розм’якшенням перешийка.
5. Ознака Гентера - посилений перегин матки на перед, який виникає в результаті значного розм’якшення перешийка, гребнеподібне стовщення, по середній лінії передньої поверхні тіла матки.
Перераховані вірогідні ознаки вагітності не завжди свідчать про наявність вагітності і можуть бути пов’язані з іншими причинами. Так, затримка менструації може стати наслідком психогенних факторів, емоційної напруги. Збільшення розмірів та зміна форми матки можуть бути викликані зростаючою міомою матки. Тому всі вірогідні ознаки вагітності мають значення, головним чином, у своїй сукупності і досліджуються в динаміці при повторному огляді жінки, виражені тільки в ранні терміни (до 3 місяців).
Достовірні ознаки вагітності:
виявлення при пальпації частин плода у ІІ половині вагітності;
вислуховування серцевих тонів плода;
наявність рухів плода,
визначення наявності плода за допомогою медичної апаратури: дані фоно - та електрокардіографії плода, дані УЗД.
Першовагітні відчувають рухи плода з 20 тижня вагітності, повторновагітні з 18 тижнів.
Біологічні методи діагностики вагітності
Біологічні методи діагностики вагітності використовують у тих випадках, коли на підставі клінічних методів не можливо підтвердити, або заперечити вагітність.
Гормональні (біологічні) реакції на вагітність ґрунтуються на визначенні підвищеного вмісту хоріального гонадотропіну в сечі вагітних жінок. Найпоширенішим в останні роки є імунологічний метод діагностики вагітності, котрий дозволяє в лабораторних умовах протягом 1,5-2 годин з високою достовірністю (96-98%) визначити наявність хоріального гонадотропіну у сечі. Метод ґрунтується на реакції між хоріальним гонадотропним гормоном вагітної жінки з антисироваткою. ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою і виділяється з 7-8-го дня після запліднення, позитивна реакція на ХГЛ спостерігається також при міхуровому заносі і хоріонепітеліомі, тому ця ознака належить до ймовірних.
Існують одноразові тести для швидкого та надійного визначення вагітності за наявністю ХГЛ у сечі. У склад тесту входять: аналітична пластина, склянка для збору сечі, піпетка. Для проведення аналізу треба одержати декілька мілілітрів сечі, яку збирають у будь-який час доби. Перед аналізом аналітичну пластинку дістають з герметичного пакета і наносять на неї 3 краплі сечі. У разі позитивної реакції на ХГЛ на місці, куди була нанесена сеча, колір пластини через 3 хв змінюється від рожевого до пурпурового.
Існують також методи діагностики вагітності з використанням тварин. Гормональна реакція Ашгейма-Цондека проводиться на мишах вагою 6-8г. Вона також направлена на виявлення хоріонічного гонадотропіну в сечі жінки в перші тижні вагітності. Сеча вагітної жінки, введена не статевозрілим мишам, викликає у цих тварин ріст матки і фолікулів яєчника. При постановці цієї реакції в сечу за схемою (по 0,2-0,4мл 6 раз протягом двох днів) вводять внутрішньом’язово мишам. Через 72 години мишей розтинають, оглядають матку і яєчники. Реакція вважається позитивною при наявності росту матки і крововиливів у порожнину збільшених фолікулів. Достовірність методу 98-99%. Аналогічну реакцію можна ставити на статевозрілих кролицях (реакція Фрідмана). Сеча вагітної при цьому вводиться у вену вуха кролиці, а зміни в матці і яєчниках визначаються через 48 годин.
Гормональна реакція на жабах (Галлі-Майніні). Самці деяких жаб виділяють сперматозоїдів під впливом хоріонічного гонадотропіну, який міститься в сечі вагітної. Сечу жінки (2,5мл) вводять у спинний лімфатичний мішок жаб. Через 1-2 години з клоаки скляною піпеткою набирають рідину і досліджують її під мікроскопом. Реакція вважається позитивною, коли виявляють рухливі сперматозоїди. Достовірність 98-99%.
Діагностика терміну вагітності
Вагітність у жінки триває в середньому 280 діб, тобто 40 тижнів. Для визначення терміну вагітності
використовують різноманітні показники:
дата останньої менструації;
строк овуляції;
дані перших відвідин лікаря;
перше ворушіння плоду;
об’єктивні дані про величину матки і плоду.
Кожен з цих показників має нерівноцінне значення і тільки спільна їх оцінка дає можливість правильно визначити термін вагітності.
1. По менструації термін вагітності вираховується за часом, який минув з першого дня останньої менструації. Визначається він орієнтовано, оскільки в перший тиждень циклу вагітність настати не може, адже ще не відбулося дозрівання яйцеклітини.
2. Більш правильним є встановлення терміну вагітності по овуляції - для цього до першого дня останньої менструації додають 10-14 днів, необхідних для дозрівання яйцеклітини і овуляції, після чого підраховують термін вагітності.
3. Одним з найважливіших показників для встановлення терміну вагітності є дані першого відвідання лікаря, якщо воно стосується раннього терміну вагітності (до 12 тижнів). При вагінальному дослідженні жінки по величині матки в ранні терміни
вагітності і від даних першої явки вирахувати термін даної вагітності.
4. При визначенні терміну вагітності враховується дата першого ворушіння плоду, яке жінка, вагітна вперше, відчуває в 20 тижнів, а вагітна повторно раніше - 18 тижнів. Ворушіння плоду - ознака доволі суб’єктивна, нерідко вагітні приймають перистальтику кишечнику за рух плоду, тому ця ознака повинна враховуватись як допоміжна.
5. Для встановлення терміну вагітності велике значення мають дані об’єктивного дослідження - визначення величини матки, об’єму живота, розмірів плоду.
В перші місяці термін вагітності встановлюється за величиною матки, що визначається при вагінальному дослідженні. Найбільш ранній термін, коли можна діагностувати вагітність на основі визначення розмірів матки становить 5 тижнів:
ІІ акушерських місяці (8 тижнів) величина матки відповідає розміру гусячого яйця;
ІІІ акушерських місяці (12 тижнів) досягає голівки новонародженого і дно її перебуває на рівні верхнього краю лонної дуги.
Починаючи з IV місяця вагітності дно матки пальпується через черевну стінку і про строк вагітності судять за висотою стояння дна матки над лоном.
IV акушерських місяці (16 тижнів) дно матки розташовується на чотири поперечних пальці вище симфізу (6-7см).
V акушерських місяців (20 тижнів) дно матки на два поперечних пальці нижче пупка (12-14см).
VI акушерських місяці (24 тижні) дно матки на рівні пупка (20-24см).
VII акушерських місяця (28 тижнів) дно матки розташовується на 2-3 пальці вище пупка (24-28см).
VIII акушерських місяця (32 тижні) дно матки визначається посередині між пупком та мечоподібним відрізком (28-30см). Пупок починає згладжуватись. Живіт на рівні пупка - 80-85см.
IX акушерських місяців (36 тижнів) дно матки піднімається до мечоподібного відростку (32-34см) - це найвищий рівень стояння дна вагітної матки. Обвід живота в середньому 90см. Пупок згладжений.
X акушерських місяців (40 тижнів) дно матки опускається до рівня, який було відмічено у VIII акушерських місяців, тобто до середини відстані між пупком і мечоподібним відростком (28-30см). Пупок випинається. Обвід живота 95-98см, голівка опускається, у першовагітних притискується до входу в таз або стоїть малим сегментом у вході в таз.
При однаковому рівні стояння дна матки VII i X місяці вагітності розрізняються за обводом живота (при VIII місяцях обвід живота 80-85см, при X місяцях - 95-98см), за положенням голівки (при VIII місяцях - високо над входом у таз балотує, при X місяцях опущена, у першовагітних фіксована у вході в таз), за станом пупка (при VIII місяцях - згладжування, при X місяцях - випинання).
2. Акушерська термінологія: визначення термінів "положення плоду", "позиція", "вид", "предлежання"
Точне знання положення плода в матці, має велике значення для практичного акушерства. Воно досягається дослідженням жінки в кінці вагітності, коли є змога визначити членорозміщення плода, його положення, передлежання, позицію та вид.
Членорозміщенням (habitus) - називається відношення кінцівок плода та голівки до його тулуба. При найбільш сприятливому членорозміщенні - хребет декілька зігнутий, внаслідок чого спинка вигнута на зовні, голівка зігнута, підборіддя наближене до грудної клітки. Ніжки зігнутих в кульшових і колінних суглобах, схрещенні і притиснуті до нижньої частини живота. Ручки зігнуті в ліктьових суглобах ї схрещенні на грудях.
Положенням плода (situs) - називається відношення осі плода до осі (довжника) матки. Вісь плода - це лінія, що проходить через потилицю та сідниці. Можуть зустрічатись наступні варіанти положення плода:
вісь плода збігається з довжником матки - поздовжнє положення (situs longitudinalis) - спостерігається в 99% випадків;
вісь плода перетинається з довжником матки - поперечне (situs transversus) чи косе положення плода (situs obliguus).
Позицією плода (positio) - називається відношення спинки плоду до лівої (І позиція, 2/3 випадків) або правої (ІІ позиція, 1/3 випадків) стінки матки. При поперечному положенні плода позиція визначається за розміщенням голівки.
Вид позиції (visus) - відношення спинки плоду до передньої, чи задньої стінки матки. При передньому виді спинка плоду повернута до передньої стінки матки, при задньому виді - до задньої стінки матки.
Передлежання плода (presentatio) - називається відношення найнижче розміщеної крупної частини плоду до входу в таз (головне чи тазове передлежання).
Наведені дані про розміщення плода в порожнині матки зустрічаються в самих найрізноматніших співвідношеннях.
3. Біомеханізм пологів у передньому виді потиличного передлежання
Біомеханізм пологів - це закономірна сукупність обертальних та поступальних рухів, які здійснюються плодом в процесі його просування по пологовому каналу.
Наприкінці вагітності плід звичайно встановлюється в подовжньому положенні. При цьому в 95% випадків буває головне передлежання, а у 3-3,5% сідничне, рідко зустрічається поперечне або косе положення плоду.
Голівка плоду перебуває в стані помірного згинання. Її стрілоподібний шов розміщується на однаковій відстані від лонного зчленування і мису (синклетичне вставлення). При цьому підборіддя наближається до грудної клітки, спинка дугоподібно зігнута, ручки схрещені на грудях, ніжки зігнуті у колінах і тазостегнових суглобах і наближені до живота. Наприкінці вагітності передлегла частина звичайно максимально наближена до входу в малий таз або дещо притиснута до нього.
При головному передлежанні найтиповішим є передній вид потиличного передлежання. При цьому виді передлежання в біомеханізмі пологів виділяють чотири моменти: згинання голівки, внутрішній поворот голівки, розгинання голівки, внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки.
Перший момент - згинання голівки (flexio capitis). Відбувається при вході в малий таз.
Внаслідок зганяючих сил голівка плода притискується до площини входу в малий таз. При максимальному згинанні голівка притискується підборіддям до грудної клітки і встановлюється своїм найменшим розміром - малим косим (suboccipito bregnaticum) біля входу в малий таз. Стрілоподібний шов - у поперечному або одному із косих розмірів площини входу. Найнижче (провідна точка) розташоване мале тім’ячко, яке далі просовується по провідній лінії тазу.
Другий момент (rotatio capitis internum) - внутрішній поворот голівки проходить при переході з широкої частини малого тазу у вузьку та закінчується в площині виходу малого тазу. У процесі цього повороту спереду потилиця пересувається по дузі 900, при цьому стрілоподібний шов знаходиться спочатку в поперечному розмірі, проходить у косий розмір (при І позиції - правий, при ІІ - лівий) та встановлюється у прямому розмірі виходу тазу.
Другий момент біомеханізму пологів закінчується, коли потилиця у стані виразного згинання торкається областю малого тім’ячка до нижньої поверхні симфізу, лоб повернений до крижової впадини, стрілоподібний шов встановлений в прямому розмірі виходу таза.
Третій момент - розгинання голівки (deflexio capitis). Розгинання голівки проходить у площині виходу таза. Стрілоподібний шов встановлюється у прямому розмірі виходу таза. Утворюється точка фіксації між нижнім краєм лонного склепіння та підпотиличною ямкою. Навколо точки фіксації проходить розгинання голівки плоду та народжується тім’я, лоб, обличчя, підборіддя. Голівка народжується малим косим розміром 9,5см, по колу 32см.
Четвертий момент - внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotacio trunci internum et capitis externum). При розгинанні голівки поперечний розмір плечиків встановлюється у поперечному розмірі входу або частіше у одному з косих розмірів (при першій позиції - у лівому, при другій - у правому).
Після народження голівки у процесі руху плечики своїм поперечним діаметром поступово встановлюються у прямому розмірі виходу. Це переміщення плечового поясу передається голівці, що народилася, в результаті
чого вона повертається обличчям до правого або лівого стегна матері, в залежності від позиції (при першій - до правого, при другій - до лівого). В цей час одне з плечиків підходить до симфізу, інше розташовується у впадині крижів.
Переднє плече впирається у нижній край симфізу (точка фіксації - місце прикріплення дельтоподібного м’язу до плечової кістки та нижній край симфізу), також проходить згинання тулуба у грудному відділі. Першим народжується заднє плечико та ручка. Після народження плечового поясу проходить вигнання решти частин плоду.
Список літератури
1. Громової А.М. Акушерство та гінекологія / А.М. Громової, В.К. Ліхачова // - Полтава "Полтава", 2000. - 600с., іл.
2. Персианинова Л.С. “Справочник по акушерству и гинекологии" / Л.С. Персианинова, И.В. Ильина // М., “Медицина”, 1980.
3. Айламазяна Э.К. Акушерство: национальное руководство. / Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой // М. - “ГЕОТАР-Медиа”. - 2009.