Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Кемеровская Государственная Медицинская Академия

Министерство Здравоохранения Российской Федерации"

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Факультет последипломной подготовки специалиста

кафедра "Сестринского дела"

Исследовательская работа

Опыт внедрения технологии "сестринский процесс" в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Выполнил интерн:

Власова Н.И.

Руководитель:

Дружинина Т.В.

Кемерово - 2010 г.

Содержание

Введение

Глава 1. Восстановительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

1.1 Определение. различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового

1.2 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового крововобращения

Глава 2. Программа, объект и методы исследования

2.1 Программа исследования

2.2 Объект и объем исследования, единица наблюдения, методы исследования

Глава 3. Оптимизация работы сестринского персонала в нейрореабилитации

3.1 Моделирование внедрения сестринского процесса в практику отделения восстановительного лечения

3.2 Внедрения сестринского процесса в реабилитацию больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

3.2.1 Организация подготовительного этапа внедрения СП

3.2.2 Организация практического этапа внедрения СП

3.2.2 Организация исследовательского этапа внедрения СП

Заключение

3.3 Основные направления деятельности медицинской сестры нейрореабилитации

Выводы

Список литературы

Рекомендации

Введение

Актуальность исследования

. Реабилитация больных, перенесших ОНМК, является важной медицинской и социальной проблемой. Это определяется частотой сосудистых поражений головного мозга и его осложнений. В России ежегодно регистрируется более 450 тысяч ОНМК, заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год.

В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. Соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1: 4 - 1: 5.

Смертность от ОНМК в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности (15,27), инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает первое место (40 - 50%) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в РФ насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями ОНМК и лишь не более 20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год (12, 15, 27).

Инсульт, нередко, оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и других нарушений, значительно инвалидизируя больных, снижая качество жизни самих пациентов и ближайших родственников. Спонтанное восстановление нарушенных функций можно дополнить и ускорить реабилитационными мероприятиями. [2,6,15,27]

По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. [1986 г.] реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий к труду возвращаются только 28,3%.

Современный комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий) (2,5).

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности мультидисциплинарной модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт [6] и организация реабилитации подобного контингента существующая система не обеспечивает всей потребности в ней, что требует совершенствования организационных форм и методов работы.

Образовательный и профессиональный уровень, как медицинских сестер первичного звена, так и сестер специализированных неврологических отделений соответствует современным требованиям к уровню подготовки специалистов сестринского дела. Условия этапной реабилитации постинсультных больных способствует расширению роли медицинских сестер, определяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению качества жизни пациента, связанное со здоровьем. Все это обосновывает необходимость поиска механизмов, в основе которых должно лежать не интуиция, а целенаправленная и систематическая работа, сочетающаяся с научным обоснованием, рассчитанная на удовлетворение потребностей и решение проблем больного [Европейское региональное бюро ВОЗ - март 1996 г.], а также изменением роли медицинской сестры, с учетом более рационального ее использования, полноценного функционирования в современных условиях.

В соответствии с выше изложенным сформулирована рабочая гипотеза
о том, что использование современных технологий организации сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.

Целью

настоящего исследования является оптимизация работы сестринского персонала в реабилитации больных перенесших ОНМК.

Для выполнения поставленной цели решались следующиезадачи

:

1. Определить технологии сестринского ухода в реабилитации

больных, перенесших инсульт.

2. Провести организационный эксперимент по внедрению технологии "сестринский процесс" в нейрореабилитации.

3. Научно обосновать наиболее эффективные формы сестринской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения

Научная новизна

работы заключается в том, что впервые на уровне городской больницы проведена оценка организации сестринской помощи в нейрореабилитации, систематизированы опыт, определены более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, которые могут способствовать сохранению качества жизни и функциональной активности пациентов.

Практическая значимость

работы заключается в том, что впервые на базе реабилитационного отделения для больных с ОНМК изучены основные функциональные и психологические проблемы пациентов cОНМК, их динамика при использовании новых технологий сестринского ухода, оценена удовлетворенность пациентов, оказываемой медицинской (сестринской) помощью. Материалы настоящего исследования используются в практической работе медицинских сестер в Городском реабилитационном центре Больницы восстановительного лечения МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой"

Структура и объем работы

сестринский процесс нейрореабилитация

Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложений, библиографического списка из 29 источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 6 таблицами.

Апробация материала

Основные положения проведенного исследования были доложены на научно-практических конференциях:

· "К улучшению здоровья через качество в сестринском деле",

· "Состояние и развитие сестринского дела в МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой",

· "Актуальные вопросы здравоохранения".

По материалам работы опубликовано 4статьи.

Глава 1. Восстановительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
1.1 Определение. различные аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт
- одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. Это остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 0,2 до 3 случаев на 1000 населения; в России ежегодно диагностируют свыше 300 000 инсультов в год [9,15]. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с мозговым инсультом.

Смертность от мозгового инсульта достаточно высока: так, в России и странах СНГ в течении ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных, 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% [Валенский Б.С. 1995 г.] В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций. Поэтому реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, является очень важной медицинской и социальной проблемой [15,27].

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии) [11,26].

Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуд тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы могут, является причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации [2,3].

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают транзиторные ишемические атаки, малый инсульт или обратимый ишемический неврологический дефицит и инсульт, при котором такого быстрого регресса не происходит. В остром периоде различают также не завершившийся инсульт и завершившийся инсульт [2,3].

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне так называемой ишемической полутени. Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функции этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течении первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут [2,5]. Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга.

К общемозговым симптомам относятся:

­ потеря сознания;

­ головная боль;

­ судороги;

­ тошнота и рвота;

­ психомоторное возбуждения.

К локальным симптомам относятся:

­ парезы и параличи;

­ расстройства речи;

­ нарушение координации;

­ поражение черепно-мозговых нервов;

­ нарушение чувствительности.

К основным заболеваниям нервной системы, при которых больные нуждаются в реабилитации, относятся:

инсульт;

травматические повреждения головного и спинного мозга;

периферические нейропатии

вертеброгенные неврологические синдромы;

детский церебральный паралич.

Медицинская реабилитация
, по определению комитета экспертов ВОЗ [1980 г.] - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе [3,4]. Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью [2,5]. Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психо-социальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение
- любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций; нарушения жизнедеятельности
- возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; социальные
ограничения -
возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума [2,5,10].

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь заболевания и его последствий следующим образом (рис.3)

Рис.3 Взаимосвязь патологического процесса и его последствия

Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей [10,11]. Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся [6,7.8]:

раннее начало

реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

систематичность и длительность

, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

комплексность

применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

мультидисциплинарность

- включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля (МДБ).

адекватность

- индивидуализация программы реабилитации;

социальная направленность

;

активное участие

в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

использование методов контроля,

которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:

Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта);

· Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года)

· Резидуальной период инсульта (после 1 года).

Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов [10,11]. Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность [2,10,11].

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983 г.]. К ним относятся:

­ значительное снижение функциональных способностей

­ снижение способности к обучению

­ особая подверженность воздействиям внешней среды

­ нарушения социальных отношений

­ нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:

- сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания,

- декомпенсированные соматические и онкологические заболевания,

- выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы

- психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе [8,9].

Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах

: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), с нарушением контроля за функцией тазовых органов, с нарушением глотания;

Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления [2,3].

К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане:

на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем;

приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации.

положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).

В настоящее время существует система этапной [15, 19] реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

1 этап (стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи.

2 этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

3 этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.

Учитывая все выше сказанное,
необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11).

И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения.

Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт [6] организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

1.2 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового крововобращения

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

Определение по приоритету:

первостепенная проблема;

промежуточная проблема;

вторичная проблема.

3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

· независимые

· зависимые

· взаимозависимые

При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении

пациента с инсультом на

1 ЭТАПЕ:

уход за кожей;

профилактика пролежней;

риск развития пневмонии и аспирации;

питание;

гидратация;

нарушение функции тазовых органов;

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие

­ предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний

­ определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента

­ улучшение общего физического состояния пациента

­ выявление и лечение психоэмоциональных расстройств

­ предупреждение повторного инсульта

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений [21,15].

Роль медицинской сестры:

· выполнение врачебных назначений

· динамическое наблюдение за состоянием пациента:

­ контроль сознания

­ функциональная оценка состояния пациента

· удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:

­ адекватное питание

­ адекватное потребление жидкости

· сведение к минимуму физического дистресса:

­ коррекция нарушений дыхания

­ контроль терморегуляции

­ поддержание гемодинамики

· сведение к минимуму эмоционального дистресса

­ коррекция нарушений психики

· снижение риска вторичных осложнений

­ тромбоз глубоких вен нижних конечностей

­ пролежни

­ боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания.
Обеспечение проходимости дыха-

тельных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

· находящихся в коме

· при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

· западание корня языка

· аспирация рвотных масс

· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

· удаление съемных зубных протезов

· регулярная санация ротоглотки

· контроль положения пациента

· изменение положение тела

· пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента
. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки

· бесшлаковое, гомогенное

· с повышенным содержанием белка

· с повышенным содержанием витамининов

· с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции
. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

· температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18°-20°С

· необходимо проводить проветривание палаты

· недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики
. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

· объяснить природу нарушений родственникам

· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости

· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента

· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции

· не торопить пациента

· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах

· мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях
. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

· полным исключением свисания конечностей

· применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами

· поддержанием достаточного объема пассивных движений

· периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности [8,9].

Медицинская сестра должна:

· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен

· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру

· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней
. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента [21].

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Существующие положения пациента в постели:

· положение Фаулера

· положение "на спине"

· положение "на животе"

· положение "на боку"

· положение Симса

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 ЭТАПЕ.

недостаточность самоухода;

риск травматизма;

дезориентация;

боль в плечевом суставе;

профилактика повторного инсульта

Роль медицинской сестры по
восстановлению двигательных навыков
:

· занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни

- лечение положением

- биомеханика шага

- дозированная ходьба

Роль
медицинской сестры по
восстановлению речи, навыков чтения и письма

· занятия с больными по указанию логопеда

- чтение

- произношение звуков и слогов

- речевая гимнастика

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания

· оценить уровень функциональной зависимости

· обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания

· обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания

· заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности

· организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня)

· контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления

· проводить индивидуальные беседы с больным

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма

организовать окружающую среду

обеспечить дополнительную поддержку

обеспечить вспомогательными средствами передвижения

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации

информирование пациента

напоминание о недавних событиях

сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Роль
медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе

обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой

использование позиционирования

Роль медицинской сестры по
профилактике повторного инсульта

использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии

вовлечение пациента в Школу гипертонии

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 ЭТАПЕ.

риск травматизации;

проблемы семьи;

психологическая и социальная адаптация

Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.

Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.

Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических [2,3,14].

Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий.

В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения [2,3,15].

Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и на уровне субъективного восприятия (рис.2)

Рис.2 Критерии и показатели здоровья, учитывающиеся при оценке качества жизни, связанного со здоровьем.

Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует, что медицинская сестра

способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль [Сорокоумов В.А., 2002].

В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга [25,26, 19], но в них не выделены действия СП, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию СП.

Глава 2. Программа, объект и методы исследования
2.1 Программа исследования

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проводился сбор и обработка информации. На втором этапе проводился анализ полученных данных с последующей разработкой модели сестринского ухода в нейрореабилитации. На третьем этапе изучался процесс внедрения административной технологии и ее эффективность.

Программа
сбора информации предусматривает:

· изучение проблем пациента с ОНМК для оптимизации технологий ухода

· изучение уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, его готовность к реализации новых сестринских технологий в условиях нейрореабилитации

В качестве изучаемого явления
рассмотрена профессиональная деятельность специалистов сестринского дела в нейрореабилитации.

2.2 Объект и объем исследования, единица наблюдения, методы исследования

Объект
исследования: сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении в данном отделении.

Исследование проводилось методом сплошного и выборочного статистического наблюдения: в общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.

Больница восстановительного лечения - Городской реабилитационный центр для больных неврологического и травматологического профилей, кроме этого в ней сосредоточено основная лечебно-диагностическая база Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой
"

МУЗ "Городская больница № 1 им. М.Н. Горбуновой" существует с 1987 года, в результате реорганизации системы здравоохранения в состав больницы входят:

· Поликлиника № 3

Численность прикрепленного населения составляет 24 000 человек, фактическая мощность - 343 посещений в смену.

· Поликлиника № 10 (студенческая)

Общее количество обслуживаемого населения - 32 000 человек, фактическая мощность - 500 посещений в смену.

· Женская консультация № 1

Обслуживает 17 100 женщин, прикрепленных к поликлинике № 3. Фактическая мощность - 78 посещений в смену.

· Травматологическое отделение

­ Фактическая мощность - 105 посещений в смену.

Работа отделения строится в следующих направлениях:

­ экстренная травматологическая помощь населению по обращению

­ специализированная ортопедотравматологическая помощь

­ консультативная помощь населению.

Больница восстановительного лечения (БВЛ) единственная в городе Кемерово специализированное учреждение данного профиля. Основная задача - оказание комплексной нейрореабилитационной помощи больным с ограничением самостоятельного передвижения и самообслуживания, со значительным неврологическим дефицитом, препятствующим осуществлению восстановительного процесса в условиях амбулаторно-поликлинической реабилитации. В своем составе больница имеет следующие функциональные подразделения:

кабинеты функциональной диагностики;

физиотерапевтическое отделение с кабинетами электростимуляции, теплолечения;

водолечебница;

отделение лечебной гимнастики с кабинетом кинезотерапии (механотерапии и два стола сухого скелетного вытяжения), с физкультурными залами;

кабинеты с биоуправлением и бытовой реабилитацией;

кабинеты логопеда, психолога, массажа.

Комплексность реабилитации определяется многообразием методов по восстановлению двигательных нарушений, а именно: лечебную физкультуру, биоуправление с обратной связью, лечебный массаж, лечение положением, нервно - мышечную электростимуляцию, физиотерапевтические методы (включая иглорефлексотерапию) при спастичности, артропатиях, болевых синдромах, бытовую реабилитацию, ортопедические мероприятия.

Реабилитация больных с нарушением речи включает психо-педагогические занятия, проводимые логопедом и психологом.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, в назначении которой при необходимости учувствуют терапевт, кардиолог, уролог, психиатр.

Новая форма сестринской помощи была внедрена на базе неврологического отделения, порядок и условия внедрения регламентированы в приказе МУ " Управление здравоохранения".

Выбор отделения обусловлен тем, что работа палатных медицинских сестер отделения реабилитации требовала совершенствования организационных методов в осуществлении мероприятий, способствующих устранению функциональной недостаточности у пациента. Таким образом, организационные решения данной проблемы являются значимыми, призванными повысить качество медицинской помощи.

Были определены условия проведения организационного эксперимента по внедрению сестринского процесса в практику:

· теоретическая и практическая подготовленность медицинского персонала больницы к реализации концепции сестринского дела

· моральная готовность административного аппарата больницы к реализации концепции сестринского дела

· наличие системы профессионального усовершенствования.

Неврологическое отделение БВЛ рассчитано на 60 коек, расположенных в 10 палатах. На этаже неврологического отделения имеется столовая, процедурный кабинет, ординаторская, сестринская, кабинет старшей медицинской сестры, душевая, два туалета. Здесь же расположена кафедра лечебной физкультуры Кемеровской Государственной Медицинской Академии.

Основными задачами неврологического отделения является:

· восстановление функций систем и органов, нарушенных в результате болезни и травм

· полное или частичное восстановление трудоспособности

· адаптация и приспособление к самообслуживанию в соответствии с новыми условиями, возникшими в результате болезни или травмы

· психокоррекция и социально-бытовая реабилитация

· сокращение общих сроков реабилитации

· снижение выхода на инвалидность

· преемственность и взаимосвязь с другими учреждениями здравоохранения в части лечения и обслуживания больных, а также с учреждениями социального обеспечения.

Показаниями
для стационарного лечения являются:

- последствия перенесенного ОНМК (от 3-х месяцев до 3-х лет)

- травма головного и спинного мозга (от 3-х недель до 3-х лет)

- заболевания нервной периферической системы (с выраженными двигательными нарушениями)

- опухоли нервной системы после оперативного лечения

- тяжелые травмы костно-мышечной системы.

Противопоказанием
для лечения являются:

- сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (инфаркт миокарда, нарушение ритма, гипертоническая болезнь)

- острые инфекционные заболевания

- онкопатология

- туберкулез

- психические заболевания

- ограничение по возрасту до 70 лет (в связи ограничения методов ЛП, физиотерапии).

- отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания,

- нарушение функции тазовых органов,

- нарушение глотания.

Анализируя деятельность отделения, следует отметить, что процент выполнения плана койко-дней составляет 100%, среднее пребывание на койке стабильно 21,1 до 23,3 дней. В структуре заболеваемости необходимо отметить увеличение больных с сосудистой патологией головного мозга за 2005 - 2009 г. г. с 41,8% до 70,2%.

В отделении нейрореабилитации трудится 5 врачей и 11 медицинских сестер.100% врачей имеют сертификаты и квалификационную категорию. Среди медицинских сестер 100% имеют сертификат специалиста, все прошли обучение на курсах повышения квалификации, 80% подготовлены по программе "Инновационные технологии в Сестринском деле". Среди специалистов Сестринского дела Iквалификационную категорию 3 чел, IIквалификационную категорию 2 чел, высшую квалификационную категорию 4 чел. Уровень профессиональной подготовки сестринского персонала позволяет оказывать качественную медицинскую помощь. В подавляющем большинстве - это грамотные специалисты, обладающие определенным опытом работы в качестве постовых сестер нейрореабилитации (стаж по специальности в среднем составил 15,3 года), занимающиеся самообразованием посредством изучения периодической и специальной литературы, посещения конференций, семинаров и др.

Для координации работы, обобщения и анализа поступающей информации, формирования проекта нормативных документов с последующим внедрением в практическую деятельность в больнице создан Координационный Совет. В состав Координационного Совета вошли: главный врач; заместитель главного врача по лечебной работе; главная медицинская сестра; заведующие и старшие медицинские сестры поликлиники № 3; заведующая и старшая медицинская сестра нейрореабилитации; заместитель директора по практическому обучению Кемеровского медицинского колледжа, взявший на себя научное сопровождение эксперимента.

На первом этапе работы, с целью внедрения научно-практических разработок в практику и обучения кадров, проводились конференции, тематические семинары, практические занятия, реализована образовательная программа дополнительной подготовки постовых медицинских сестер по вопросам адаптации больного и к окружающей обстановке и восстановлению навыков ежедневной активности.

Методика эксперимента
предполагала совершенствование деятельности палатных медсестер для решения проблем пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Методом сплошного статистического наблюдения у 11 медицинских сестер с использованием методики экспертного анализа исследована степень подготовленности по вопросам реабилитации.

Методика экспертизы
включала:

1. Одномоментное тестирование сестринского персонала на рабочих местах

2. Проведение экспертного анализа результатов тестирования преподавателями по терапии и лечебной физкультуры.

По результатам исследования установлено: профессиональный стаж до 10 лет имеют 45,5% респондентов, от 10 до 15 - 18,1%, более 15 лет - 36,4%; базовое образование "сестринское дело" - 81,8%, "лечебное дело" - 18,2%; повышенный уровень образования - 18,2%.

На вопрос анкеты в отношении мотивации выбора профессии все медицинские сестры единодушны - выбор профессии объясняется призванием.

Приступая к профессиональной деятельности, 82% специалистов сестринского дела прошли курсы повышения квалификации.

Совершенствование профессиональной карьеры, оценка своей деятельности, объема и характера работы определяли высокий процент респондентов.

Основными трудностями в своей работе 73% медицинских сестер считают - большой объем работы.

Оценка тестовых заданий проводилась по пятибалльной системе с последующим определением среднего балла в группе.

В проведенном исследовании особое внимание уделялось удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи в нейрореабилитации. В прямом анкетном опросе участвовало 100 пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

При опросе использовалась анкета, содержащая 2 блока вопросов:

1 блок - позволил провести анализ мнения пациентов об уровне сестринской помощи,

2 блок - общая характеристика опрошенного контингента.

Характеризуя опрошенный контингент, можно отметить, что преобладание среди респондентов женщин (48%). Среди опрошенных 27 чел. (27%) - люди старше 60 лет, 9 чел. (9%) - лица среднего возраста.

Одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность характером и условиями труда специалистов сестринского дела.

Источником информации для изучения аспектов деятельности постовых медицинских сестер послужила анкета профессионального мнения медицинских сестер.

Статистическая обработка материалов проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ на персональном компьютере.

Применение комплексного подхода позволило обосновать наиболее эффективные организационные формы деятельности сестринского персонала нейрореабилитации, выявить степень удовлетворенности пациентов оказанием сестринской помощи. Объем материала, обработка показателей и последующий их анализ позволяют ответить на вопросы, поставленные в настоящем материале. Полученные данные обеспечивают обоснованность предложений по дальнейшему совершенствованию сестринской помощи пациентам, перенесшим ОНМК.

Глава 3. Оптимизация работы сестринского персонала в нейрореабилитации
3.1 Моделирование внедрения сестринского процесса в практику отделения восстановительного лечения

Нами была проведена большая работа по созданию организационной модели внедрению сестринского процесса в практику отделения реабилитации (Приложение № 1).

Основной целью
модели является повышение качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.

Базой для создания модели
внедрения сестринского процесса послужили:

· современная концепция развития сестринского дела в РФ