Современные представления о патогенезе и принципах терапии крапивницы и ангионевротических отеков Квинке

Л. В. Лусс, Доктор медицинских наук, профессор

Аллергодерматозы, или аллергические заболевания кожи, представляют собой одну из наиболее распространенных форм аллергопатологии. В структуре аллергических заболеваний кожи у детей первое место занимает атопический дерматит, у взрослых — крапивница и ангионевротические отеки Квинке.

Крапивница характеризуется высыпаниями островоспалительных бесполостных элементов — волдырей (волдырь — urtica) разной формы, величины и окраски (от бледной до темно-коричневой). Уртикарные высыпания в ряде случаев сопровождаются зудом разной степени интенсивности.

В основе крапивницы лежит острый, ограниченный отек сосочкового слоя дермы и расширение капилляров. Отеки Квинке и крапивница имеют общие механизмы развития и различаются лишь глубиной отека. При ангионевротическом отеке он распространяется на более глубокие слои дермы.

Особенностью крапивницы и отеков Квинке является их быстрое развитие и столь же быстрое исчезновение (от нескольких минут до нескольких часов) после назначения адекватной терапии.

В формировании аллергодерматозов вообще и крапивницы в частности могут принимать участие как истинные аллергические реакции (ИАР), так и псевдоаллергические реакции (ПАР). Мы не будем рассматривать те случаи крапивницы, которые связаны с наличием системных заболеваний, симптомами которых могут быть упорно рецидивирующие уртикарные высыпания.

Крапивницы, протекающие по механизмам истинных аллергических реакций, обусловлены участием в их развитии специфических аллергических антител (АТ) или сенсибилизированных лимфоцитов.

В настоящее время выделяют пять типов истинных аллергических реакций, в соответствии с которыми протекают аллергодерматозы, в том числе крапивница. Механизмы этих реакций широко освещены в отечественной и зарубежной литературе.

Свое название псевдоаллергические реакции, или ложная аллергия, получили в связи с тем, что четкая связь развития крапивницы с воздействием причинного фактора, а также клинические симптомы делают их очень похожими на истинную аллергию, но отличаются от последней механизмами развития.

Одним из важнейших механизмов ПАР при крапивницах является неспецифическая либерация медиаторов, и в первую очередь гистамина, из клеток-мишений аллергии (тучные клетки, базофилы и др.).

Участие ИАР в механизме крапивницы и ангионевротических отеков Квинке (АОК) было нами доказано лишь в 38, 5% случаев, в отличие от атопического дерматита, протекающего по механизму первого типа ИАР.

Критерии участия ИАР в механизме крапивницы являются общими для всех аллергических заболеваний и включают следующие признаки:

наличие специфических аллергических АТ в сыворотке;

положительные кожные тесты с аллергенами;

положительные провокационные тесты с аллергенами;

положительный аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез;

положительный тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (по А. Д. Адо) с медикаментами;

положительный тест Шелли;

возможность пассивного переноса чувствительности;

положительный тест специфического высвобождения гистамина из базофилов;

отрицательный тест-плацебо и др.

При крапивницах, протекающих по механизмам ПАР, вышеуказанные признаки отсутствуют, за исключением наличия положительного фармакологического или пищевого анамнеза.

На основании многолетних наблюдений как отечественных, так и зарубежных исследователей, а также опираясь на собственные данные, мы смогли выделить два основных вида крапивницы и АОК, различающиеся механизмами развития: иммунологический и неиммунологический.

Развитие и формирование иммунологической крапивницы связано в основном с нарушениями функционирования различных звеньев иммунной системы.

Иммунологическая крапивница может быть трех типов:

протекающая с участием специфических иммунных реакций (аллергический тип);

протекающая с участием неспецифических иммунных реакций (неаллергический тип);

смешанные формы.

В зависимости от типа аллергических реакций, принимающих участие в развитии иммунологической крапивницы, можно выделить разные формы крапивницы, протекающие по разным механизмам и требующие разных методических подходов к терапии: атопическая форма, инфекционно-аллергическая, иммунокомплексная и другие.

В частности, в наших исследованиях атопическая форма крапивницы и АОК встречались в 13, 6% случаев, холодовая крапивница, протекающая по механизмам ИАР, — в 2, 9% случаев, иммунокомплексная — в 2, 2% случаев.

Иммунологическая крапивница и АОК неаллергического генеза часто связаны с нарушениями в неспецифических звеньях иммунной системы, в частности в системе комплемента, калекреин-кининовой системе и других биологических системах организма. В наших исследованиях такой тип крапивницы выявлялся приблизительно у 31% обследованных. Основными этиологическими факторами этой формы иммунологической крапивницы служили экзотические продукты: салаты из морских животных и водорослей (мидии, омары, крабы, раки, и т. п.), блюда из плавников акулы и многие другие; экзотические фрукты; продукты, богатые биологически активными веществами; медикаменты; контакт с химическими веществами и т. д.

Основными причинными и провоцирующими факторами неиммунологической крапивницы, которая в наших исследованиях составляла 36, 8% случаев, являлись: патология ЖКТ и гепатобилиарной системы, патология нейроэндокринной системы, патология со стороны мочевыделительной системы, обменные нарушения, физические факторы (давление, вибрация, температура и др.), химические факторы (щелочи, кислоты, соли кислот и щелочей, медикаменты и т. п.), биологические факторы и др.

Как правило, на развитие неиммунологической крапивницы оказывают влияние одновременно несколько факторов.

Клинические проявления крапивницы, независимо от ее вида, обусловлены участием медиаторов, высвобождающихся из клеток-мишеней под действием специфических или неспецифических факторов.

Основные медиаторы, принимающие участие в развитии клинических симптомов крапивницы, представлены в табл. 1.

Тактики ведения и лечения крапивницы, протекающей по механизмам ИАР и ПАР, принципиально различаются. Однако при любой форме крапивницы и ангионевротических отеков Квинке должны соблюдаться принципы комплексного и этапного подхода в лечении.

Основные принципы терапии крапивницы

Выявление причинного фактора развития крапивницы.

Устранение причиннозначимых факторов.

Фармакотерапия крапивницы, предусматривающая купирование острого состояния и базисную терапию. Для купирования острого состояния проводится интенсивная терапия, включающая назначение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, в случае необходимости вводятся препараты эпинефрина, проводится инфузионная терапия (гемодез), плазмаферез. Выбор терапии при острых состояниях, способы введения препаратов, дозы, длительность проводимой терапии определяются врачом в зависимости от тяжести состояния, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Базисная терапия, которая включает применение антигистаминных препаратов второго и третьего поколений; в случае необходимости назначаются системные глюкокортикостероиды, седативные средства и другие препараты.

Адекватная терапия основного заболевания.

Коррекция терапии, назначаемой больным по поводу сопутствующих заболеваний.

При наличии клинических показаний проведение адекватной иммуномодулирующей терапии.

Назначение диеты, соответствующей по объему и соотношению основных пищевых ингредиентов возрасту, весу и сопутствующим заболеваниям, которыми страдает пациент.

Проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений крапивницы.

Выделяют специфические и неспецифические методы лечения крапивницы и ангионевротических отеков Квинке.

Основными патогенетическими методами лечения крапивницы, протекающей по механизмам ИАР, являются элиминация аллергена. При возможности и в случае необходимости назначается специфическая иммунотерапия, если есть клинические показания — иммуномодулирующая терапия, однако эти методы требуют отдельного освещения.