Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной терапии № 1
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации для
студентов лечебного факультета
Уфа - 2005
УДК 616 (084.2): 378.661
Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.
Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.
Составители:
Рецензенты:
© Башкирский государственный
медицинский университет, 2005
СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Паспортная часть:
фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, образование, профессия, место работы, занимаемая должность, домашний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неотложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего учреждения.
2. Жалобы:
основные, опрос по системам и органам.
3. История заболевания (
anamnesis morbi)
.
4. История жизни
(anamnesis vitae)
.
5. Объективное исследование больного (
status
praesens
).
6. Предварительный диагноз
: (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.
7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты
.
8. Данные дополнительных методов исследования
(с интерпретацией анализов) и заключения консультантов
.
9. Дифференциальный диагноз основного заболевания.
10. Клинический диагноз
(формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.
11. Этиология и патогенез основного заболевания
(применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание).
12. Патологоанатомические изменения в органах
(предполагаемые у больного по клиническим данным).
13. Лечение и его обоснование (
назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний).
14. Дневник.
15. Эпикриз.
16. Прогноз.
17. Профилактика возникновения рецидивов болезни.
18. Литература
(использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц).
ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
19. Фамилия, имя, отчество.
20. Возраст.
21. Национальность.
22. Образование.
23. Профессия.
24. Место работы.
25. Занимаемая должность.
26. Домашний адреси № телефона.
27. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях
указать часы и минуты).
10. Диагноз направившего учреждения.
ДАННЫЕ РАССПРОСА
Жалобы
Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.
Каждая жалоба должна быть детализирована (уточняется локализация, интенсивность, распространение, когда возникает, чем вызывается и чем купируется). В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указание на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что болей в области сердца нет и тд. При отсутствии жалоб у больного на момент опроса излагаются жалобы, с которыми он поступил в клинику.
А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. К а ш е л ь:
а) сухой или с мокротой;
б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;
в) постоянный или периодами;
г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;
д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.п.
2. М о к р о т а:
а) количество в различное время суток,
б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,
в) характер и цвет мокроты,
г) запах мокроты,
д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.
е) количество слоев, их характеристика.
3. К р о в о х а р к а н ь е:
а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),
б) цвет крови (алая или темная),
в) частота (в течение суток, месяца, года).
4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:
а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),
б) локализация,
в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,
г) иррадиация боли,
д) что облегчает боль,
е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны.
5. О д ы ш к а :
а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре,
б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,
в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).
Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).
2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:
а) постоянные или приступами;
б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);
в) иррадиация;
г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;
д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д;
е) интенсивность;
ж) продолжительность;
з) частота болевых приступов;
и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.);
к) поведение и положение больного во время приступов болей;
л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.
3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.
4. С ер д ц е б и е н и е:
а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);
б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.;
в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.
5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.
6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызываются, от чего проходят.
7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).
В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой).
2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.
4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.
5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, запах гниющих яблок и др.
6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?
7. С л ю н о о т д е л ен и е.
8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость.
9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?
10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.
11. Р в о т а:
а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Облегчает ли она самочувствие больного;
б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.
12. Б о л и в ж и в о т е:
а) локализация и иррадиация боли;
б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же
после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.);
в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;
г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая;
д) длительность болей;
е) чем сопровождается;
ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.
13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.
14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.
15. С т у л:
а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;
б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;
в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;
г) бывают ли тенезмы;
д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;
е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.
17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.
Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.
2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.
3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.
4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.
5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.
6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.
7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.
8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.
Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е").
2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.
3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).
4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кожных рубцов).
5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-
к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее характер).
6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия проявления.
2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия проявления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).
3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.
4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.
5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, походки и др.
6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ранние пробуждения).
7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.
8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.
9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а - в я з ч и в о с т и
Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).
2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. Появление болей в покое, ночью.
3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).
4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность
5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
3. ЛИХОРАДКА
1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).
2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?
3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.
И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (
ANAMNESIS
MORBI
)
(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)
1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?
2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?
3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.
4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.
5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Причина госпитализации.
8. Изменения самочувствия больного за время пребывания в стационаре.
Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания.
При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
1. Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
2. Влияние на заболевание или его обострение:
а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;
б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т . д);
в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;
г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;
д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом;
е) беременность, менструации, кормление ребенка.
3. Реакции больного:
а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств;
б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.;
в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;
4. Эффект от применения антигистаминных, глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств.
5. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.).
При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия:
1. Выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной.
2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УФО, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч.
3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).
4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.
5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.
6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п.
При указании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.
Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды.
При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпидемиологический анамнез
1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).
2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим?
3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?
4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов?
5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.
6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.
7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?
8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?
10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)
10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?
11. Употребление недоброкачественной пищи.
11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза
При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:
1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.
2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.
3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами.
4. Не страдает ли гемофилией.
5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.
При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты
1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.
2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,
многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.
3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.
4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рассеянность.
5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др.
6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричинное беспокойство и др.
7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.
При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:
1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях.
Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома
"малых признаков" рака желудка:
беспричинная слабость и утомляемость, возникшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппетита, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувства удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощущение в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворенность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявлений.
2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания
следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.
3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах
необходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном повышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотнении яичка.
У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о наличии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточняя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделений вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить динамике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявления в процессе их развития.
II
I
. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (
ANAMNESIS
VITAE
)
1. Место рождения, в какой семье вырос? .
2. Где и в каких условиях рос и развивался.
3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.
4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.
6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.
7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.
8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом
9. Привычные интоксикации:
а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью, что курит.
б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит.
в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.
г) прочие привычки.
10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда?
11. Гинекологический анамнез:
а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение
менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.
б) замужество или женитьба (в каком возрасте).
в) количество беременностей и их течение у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время.
г) половые извращения.
12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие контузий, ранений.
13.Наследственность: состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллергологический анамнез подробно изложен выше.
15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?
16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и личности больного.
IV
. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (
STATUS
PRAESENS
)
1. Наружное исследование
А. ОБЩИЙ ОСМОТР
2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).
3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).
4. Осанка и походка.
5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.
7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.
Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.
4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.
5. Рубцы, их характер и подвижность.
6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.
7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)
9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей.
10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у женщин - наличие гирсутизма.
В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)
1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.
2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.
Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.
3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.
2. Величина(в см)
3. Форма: овальная, круглая.
4. Поверхность: гладкая, бугристая.
5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.
6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.
7. Болезненность при прощупывании.
8. Состояние кожи над ними.
Е. МЫШЦЫ
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).
2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.
3. Сила мышц в баллах.
4. Болезненность мышц при ощупывании.
Ж. КОСТИ
1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.
2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).
5. Размягчение костей.
6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).
3. СУСТАВЫ
1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.
2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.
3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).
4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.
5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривление позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.
И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА
1. Рост (в см).
2. Масса тела (в кг).
3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):
при спокойном дыхании _________
на глубоком вдохе ----------------
выдохе ----------------------
экскурсия ________________
4. Соотношения между ними:
а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);
б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);
в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).
5. Термометрия.
II. Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.
2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.
3. Гортань: охриплость голоса.
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.
3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).
4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.
5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.
7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.
8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.
9. Болезненность при пальпации грудной клетки:
а) в местах, где имеется боль;
б) трапециевидных мышц;
в) ребер и межреберных мышц;
г) точек выхода межреберных нервов.
10. Резистентность грудной клетки.
11. Определение голосового дрожания.
12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;
2. Данные топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
б) ширина полей Кренига;
в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного - горизонтального или вертикального);
г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.
2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.
3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.
III .Система кровообращения
Исследование артерий и шейных вен
1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.
2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извилистость).
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность);
б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);
в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);
г) наполнение;
д) напряжение;
е) величина;
ж) форма (скорость) пульса;
з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуется вышележащие артерии нижних конечностей.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.
6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены ("шум волчка").
7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.
Осмотр и ощупывание области сердца
1. Выпячивание области сердца - сердечный горб.
2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
а) местоположение
б) характер: положительный или отрицательный
в) ширина (площадь): локализованный или разлитой
г) высота: высокий, низкий
д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный
е) форма: приподнимающийся, куполообразный
ж) смещаем ость
4. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканье", локализация, в какие фазы работы сердца определяется).
6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе
6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии.
Перкуссия сердца
1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы).
2. Ширина сосудистого пучка (в см).
3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная
4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:
Рост (в см) - 4
и Рост (в см) -3
10 10
Аускультация сердца
1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.
2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда.
IV. Система пищеварения
Осмотр полости рта
1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.
Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.
2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.
5. Зев: задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;
б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;
в) перистальтика;
г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, рубцов после операции;
е) данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.
2. Окружность живота в см ( на уровне пупка).
3. Ориентировочная пальпация поверхностная:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения и ригидность;
б) болезненность;
в) перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского);
г) зоны гиперстезии;
д) симптомы Менделя, Мейо-Робсона;
е) наличие грыж живота.
4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:
а) глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки; далее - слепая кишка, нисходящая и восходящая часть толстой кишки, поперечно ободочная кишка, конечный отдел подвздошной кишки). Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;
б) определение шума плеска ( при стенозе привратника);
в) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна привратника не пальпируется, проверить нижнюю границу его методом аускультаторной аффрикции.
6. Глубокая пальпация поджелудочной железы.
7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову, см.
8. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье и др.
9. Селезенка: ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки.
10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки проводятся при соответствующих показаниях: наличии крови и слизи в каловых массах, неудовлетворенности актом дефекации, болях, тенезмах, выпадении прямой кишки.
V. Система мочеотделения
1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
2. Прощупывание почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).
3. Болевые точки почек, мочеточников.
4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом поколачивания).
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
VI. Половая система
1. Молочные железы у женщин и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации.
2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
VII. Эндокринная система
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.
3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).
4. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация).
5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
VIII. Нервная система и органы чувств
1. Черепно-мозговые нервы;
I пара (обонятельный нерв) - исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.
II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно.
III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы) -ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет, аккомодация и конвергенция, объем движений глазных яблок, нистагм).
V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий), чувствительность кожи лица, корнеальные и манди-булярный рефлексы, состояние жевательных мышц.
VII пара (лицевой нерв) - симметричность иннервации лица в покое и мимических движениях, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка, слезоотделение, надбровные рефлексы.
VIII пара (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследование, (проба Рине, Вебера, Швабаха) аудиометрия, (вестибулярный нерв) -калорическая, вращательная пробы, нистагм, указательная проба, поза Ромберга.
IX, Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симметричность небесных занавесок, фонация, вкус на задней трети языка, глоточный и небный рефлексы.
XI пара (добавочный нерв) - движение и трофика мышц языка, речь.
2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех, плач.
3. Двигательная сфера:
а) трофика мышц (выявление атрофии);
б) объем движений и сила в конечностях;
в) состояние мышечного тонуса;
г) рефлексы (сухожильные, периостальные, кожные), выраженность и равномерность;
д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и ДР.).
4. Чувствительная сфера: определяется экстроцептивная, проприоцептивная и сложные виды чувствительности, характер чувствительных расстройств (гипер-, гипо-, анестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, полиневритический, проводниковый, корковый). Болезненность по ходу нервных стволов.
5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии), пальценосовая; коленопяточняя пробы (выявление промахиваиия и интенционного дрожания) и др.
6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
7. Симптомы натяжения (симптомы Лассега, Вассермана и др.).
8. Экстрапирамидная система:
а) при поражении паллидарной системы - выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц).
б) при поражении неостриарной системы - выявление гиперкинетического синдрома (гиперкинезы: форма, локализация, частота, интенсивность, мышечная гипотония).
9. Походка: обычная, атактическая, паретическая и др. формы.
10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий и ассиметрий артериального давления в динамике, диаметрическая проба, пульсовые пробы (ортостатическая, клиностатическая, глазосердечный рефлекс). Гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения).
IX. Психическое состояние
Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное. тревожное и т.д.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА
Основными принципами при формулировке диагноза должны быть:
- нозологический принцип (нельзя подменять нозологическую форму синдромом или симптомом);
- дополнительные характеристики(клиническая форма, тип течения, степень активности, стадия);
- патогенетический принцип;
- соответствие Международной классификации болезней;
- логическая обоснованность, основанная на достоверных фактах;
- соответствие принципам медицинской деонтологии.
Указывается основное заболевание, его осложнение, сопутствующее заболевание и его осложнения. Основным заболеванием называется наиболее тяжелое, из нескольких имеющихся у больного болезней, которое привело больного к нетрудоспособности, явилось поводом для обращения за медицинской помощью, явилось поводом госпитализации и (или) смерти. При обосновании диагноза, отражаете только те параметры, которые подтверждают диагноз. Выделите основные симптомы и синдромы данной нозологии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
и ожидаемые результаты
Предлагаете всевозможные методы исследования, необходимые для уточнения данного диагноза, даже если этот метод не проводится в данной клинике.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
интерпретация
Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика представляется в форме рассказа. Не допускаются таблицы! Выделяете клинический синдром и указываете несколько заболеваний, при которых данный синдром так же присутствует. Наличие или отсутствие других симптомов будет подтверждать или отрицать ваше предположение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА
При обосновании уточненного (как и заключительного) диагноза необходимо:
1. Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не использовать), изложенные в разделе "Обоснование предварительного диагноза" и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе.
2. Использовать результаты дополнительных исследований.
3. А также данные клинического наблюдения за течением и симптоматикой болезни.
Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.
Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общепринятыми статистическими классификациями).
В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и патогенез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, индивидуальные особенности течения болезни.
Этот диагноз (часто не совсем правильно именуемый "окончательным") выставляется по завершению обследования больного и клинического наблюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом кратко указывается. Если же
он отличается от него, то необходимо обосновать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии.
В случаях летального исхода формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым классификациям.
В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та нозологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти.
При невозможности выделения какой-либо другой нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого "комбинированного" основного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкурирующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состояние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, которое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений.
Во 2 разделе вписывается состояние, имеющее патогенную связь с основным заболеванием.
В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе в форме рассказа указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенеза, применительно к вашему больному. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента.
Патологоанатомические изменения в органах
В данном разделе выделяются основные пораженные органы и системы с указанием предполагаемых у больного по клиническим данным патологоанотомических изменений.
ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ
Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечебных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:
1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (физиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используются в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специальные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.
Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно индивидуализированы, т.е. применительно только для курируемого больного, а не вообще для данной нозологической формы. По возможности, не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной, если вы назначаете более 4 препаратов, обоснуйте назначение. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чувствительности к нему. Лечение назначаете то, которое считаете наиболее оптимальным для данного больного, с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
ДНЕВНИК
Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.
Дневник должен содержать следующие сведения о больном:
1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истекшие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.
2. Оценку состояния больного.
3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований.
4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств, отражайте двигательный режим больного.
5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.
6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давление, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические показатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются изменения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обследование и лечение.
Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быстрой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии больного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.
ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Он должен содержать следующие сведения:
1. срок пребывания больного в отделении.
2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).
3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в медицинской карте стационарного больного.
4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и другие необходимые сведения.
5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Динамика основных симптомов.
6. Исход болезни.
7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.
ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Необходимо в соответствии с выставленным диагнозом и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).
ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В ПОЛИКЛИНИКЕ:
а) о трудоустройстве, режиме, ЛФК;
б) о диете;
в) о медикаментозной терапии ( с указанием препаратов, дозы, длительности курса);
г) о физио- и санитарно-курортном лечении;
д) при соответствующих показаниях указывается на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей;
е) о взятии на диспансерный учет;
ж) при выписке из больницы подростка следует в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр. В журналах указываются название статей. Во всех источниках указываются страницы использованной литературы.
Название реферата: Схема истории болезни 3
| Слов: | 7731 |
| Символов: | 64398 |
| Размер: | 125.78 Кб. |