БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника»
МИНСК, 2008
I.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит
– полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.
Программа обследования
:
1) Клиническое обследование и анамнестические данные
2) ОАК, ОАМ
3) Копрологический анамнез
4) Бактериологический анамнез
5) БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ
6) Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях
7) Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы
8) Рентгеноскопия желудка и кишечника
9) УЗИ органов брюшной полости
10) Биопсия тощей кишки
11) Определение в крови титра АТ к иерсиниям
Энтеральный копрологический синдром
- Диарея до 6-8 раз в сутки
- Испражнения обильные, водянистые
- Количество кала увеличено (полифекалия)
- Кал светло-жёлтого цвета
- В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир
- Кал мазевидный, блестящий
- Нередко зловонный запах кала
- Нет примесей крови, гноя, слизи
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита
| Признак |
Хронический энтерит
|
Хронический колит
|
| Частота стула |
6-8 раз в сутки |
10-15 раз в сутки |
| Частота запоров (обстипация) |
У 20% больных |
У 50% |
| Объём каловых масс |
Полифекалия (больше 300 г/сутки) |
Не увеличен |
| Стеаторея |
Характерно |
Отсутствует |
| Непереваренная пища в кале |
Характерно |
Отсутствует |
| Слизь в кале |
Небольшое количество |
Большое количество |
| Кровь в кале |
Отсутствует |
Часто |
| Локализация боли |
Околопупочная область |
Подвздошная область |
| Тенезмы |
Отсутствуют |
Характерны |
| Чувство неполного опорожнения кишечника |
Не характерно |
Характерно |
| Похудание |
Характерно |
Незначительное |
| Трофические нарушения |
Характерно |
Отсутствуют |
| Спазм, урчание, переливание |
Характерно |
Отсутствует |
| Анемия |
Характерно |
Отсутствует |
| Гипопротеинемия |
Характерна |
Отсутствует |
| Пальпаторная болезненность толстой кишки |
Не характерна |
Характерна |
| Копрограмма |
Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир |
Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия |
| Колоноскопия |
Нет изменений |
Воспалительные изменения |
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
- Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
- Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)
- Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение
- Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью
- Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области
- Положительные туберкулиновые пробы
- Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
- Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов
- Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению
- Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки
- Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов
- Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса
- Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника
Для амилоидоза характерно:
- Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)
- Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами
- Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы
- Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов
- Значительное повышение СОЭ
- Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита
| Признак |
Хронический энтерит |
Хронический панкреатит |
| Сильные боли в животе |
Не характерны |
Очень часто в периоде обострения |
| Локализация боли |
Околопупочная и правая подвздошная область |
Верхняя половина живота |
| Опоясывающий характер боли |
Не бывает |
Часто |
| Рвота |
Не часто |
Часто |
| Данные пальпации |
Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки |
Болезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы |
| Желтуха |
Не бывает |
Развивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы |
| Сахарный диабет |
Нет |
Часто |
| Поджелудочная железа при УЗИ |
Не изменена |
Диффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока |
| Гипопротеинемия |
Часто |
Не часто |
| Гипокальциемия |
Часто |
Не часто |
| Анемия |
Характерна |
Не характерна |
II.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона
– неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона
Илеит при болезни Крона:
- системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)
- афтозные язвы слизистой полости рта и языка
- коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность
- кашицеобразный, жидкий или водянистый стул
- отсутствие полифекалии и стеатореи
- при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков
- при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён
III.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Хронический неязвенный колит
– хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника
Программа обследования:
1) ОАК, ОАМ
2) Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты
3) Исследование кала на дисбактериоз
4) УЗИ органов брюшной полости
5) Ирригоскопия
6) Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)
7) Колоноскопия
8) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов
9) Пальцевое исследование прямой кишки
Колитический копрологический синдром
- Диарея 10-15 раз в сутки
- В 50% - запоры
- Кал неоформленный, кашицеобразный
- Примесь слизи, крови и гноя в кале
- Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала
IV
.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздражённого толстого кишечника
– комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.
Встречается у 20-30% взрослого населения
Критерии диагностики
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:
- боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:
- изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)
- изменение формы стула
- нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
- выделение слизи
- вздутие живота
Признаки
= отсутствие болей и диареи в ночное время
= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)
= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного
= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями
= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики
Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита
| Признак |
Синдром раздражённой кишки |
Хронический колит |
| Этиологические факторы |
Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения |
Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре |
| Связь обострений с психоэмоциональными факторами |
Отчётливая |
Может отсутствовать |
| Симптомы вегетососудистой лабильности |
Чаще выражены |
Могут отсутствовать |
| Пальпация живота |
Отсутствие выраженной болезненности кишки |
Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности |
| Характер стула |
Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи |
Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы |
| Копрологические данные |
Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки |
Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов |
| Эндоскопия |
Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия |
Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования |
| Биопсия толстой кишки |
Без патологии |
Воспалительно-дистрофические изменения слизистой |
| Иммуногистологическое состояние |
Без изменений |
Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре |
| Рентгенологическое исследование |
Без патологии или спастическая гаустрация |
Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс |
Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки
Для рака правой
половины толстой кишки характерно:
- кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия
- боли в правой половине живота постоянного характера
- пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки
- отсутствие симптомов кишечной непроходимости
Для рака левой
половины толстой кишки характерно:
- схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров
- ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника
- картина кишечной непроходимости
- пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки
- рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании
- выделение крови с калом, слизи, гноя
- боль в области заднего прохода и затруднение дефекации
- постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале
Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
- Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
- Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области
- Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации
- области
- Положительные туберкулиновые пробы
- Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
- Тенезмы и ложные позывы к дефекации
V
. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит
– заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита
| Признак |
Болезнь Крона в толстой кишке |
Язвенный колит |
| Глубина поражения |
Трансмуральное |
Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое |
| Кровавый стул |
Редко |
Типичный признак |
| Поражение прямой кишки |
Редко (20%) |
Часто |
| Патологические изменения вокруг анального отверстия |
Характерны |
Не характерны |
| Наружные и внутренние свищи |
Характерны |
Не характерны |
| Поражение илеоцекальной области |
Очень характерно |
Не характерно |
| Определение при пальпации живота опухолевидного образования |
Характерно |
Не характерно |
| Рецидив после хирургического лечения |
Часто |
Не бывает |
| Эндоскопические проявления: - афты - продольные язвы - непрерывное поражение |
Типичны Типичны Редко |
Нет Нет Характерно |
| Микроскопия биоптатов – наличие эпителиоидной гранулёмы |
Типичный признак |
Не характерно |
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.