Острый аппендицит и его осложнения
О.аппендицит - острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.
ТАКТИКА:
1. При подозрении на о.аппендицит - госпиталихация в хирургический стационар.
2. При установлении диагноза о.аппендицит - срочная операция.
3. При неясных клинических проявлениях - 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов ( УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)
ЧАСТОТА:
75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет о.аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном - 3%. Частота осложнений - 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. Аппендикулярная колика
2. Острый простой
3. Острый деструктивный:флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Острый осложненный:
· - Аппендикулярный инфильтрат
· - Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)
· - Забрюшинная флегмона
· - Перитонит
· - Абсцесс печени
· - Пилефлебит
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:
Основная причина - обтурация просвета отростка (чаще каловыми камнями, реже - инородным телом, гельминты, опухоль). М.б. обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм - это приводит к воспалению и некрозу.
КЛИНИКА:
1. Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область - симптом Кохера.
2. Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота
3. Задержка стула (парез кишечника при деструктивных формах).
4. Общевоспалительные симптомы - тахикардия, субфебрилитет, др. симптомы интоксикации.
5. Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита - боли - тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не о.аппендицит).
МЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА:
1. Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.
2. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).
3. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Габая (симптом Щеткина-Блюмберга в треугольнике), Коупа -I, Коупа-II.
ДИАГНОСТИКА:
· общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз - более 20*10 диагноз о.аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза - д-з не исключается.)
· лапароскопия
· УЗИ (инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).
· Термография (тепловизор).
· Рентген-обследование.
КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:
Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.
Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.
Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.
Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.
Гангренозный - местная боль стихает, остается местная перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.
Перфоративный: (обычно не раньше, чем через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа - нет печеночной тупости, доскообразный живот.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:
(в норме - вниз от купола слепой кишки, верхушка его в малом тазу). Другое расположение - медиальное, латеральное, тазовое, ретроперитонеальное и ретроцекальное, переднее (очень редко) - клиника как при типичном.
Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)
1. Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно - клиника типичная.
2. Ретроцекальное в спайках: Местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.
3. Ретроперитонеальное: Боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки - сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.
Тазовое расположение: Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание (воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление - на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании (переход воспаления на матку и придатки).
Медиальное расположение: (отросток между кишечными петлями) Клиника бурная - выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника.
Левостороннее расположение (очень редко): Может быть при повороте органов, при подвижной слепой кишке (диагностика трудна).
Высокое расположение:
Местные симптомы в правом подреберье.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.
Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации - вялость, отсутствие аппетита, рано - парез кишечника.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ:
Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ:
В первой половине - не отличается, во второй - смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
I. Заболевания органов брюшной полости.
1. Перфоративная язва: Начало аппендицита бурное, с сильных болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:
· при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии · исчезает печеночная тупость
· доскообразный живот
· рентгенография
2. Пищевая интоксикация:
· Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.
· постоянная рвота
· диарея
· выраженная интоксикация
· отсутствие явной местной симптоматики
3. Острый холецистит:
· Боли в правом подреберье с иррадиацией
· Тошнота и рвота
· УЗИ
4. Острый панкреатит:
· Боли в эпигастрии
· Постоянная неукротимая рвота
· Диастаза мочи
· нормальная температура
· УЗИ
5. Болезнь Крона и дивертикул Меккеля: · Только интраоперационно
6. Острая ки
· Задержка стула и газов
· Рентгенография
· Схваткообразные боли
7. Мезентериальный лимфоденит:
· Преобладает интоксикация - высокая температура, тахикардия
· Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки
8. Флегмона передней брюшной стенки:
· Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки
II. Заболевания женской половой сферы.
1. Острый аднексит:
· Боли иррадиируют в задний проход
· Обострение во время или после менструации
· Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза
· Per rectum или per vaginum - боли при отодвигании матки кверху
2. Пельвиоперитонит:
· Анамнез для аднексита
· Наличие воспаленных придатков
3. Внематочная беременность:
· Симптомы внутрибрюшного кровотечения
· Размягчение матки
· Задержка менструации (непостоянный признак)
· Провисание передней стенки прямой кишки
· Боли при надавливании на шейку матки
· Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода
4. Апоплексия яичников:
· Боль,
· Внутрибрюшное кровотечение
5. Перекрут кист яичников:
· Сильные боли в животе, тошнота, рвота
· Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку
· До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.
III. Заболевания почек.
· Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах
· Пальпация живота болезненная, но жиаот мягкий
· Симптом Пастернацкого положителен
· Исследование мочи - гематурия
· Дизурия
· Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии
IV. Заболевания легких: (плеврит и плевропневмония)
· Аускультация
· Местные симптомы
· Выраженная интоксикация и гипертермия
· Рентгенография легких
· Боль связана с дыханием
V. Заболевания сердца: (абдоминальная форма инфаркта миокарда):
· В анамнезе ИБС
· Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки
· ЭКГ
VI. Свинцовая колика.
· Дизурия
· Неприятный вкус во рту
· Контакт со свинцом
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Аппендикулярная колика - наблюдение 2-4 часа, если проходит - то не надо оперировать.
Острый простой - аппендэктомия
Острый деструктивный - аппендэктомия, если выпот, то дренировать и отсроченные швы.
После операции - активизация на 2-е сутки, диета 2 или 4 через 10-12 часов после операции, швы снимать на 7-8 сутки.
Профилактика гнойных осложнений: перед операцией ввести метронидазол или аминогликозид с линкомицином в/в, затем в течение 1-х суток если нет абсцесса, если есть - то 7 суток.
ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ.
1. Аппендикулярный инфильтрат - на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль. Тактика: при отграниченном инфильтрате - физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция. При прогрессирующем инфильтрате - увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация - лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции - абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость.
2. Аппендикулярный абсцесс - м.б. периаппендикулярный и др. локализации (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный).
· Выраженная интоксикация · Выраженные боли
· Пальпация резко болезненного опухолевидного образования
· Резкая местная симптоматика
· УЗИ брюшной полости
· Рентгенография брюшной полости - затемнение в области абсцесса
Лечение только оперативное - лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса. Отросток удалять не обязательно, если находится в полости абсцесса. Для всех абсцессов характерно - лихорадка, метиоризм, лейкоцитоз более 16 ,со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Периаппендикулярный абсцесс вскрывается внебрюшинно, м.б. доступ Пирогова. 3. Тазовые абсцессы - особенности: поносы, частые, болезненные мочеиспускания, тенезмы. Ректальное исследование - болезненность и нависание передней стенки (у женщин - заднего свода при влагалищном исследовании). Лечение - мужчины - вскрытие и дренирование через прямую кишку, женщины - через задний свод влагалища.
4. Межкишечные абсцессы - местная симптоматика скудна (тупые боли в животе неясной локализации), парезы кишечника, выраженная интоксикация, рентгенографические признаки и УЗИ. Лечение - лапаротомия, вскрытие и санация.
5. Поддиафрагмальные абсцессы - клинические особенности:
- боли в подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании с иррадиацией в спину,
- тошнота, икота
- увеличение размеров печеночной тупости
- болезненность при пальпации и пастозность кожи подреберья
- местная симптоматика скудная, общая - бурная
- метиоризм
Диагностика - рентгенография грудной клетки (высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, уровень жидкости с газом), УЗИ, КТ (для уточнения локализации). Вскрытие поддиафрагмальных абсцессов - надпеченочные абсцессы, внебрюшинные справа и левосторонние околоселезеночные абсцессы - внебрюшинно и внеплеврально - доступ по Мельникову: разрез 13-15 см между наружней и задней подмышечными линиями по ходу Х ребра с резекцией 8-10 см IХ и Х ребер. Отслаивается париетальная брюшина, пересекается диафрагма. Передний подреберный внеплевральный доступ Клермона.
- Подпеченочный абсцесс - задним доступом с резекцией ХII ребра до 12см, пересекается диафрагма.Гораздо реже - для внутрибрюшинных - трансперитонеально внутрибрюшинным способом.
- Срединный - верхнесрединная лапаротомия.
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Кровотечения - 0,2%, из брюшной стенки, а.аппендикулярис, спайки . Лечение оперативное - релапаротомия.
2. Ранняя спаечная непроходимость - 0,2-0,5% - при деструктивных формах.
3. Абсцессы брюшной полости - 5-7 сутки послеоперационного периода. 4. Перитонит.
5. Кишечные свищи - конец 1-2 недели п/о периода. Причины - абсцессы, перитонит, инфильтраты, пролежни от дренажей.
6. Осложнения со стороны ран - нагноение, гематомы, лигатурные свищи эвентрация 7. Другие органы - пневмонии
, ТЭЛА
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Давыдовский И.В. Общая патология человека. Изд. П.М., «Медицина», 1969
Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., «Медицина», 1996.
Общая патология человека. Руководство, т.1, 2. Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», 1990.
Серов В.В. , Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия. Атлас. М., «Медицина», 1987.