СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ
ОГЛАВЛЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………………3
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ……………………………………………………………3
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ…………………………………………………4
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА………………………………………6
ДИАГНОСТИКА………………………………………………………………..7
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ……………..10
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ………………………………………………………..12
ПРОГНОЗ………………………………………………………………………...14
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….16
Гиперкинетические расстройства — синдром, для которого характерны двигательная гиперактивность, дефекты концентрации внимания и импульсивность поведения.
В отечественной литературе для обозначения этой группы состояний наиболее широко используют термины «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ), «гипердинамический синдром», «синдром нарушения внимания с гиперактивностью», «дефицит внимания с гиперактивностью», «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания». Гиперкинетические расстройства отмечают при заболеваниях, сопровождающихся когнитивными и поведенческими расстройствами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В России принята классификация гиперкинетических расстройств согласно МКБ-10, где в рубрике «Гиперкинетические расстройства F90» выделяют:
· нарушение активности и внимания F90.0;
· гиперкинетическое расстройство поведения F90.1;
· другие гиперкинетические расстройства F90.8;
· гиперкинетическое расстройство неуточнённое F90.9.
Гиперкинетическое расстройство поведения — один из немногих примеров комбинационной категории, сохранённой в V классе МКБ-10. Постановка такого диагноза свидетельствует о том, что присутствуют признаки и гиперкинетических расстройств (F90), и расстройств поведения (F91). Такой приём оправдан ввиду частого сосуществования этих состояний и показанного позднее значения смешанного синдрома.
По американской классификации DSM-IV 1994 года выделяют три формы СДВГ.
• Сочетание гиперактивности с нарушениями внимания (это самая частая форма СДВГ).
• Состояния, при которых преобладают нарушения внимания (трудность диагностики состоит в том, что нарушения внимания, как правило, есть и у детей с неврозами и невротическими состояниями). Правомерность отнесения данной формы к СДВГ до настоящего времени не определена.
• Состояния, при которых преобладает гиперактивность. Это наиболее редкая форма. В большинстве случаев гиперактивность ребёнка связана с его индивидуальными особенностями (в частности, с темпераментом) и не всегда свидетельствует о патологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СДВГ — широко распространённое в детском возрасте расстройство; его изучают специалисты различных направлений (психиатры, неврологи, психологи). Междисциплинарный подход к данной проблеме создаёт определённые трудности в правильной интерпретации, обобщении и стандартизации получаемых результатов. С этим во многом связана широкая вариабельность данных по распространённости СДВГ. Так, по данным на 2000 год, в США СДВГ обнаруживали у 3–6%, в Великобритании у 1–3%, в Италии у 3–10%, в Китае у 1–13%, в Австралии у 7–10%, в России у 4–18% детей. Преобладание СДВГ у мальчиков считают достоверным, однако в различных исследованиях этот показатель также имеет широкие границы — у мальчиков от 4 до 9 раз чаще, чем у девочек. Половое соотношение частоты встречаемости СДВГ непостоянно: с возрастом доля больных женского пола возрастает. При этом указывают, что в группе пациентов с преобладанием в клинической картине нарушений внимания соотношение мужского и женского полов не превышает 2:1, что косвенно подтверждает неоднородность гиперкинетического расстройства. Отсутствие единых взглядов даже внутри одной специальности приводит к преобладанию описательного подхода к расстройству.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Несмотря на многочисленные исследования в этой области, причины и механизмы развития гиперкинетических расстройств окончательно не установлены. В настоящее время принято считать, что единой причины заболевания нет, поскольку в развитии СДВГ играют роль как биологические, генетические, так и средовые факторы. Высокая социальная значимость проблемы заставляет исследователей различных специальностей изучать патогенетические механизмы СДВГ и продолжать поиск нейробиологических маркёров этого заболевания. По мнению большинства учёных, при данной патологии у детей есть ряд особенностей структур головного мозга, в частности, префронтально-стриато-таламокортикальных зон. Магниторезонансная томография, проведённая с использованием сравнительного морфометрического анализа, показала, что размеры мозолистого тела, префронтальных отделов лобных долей и хвостатого ядра у детей, страдающих СДВГ, несколько меньше по сравнению со здоровыми сверстниками. Исследования на животных, а также эффективность применяемых препаратов свидетельствуют о вовлечении дофаминергических, серотонинергических и норадренергических систем головного мозга при СДВГ.
Данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной МРТ указывают на заинтересованность структур системы «ассоциативная кора–базальные ганглии–таламус–кора», отвечающей за внимание и организацию поведения. Предполагают, что причиной СДВГ могут быть отклонения в процессе кортикогенеза. Вместе с тем, обнаруженные различия в структуре мозга и метаболической активности у больных СДВГ и здоровых детей оказались справедливыми только для большой выборки, что делает невозможным применение МРТ и ПЭТ для диагностики данного синдрома.
При исследовании функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) с помощью количественной электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных с СДВГ реакции активации регуляторных систем ЦНС ослаблены, уровень бодрствования снижен, что, в частности, отражено в низком индексе колебаний β-диапазона. С другой стороны, в ряде испытаний обнаружено усиление активности Θ-диапазона преимущественно в лобных областях головного мозга, что может свидетельствовать о задержке созревания ЦНС, в первую очередь, префронтально-стриатумной системы. Формирование биоэлектрической активности головного мозга в онтогенезе у детей с СДВГ значительно отличается от закономерностей её становления в норме. Нарушения возрастной динамики развития сенсомоторных ритмов у таких пациентов могут свидетельствовать о дефиците торможения в сенсомоторной системе, как на уровне корковых структур (лобной доли), так и на уровне подкорковых образований. Это ведёт к повышенной активации сенсомоторной коры и обуславливает клинические проявления СДВГ.
Несмотря на ряд наблюдений, важных для понимания биологических механизмов СДВГ, единого характерного профиля нарушений ЭЭГ у этих больных нейрофизиологические исследования определить не смогли. Тем не менее, сравнение индивидуальных параметров ЭЭГ больных СДВГ с групповыми может помочь диагностировать данный синдром и соотнести больных к той или иной группе с достаточно высокой вероятностью.
О наследственной природе гиперкинетических расстройств говорят результаты многих исследований. Показано, что вклад генетических факторов в этиологию синдрома составляет примерно 80%. Изучение генома человека также подтверждает значение наследственности в развитии СДВГ. Опубликованы данные о передающихся по наследству генетических изменениях в хромосоме 11 у 49 % детей с СДВГ. В рамках молекулярно-генетических исследований основы СДВГ было изучено около 30 генов и выявлено их слабое влияние на развитие СДВГ. Исследования семей пациентов и анализ их родословных тоже свидетельствуют в пользу генетической природы гиперкинетических расстройств. Обнаружена более высокая встречаемость СДВГ среди монозиготных близнецов по сравнению с гетерозиготными. Частота синдрома среди братьев и сестёр пациентов значительно превышает среднюю для детского населения. Риск гиперкинетических расстройств выше у больных, чьи родители (один или оба) страдали СДВГ в детском возрасте. Таким образом, генетические исследования позволяют утверждать, что в основе гиперкинетических расстройств лежат структурные изменения в наследственном материале, и данную патологию следует относить к полигенным расстройствам, развитие которых не может быть обусловлено исключительно средовыми факторами.
Среди средовых факторов, предположительно влияющих на формирование СДВГ, условно выделяют пре- и постнатальные.
• Пренатальные факторы: гестационные факторы (такие как воздействие на плод инфекционных агентов, внутриутробная гипоксия плода, резус-конфликт и др.), родовая травма. Всё это в первую очередь приводит к микроструктурным повреждениям ЦНС.
• Постнатальные факторы — различные повреждения головного мозга вследствие травм, хронических заболеваний, алиментарных дефицитов (витаминов, минералов), токсических факторов. Сюда также относят социально-психологическое воздействие, включая эмоциональные сложности во внутрисемейных отношениях, воспитание и проживание во внесемейных условиях, гиперкинетические нарушения поведения в окружении ребёнка, провоцирующие его имитационное поведение.
Необходимо отметить, что патологию как пре-, так и постнатального периодов (особенно при наличии отрицательного социально-психологического влияния) следует расценивать скорее как фактор риска гиперкинетических расстройств.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
У детей с СДВГ часто, но не всегда, возникают проблемы во взаимоотношениях с окружающими и трудности в обучении. У таких пациентов отмечают также двигательную неловкость, неуклюжесть, связанные с недостаточным развитием координации движений.
Гиперактивность детей с СДВГ выражается в том, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их постоянно двигающимися, «как будто бы к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте. Также отмечают беспокойство, посторонние движения во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ёрзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они постоянно мешают учителям и провоцируют неправильное поведение одноклассников.
Дефекты концентрации внимания — причина плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более чем на несколько минут. Вместе с тем, показатели внимания детей с СДВГ также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что дети могут удерживать внимание до нескольких часов во время тех занятий и игр, с которыми они успешно справляются. Подобная «избирательность» внимания связана с заинтересованностью, увлечённостью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, которые считают скучными и трудными.
У гиперактивных детей постоянно наблюдают импульсивность, как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. На уроках они с трудом дожидаются своей очереди, перебивают других, на вопросы отвечают невпопад, не выслушивая их до конца. Из-за импульсивности дети с СДВГ склонны к травматизации, так как нередко совершают опасные действия, о последствиях которых не задумываются.
Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с родителями, братьями и сёстрами, педагогами, характерны для детей с СДВГ. В коллективе ребёнок с СДВГ служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берёт чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Всё это приводит к конфликтам, и ребёнок становится нежеланным и отвергаемым. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута в попытке наладить отношения со сверстниками. Однако общаться с ними обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие сходные проблемы. Большинству детей с СДВГ свойственны низкая самооценка и слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.
У многих детей с СДВГ общий уровень интеллектуального развития высокий, о чём свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее, во время школьных занятий таким детям сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как у них возникают трудности в организации работы и её завершении. Навыки чтения и письма у этих пациентов значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. Письменные работы выглядят неряшливо, в них много ошибок, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Сложность формирования навыков письма и чтения при СДВГ связана не только с нарушениями внимания, но и с недостаточностью координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.
ДИАГНОСТИКА
В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии СДВГ, представляющие собой перечни наиболее характерных и чётко прослеживаемых признаков данного расстройства, которые отражают поведенческую модель пациента.
Постановка диагноза СДВГ основана на критериях МКБ-10. В рубрике «Гиперкинетические расстройства» перечислены 3 группы симптомов: симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности.
• Симптомы невнимательности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10).
◊ Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности.
◊ Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности.
◊ Часто заметно, что ребёнок не слушает того, что ему говорится.
◊ Ребёнок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции).
◊ Часто нарушена организация заданий и деятельности.
◊ Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий.
◊ Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты.
◊ Часто легко отвлекается на внешние стимулы.
◊ Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
• Симптомы гиперактивности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10):
◊ Часто беспокойно двигает руками или ногами или ёрзает на месте.
◊ Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть.
◊ Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства).
◊ Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга.
◊ Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
• Симптомы импульсивности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10):
◊ Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы.
◊ Часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.
◊ Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей).
◊ Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
Для установки диагноза «Гиперкинетическое расстройство» необходимы:
· 6 или более симптомов нарушений внимания;
· 3 или более признаков гиперактивности;
· хотя бы один из перечисленных признаков импульсивности.
Также нужно отметить, что симптомы заболевания должны возникать не позднее 7-летнего возраста, сохраняться на протяжении как минимум 6 мес и быть достаточно выраженными, чтобы свидетельствовать о неполной адаптации и о несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
Основные симптомы, необходимые для диагноза, — нарушенное внимание и гиперактивность; они должны возникать более чем в одной сфере деятельности (например, дома, в классе, в больнице).
Дети с нарушенным вниманием преждевременно прерывают задания, оставляя их неоконченными, часто меняют деятельность, теряя, по-видимому, интерес к одной задаче из-за того, что отвлекаются на другую (при этом лабораторные данные обычно не определяют необычной сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребёнка и коэффициента его умственного развития. Гиперактивность выражена в чрезмерной нетерпеливости, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия (бег и прыгание, вскакивание с места, когда полагается сидеть, чрезмерные болтливость и шумливость, ёрзание и извивание). Активность должна быть чрезмерно высокой в контексте ожидаемой в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта особенность поведения наиболее очевидна в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.
Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для постановки диагноза, но подтверждают его. К ним относят: расторможённость в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребёнок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди).
При диагностике СДВГ по DSM-IV-R учитывают следующие группы признаков.
• Симптомы гиперактивности и импульсивности (хотя бы четыре из них должны присутствовать не менее 6 мес).
◊ Ребёнок суетлив, не может сидеть спокойно, бесцельно ёрзает, бегает, карабкается и т.п.
◊ Ребёнок вскакивает с места бе
◊ Ребёнок «влезает» в разговор старших, занятия других детей.
◊ Ребёнок не может играть в тихие игры, отдыхать.
◊ Ребёнок выкрикивает ответ, не дослушав вопрос.
◊ Ребёнок не может дождаться своей очереди.
• Симптомы дефицита внимания (из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес).
◊ Неспособность сосредоточиться на деталях.
◊ Ошибки по невнимательности.
◊ Неспособность ребёнка вслушиваться в обращённую к нему речь.
◊ Неспособность доводить задания до конца.
◊ Низкие организаторские способности.
◊ Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.
◊ Потеря необходимых предметов при выполнении задания.
◊ Отвлекаемость на посторонние раздражители.
◊ 3абывчивость.
• Дополнительные признаки.
◊ Нарушения координации (их обнаруживают примерно в половине случаев СДВГ), включая координацию тонких движений, зрительно-пространственную координацию, равновесие.
◊ Эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам).
◊ Нарушения отношений с окружающими вследствие «плохого поведения».
◊ Неравномерно выраженные задержки психического развития при сохранном интеллекте.
◊ Нарушения сна.
Особенности поведения должны возникнуть до 8 лет и, по меньшей мере, в двух сферах деятельности (например, в школе и дома). При этом необходимо, чтобы они не были обусловлены другими психическими расстройствами, вызывали психологический дискомфорт, дезадаптацию и не соответствовали возрастной норме
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Перечисленные основные и дополнительные признаки гиперкинетических расстройств — ведущая или сопутствующая симптоматика при многих заболеваниях и состояниях. Учитывать это тем более важно, что в последние годы распространилось заблуждение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей; постановка такого диагноза стала необоснованно частой. Гипердинамические расстройства и нарушения концентрации внимания нередко наблюдают у детей при аффективных (особенно с преобладанием маниакального аффекта) и тревожных расстройствах (в частности, когда поведение ребёнка связано с действием психотравмирующих факторов).
Основными коморбидными с СДВГ расстройствами считают:
· оппозиционно-вызывающее расстройство;
· несоциализированное расстройство поведения;
· специфические расстройства школьных навыков;
· тревожное расстройство;
· депрессивное расстройство.
В рекомендациях МКБ-10 указано, что если есть критерии и гиперкинетического расстройства, и расстройства поведения, то диагностируют гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).
В случаях, когда есть признаки одного из тревожных расстройств (из рубрик F40, F43 или F93: F43.0, F43.1, F43.2, F43.21, F43.22, F93.0), то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическими. Исключение составляют ситуации, когда ясно, что помимо беспокойства, сочетающегося с тревогой, дополнительно присутствует гиперкинетическое расстройство.
Кроме того, к диагнозу СДВГ не должно вести беспокойство как проявление ажитированного депрессивного расстройства. Беспокойство при тяжёлой тревоге также не позволяет диагностировать гиперкинетическое расстройство. Аналогичным образом, при наличии диагностических критериев нарушения настроения (F30–F39) не следует ставить дополнительный диагноз СДВГ только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и есть психомоторная ажитация. Двойной диагноз устанавливают только тогда, когда есть отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства, которое не может быть просто частью нарушений настроения.
Характерные для СДВГ признаки — одни из ведущих нарушений у детей при расстройствах личности по истеро-возбудимому, эмоционально-неустойчивому, органическому или гипертимному типам. Гипердинамические и когнитивные нарушения, сходные с СДВГ, часто отмечают у детей в преморбиде, на начальном этапе или на стадии развёрнутой клинической картины шизофрении. Необходимо отметить, что наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при вялотекущих формах шизофрении, которые нередко внешне ограничены только поведенческими нарушениями (психопатоподобная форма шизотипического расстройства). Гипердинамические нарушения часто возникают при различных формах аутизма.
Следует помнить, что на начальных этапах различных психических заболеваний признаки СДВГ могут определять клиническую картину. В таких случаях их наблюдают изолированно или в сочетании с симптомами основной болезни.
Неврологи отмечают, что остаточные явления органического поражения ЦНС различного генеза (перинатальные поражения, последствия перенесённой черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и другие состояния) могут протекать с симптомами СДВГ. Астенический синдром при соматических заболеваниях, особенно его затяжные формы, во многом соответствует диагностическим критериям СДВГ.
Гиперкинетические расстройства возникают также при эндокринных заболеваниях (например, при поражении щитовидной железы), нейросенсорной тугоухости, абсансных симптоматических, локально обусловленных формах эпилепсии, а также как побочные эффекты противоэпилептической терапии. В некоторых случаях СДВГ наблюдают при наследственных синдромах: Жилль де Ла Туретта, Вильямса, Смит–Маженис, Беквита-Видемана, фрагильной Х-хромосомы.
Таким образом, в каждом отдельном случае встаёт вопрос, неизбежно возникающий при описательном подходе к заболеваниям: насколько гиперкинетическое расстройство можно считать самостоятельным заболеванием.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимость лечения гиперкинетического расстройства обусловлена значительной социальной дезадаптацией больных, высоким риском развития нарушений поведения, а в дальнейшем и расстройств личности. Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать в себя образовательные, психосоциальные, психотерапевтические и фармакологические подходы. К немедикаментозным методам лечения СДВГ относят модификацию поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребёнку рекомендуют щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), место во время уроков на первой парте (контакт глаз учителя и ребёнка улучшает концентрацию внимания).
С точки зрения социальной адаптации важно целенаправленно и длительно воспитывать в ребёнке социально поощряемые нормы поведения. В лечении СДВГ обычно используют бихевиоральные и бихевиорально-когнитивные подходы и тренинги для детей, родителей и персонала учебных заведений. Необходимо специальное консультирование, цель которого — разъяснение больному особенностей его состояния и сведение к минимуму влияния болезни на жизнь.
В ряде стран для коррекции СДВГ применяют нейротерапию Нейротерапия — новое направление в лечении нервно-психических заболеваний, объединяющее все электрофизиологические методы воздействия на мозг, такие как ЭЭГ биологическая обратная связь, электро и магнитостимуляция мозга, микрополяризация мозга.
Несмотря на значимость социально-психологической коррекции, фармакотерапия, по мнению большинства исследователей, — основной метод лечения СДВГ. В США и ряде стран Западной Европы чаще всего применяют стимуляторы различных групп (пемолин℘
, метилфенидат℘
), блокирующие пресинаптический возврат дофамина и норадреналина, и амфетамин, который блокирует обратный захват и прямо стимулирует высвобождение катехоламинов. Также используют не стимулирующие препараты: атомоксетин, специфически подавляющий обратный захват норадреналина, и антидепрессанты различных групп [дезипрамин℘
(петилил℘
), нортриптилин℘
, бупропион], действующие на норадренергическую и дофаминергическую системы. Антидепрессанты, влияющие в основном на серотонинергическую систему (СИОЗСН), не эффективны в отношении гиперкинетических расстройств, однако их с успехом можно назначать для лечения коморбидных состояний (тревога, депрессии).
Большинство зарубежных авторов считают, что стимуляторы наиболее эффективны в терапии СДВГ. По данным различных исследований, у 74–97% детей с СДВГ отмечают положительную динамику на фоне приёма этих препаратов. В то же время в публикациях последнего времени есть указания на достаточно высокую частоту побочных эффектов. Так, нежелательные проявления в виде выраженной раздражительности, бессонницы, головных болей, повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления отмечались у 30% больных, а у 11% стали показанием к отмене терапии. В ряде статей высказано опасение, что приём стимуляторов повышает риск развития наркомании у больных с СДВГ в подростковом возрасте. Однако в литературных источниках нет достаточно обоснованных данных, подтверждающих эту точку зрения. Напротив, длительные проспективные исследования не обнаружили значимых различий по частоте развития наркоманий в группах подростков с СДВГ, принимавших и не принимавших стимуляторы, и даже показали профилактический эффект стимулирующей терапии в отношении развития расстройств поведения и психических нарушений, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Крайне неприятные осложнения приёма стимуляторов, в первую очередь амфетамина и метилфенидата℘
, — цереброваскулярные нарушения. Случаи церебральных васкулитов и инсультов на фоне терапии этими препаратами как у взрослых пациентов с СДВГ, так и у детей неоднократно описаны в литературе. Механизмы развития этих угрожающих состояний при лечении стимуляторами в настоящее время до конца не ясны.
Во многих публикациях рассматривают также применение атомоксетина (страттера♠
) как альтернативы терапии стимуляторами. Авторы указывают на сопоставимую со стимуляторами терапевтическую эффективность атомоксетина у пациентов с СДВГ (как с преобладанием двигательной расторможённости, так и при расстройствах внимания), при значительно меньшей частоте побочных эффектов. Однако относительно небольшой опыт использования этого препарата не позволяет в настоящее время оценить весь спектр нежелательных реакций.
В России для терапии СДВГ назначают ноотропные препараты, влияющие на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействующие с нейромедиаторными системами мозга: пирацетам (ноотропил), гопантеновая кислота (пантогам), холина альфосцерат (глиатилин), мемантин (акатинол, мемантин), кортексин, церебролизин и другие средства; аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глицин, биотредин); витамины (нейромультивит). Положительное действие препаратов ноотропного ряда было подтверждено у 50–60% детей с СДВГ. Важно отметить, что при точном соблюдении схемы назначения этих лекарственных средств (постепенное увеличение дозы, приём в утренние и дневные часы) серьёзных побочных эффектов практически нет, переносимость лечения хорошая.
По всей видимости, у гиперактивных детей несколько снижен уровень нейромедиаторов. Сырьё для создания последних — аминокислоты («кирпичики», служащие основой для белка): триптофан, глутамин, тирозин, таурин, а также γ-аминомасляная кислота. Дети со сниженным питанием могут страдать от относительного недостатка одного из этих компонентов, что приводит к усилению симптомов СДВГ. Также следует обращать внимание на достаточное поступление в организм минеральных веществ, особенно магния — основного макроэлемента, необходимого в условиях стресса. Одно из исследований продемонстрировало улучшение состояния детей с СДВГ, которым давали добавку магния.
Важна также сбалансированность питания. Некоторые испытания показали, что дети и подростки, рацион которых содержал большое количество сахара, неспокойны, гиперактивны и даже агрессивны по сравнению теми, кто сократил потребление сахара и сладостей. Детям с СДВГ рекомендуют прекратить или значительно сократить потребление продуктов, содержащих промышленный сахар. Согласно антропософской медицине, корнеплоды стимулируют нормальную деятельность мозга и нервной системы. Корнеплоды богаты минеральными веществами (магний, цинк и другие микро- и макроэлементы), необходимыми для умственной деятельности ребёнка.
Как за рубежом, так и в России больным с СДВГ при наличии расстройств поведения (по МКБ-10, гиперкинетическое расстройство поведения) назначают нейролептики с седативным эффектом, в первую очередь малые нейролептики — тиоридазин (сонапакс), перициазин (неулептил). Иногда это может влиять на течение основного заболевания. В то же время отмечают высокую частоту побочных реакций, требующих дополнительной коррекции. В ряде исследований показано, что при СДВГ нейролептики менее эффективны, чем стимуляторы и ноотропные препараты, однако на практике нередко необходима комбинированная терапия.
Различия в подходах к лечению связаны с гетерогенностью синдрома, поэтому рекомендуют начинать коррекцию гиперкинетических расстройств с немедикаментозных методов и ноотропной терапии, а нейролептики применять при наиболее трудных для лечения формах СДВГ, сопровождающихся стойкими нарушениями поведения.
ПРОГНОЗ
В последние годы показано, что СДВГ — не столь благоприятно протекающее расстройство, как предполагали ранее. По данным проспективных исследований, примерно у 75% детей c СДВГ симптомы этого расстройства существуют в течение всего подросткового периода, а у 30–60% — и в зрелом возрасте. По мнению зарубежных исследователей, для которых СДВГ у взрослых стало рутинным диагнозом, распространённость данного заболевания в различных выборках взрослого населения составляет 0,3–5%.
Хотя клинические симптомы СДВГ у взрослых в значительной степени совпадают с признаками расстройства у детей, отмечают, что гиперактивность и импульсивность с возрастом ослабевают, а нарушения внимания сохраняются. У подростков и взрослых с СДВГ часто наблюдают определённый когнитивный дефицит, в первую очередь нарушения организации мышления и деятельности. У многих детей с СДВГ в зрелом возрасте определяют разнообразные психические нарушения, эти пациенты имеют более низкий, чем в популяции, образовательный и социально-экономический статус. Длительные когортные исследования показали, что у 18–21% мальчиков с СДВГ в подростковом возрасте есть расстройства поведения, а в возрасте 18–25 лет возникает антисоциальное расстройство личности. Один из возможных факторов, способствующих плохому прогнозу СДВГ с выраженной социальной дезадаптацией и трансформацией в личностные аномалии, — психический инфантилизм, который наблюдают у подавляющего количества больных СДВГ. У пациентов с гиперкинетическими расстройствами повышен риск употребления психоактивных веществ и наркомании, причём злоупотребление психоактивными веществами у этой группы больных возникает в более раннем возрасте, протекает тяжелее и приводит к быстрому формированию зависимости.
Гетерогенность пациентов с СДВГ отражена в исходах заболевания: у трети больных во взрослом возрасте признаки заболевания полностью исчезают, в то время как у остальных трансформируются в другие расстройства (поведенческие, аффективные, аддиктивные и т.д.). Было установлено, что отдалённые исходы в значительной степени зависят от социальных факторов. У детей из благополучных семей, где родители уделяют большое внимание преодолению у ребёнка трудностей обучения и проблем поведения, симптомы гиперкинетических расстройств постепенно регрессируют. У детей, воспитываемых в социально неблагоприятных условиях, напротив, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации.
Таким образом, прогноз при гиперкинетических расстройствах в первую очередь зависит от характера и лечения основного заболевания, в рамках которого отмечают этот синдром, а также от социального и психологического влияния. Именно поэтому на ранних этапах заболевания необходимо установить нозологическую принадлежность синдрома, так как это во многом определяет различие в фармакотерапевтических, психотерапевтических, педагогических подходах, а своевременность и адекватность терапии улучшает прогноз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребёнок. — М., Издательство института Психиатрии, 2002. — 96 с.
2. Горбачевская Н.Л., Башина В.М., Изнак А.Ф. Использование данных ЭЭГ картирования для изучения первазивных расстройств развития. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. - № 1. – С. 103 – 106.
3. Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. – М., Триада – Х, 2008. – С. 81 - 93.
4. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. — М., Академия, 2005. — 256 с.
5. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей // РМЖ. — 2006. — Т. 14. —№ 1. — С. 51–56.
6. Кропотов Ю.Д Современная диагностика и коррекция синдрома нарушения внимания. Нецрометрика, электоромагнитная томография и нейротерапия. — Спб., ЭЛБИ-Спб, 2005. — 148 с.
7. Мусатова Н.М. Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания // Трудный пациент. — 2006. — № 6. — Т. 4. — С. 41–44.
8. Психиатрия. Национальное руководство. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., ГЭОТАР – медиа, 2009. - С. 729 – 739.
9. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., Куприянова Т.А. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 298–301.
10.Тиганов А.С., Башина В.М. Научные основы охраны здоровья детей. // Сборник материалов XIV /LXXVII/ Сессия общего собрания Российской академии медицинских наук, посвященная 60-летию Академии медицинских наук. – М., 2004. – С. 93 – 104.
11.Тумашенко А.Ф. Эффективность пантокальцина в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 56–58.
12.Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. — СПб., издательский дом СПбМАПО, 2004. — 112 с.