Фибромиома матки 2

Заведующая кафедрой

Акушерства и Гинекологии лечебного факультета

СПбГМА проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК преподаватель: асс.

ПЕТРОВ А. Е.

история болезни N 1513

Клинический диагноз:

Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущене передней стенки влагалища II ст., задней

стенки III ст.

Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

Относительное недержание мочи.

Время курации с 19.02 по 23.02.97

Куратор-студент 532 группы

Мамонтов С.Е.

I.Общие сведения Фамилия Беглова Имя Нина Отчество Ефимовна Возраст 57 лет Семейное положение Замужем с 1964 года Профессия Крановщица Образование Среднетехническое Дата поступления 10.02.97

Клинический анализ мочи от12.02.97 Цвет желтая Прозрачность прозрачная Реакция кислая Уд.вес 1015 Белок 0 Лейкоциты 0-1-2 в п/зр. Эритроциты 0-1-1 в п/зр. Эпителий 2-4 в п/зр.

Изосерологическая лаборатория от 11.02.97 Группа крови В(III) Резус принадлежность (-) отрицательная

Коагулограмма от 11.02.97 Протромбиновый индекс 78 % Тромботест 5 Время рекальцификации 70 сек. Фибриногент 2,25 г/л Фибринолитическая активность 3 ч.40 мин.

Дневные колебания сахара от 13.02.97 11.00 4,2 ммоль/л 21.00 7,5 ммоль/л

Цитологическое исследование от 11.02.97 В мазках-кровь,одиночный пластик типического эндометриального эпителия.

Цитологическое исследование от 11.02.97 Шейка матки-плоский эпителий с реактивными изменениями лейко +. Цервикальный канал-неинформативный.Повторить.

Исследование мазков на гонококк от 11.02.97 Из уретры Эпителий плоский 320 Лейкоциты 1020 Флора 3(+) Из цервикального канала Эпителий плоский 510 Лейкоциты 2030 Флора 3(+) Гонококки не обнаружены.

Кольпоскопия от 11.02.97 Слизистая шейки матки и влагалища с явлениями диффузного кольпита . Ov.naboti на 9.00.Немая йоднегативная зона между 16 и 20 часами.

Фиброгастродуоденоскопия от 12.02.97 Пищевод не изменен.Кардия в норме.Просвет желудка,луковица и залуковичная области двенадцатиперстной кишки обычные, слизистая их местами гиперемирована, складки не изменены, стенки эластичные. Перистальтика активная. В желудке немного слизи. Опухолевых заболеваний в осмотренных областях не выявлено. Заключение:Гастродуоденит.

Ректороманоскопия от 12.02.97 Снаружи и per rectum без особенностей. Стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой обычные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сосудистый рисунок выраженный. Сфинктер без особенностей. Внутренние геморроидальные узлы. Заключение: Внутренний геморрой.

IX. Осмотр специалистами. Консультация эндокринолога от 14.02.97 Страдает узловым нетоксическим зобом с 1990 года. Жалоб нет. Вес снизился за 4 года на 4 кг. Менопауза 4 года, стойкая. Наследственность не отягощена. А-4, Р-2, 3700, 4200. Объективно: Рост 164. Вес 81. Кожные покровы влажные. Щитовидная железа- увеличена, II-ст. за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная. Ps 90 уд. в 1 мин., на вдохе не урежается. Тоны сердца ясные, чистые, соотношение сохранено. Язык влажный с отпечатками зубов. Ds: Узловой нетоксический зоб. Рекомендовано:1) Холестерин крови.

2)ЭКГ- повторно

3)УЗИ- щитовидной железы

4)сахар крови

Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать от саркомы матки и фибромы яичника. Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мере прогрессирования процесса возникают циклические и ациклические кровотечения, боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В более поздних стадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением. Данной симптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения, боли, бели не предъявляет, но имеется недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки матки характерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая саркома матки обычно определяется в канале шейки матки или за его пределами в виде узла опухоли. В данном случае бимануально выявлено следующее: Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленной во время операции. Также необходимо провести дифференциальный диагноз с фибромой яичника, вследствие сочетания обеих видов опухолей у одного больного. Наиболее характерно для этой опухоли появление асцита. Иногда одновременно с асцитом наблюдаются гидроторакс, и анемия, так называемая триада Мейгса. У курируемой больной соответствующей клинической картины не наблюдается. При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичника было бы найдено: Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, с узловой или гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют от микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующей клинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Данные бимануального исследования у нашей больной были приведены выше. На основание характера клинической картины и результатов бимануального исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотя окончательно это можно будет сделать при микроскопическом исследовании удаленной опухоли. На основании данных анамнеза заболевания: Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров не беспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января после гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого. Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет. Данных анамнеза жизни: Напряженный физический труд, связанный с вредными химическим факторами, переохлаждением( всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет- на агрегатных станках). Мать страдает опущением стенок влагалища. Данных гинекологического анамнеза: Месячные начались поздно( в 17 лет). Относительно короткий менструальный цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1964 году , в браке). Данных специального исследования: При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища. Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц. Данных цитологического исследования: Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениями лейко +. Можно поставить следующий окончательный диагноз.

XII. Этиология и патогенез данного заболевания Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично. Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли. В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность. Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щи

товидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли. У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико- адреналовой системы, что отражает компенсаторно- приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста. Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы. Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.

НАЗНАЧЕНИЯ |19.02.97|Жалоб нет. Состояние |Режим I. Диета 5. | | |удовлетворительное. Кожные покровы |Анализ крови. | | |чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны |Анализ мочи. | | |сердца ясные, шумов нет. АД 130/80 |Коагулограмма. | | |мм. Рт. ст .В легких дыхание |Биохимический анализ | | |везикулярное, хрипов нет. Язык |крови(сахар, калий, | | |чистый влажный. Живот мягкий, |холестерин, | | |безболезненный. Стул и |В-липопротеид). | | |мочеиспускание в норме. Выделений |Группа крови и | | |нет. |резус-фактор. | | | | | |20.02.97|Жалоб нет. Состояние |Цитологическое | | |удовлетворительное. Кожные покровы |исследование. | | |чистые. Пульс 66 уд. в мин. Тоны |Раздельное цитологическое | | |сердца ясные, шумов нет. АД 120/70 |исследование. | | |мм. Рт. ст .В легких дыхание |Исследование мазков на | | |везикулярное, хрипов нет. Язык |гонококк. | | |чистый влажный. Живот мягкий, |Кольпоскопия. | | |безболезненный. Стул и |Ректороманоскопия. | | |мочеиспускание в норме. Выделений |Фиброгастродуоденоскопия. | | |нет. | | | |Предопреционный эпикриз. | | | |Больная Беглова Н. Е., 57 лет | | | |находиться в 21-2 с 10.02 . | | | |Оперироваться подготовлена. | | | |Влагалище санировано. | | | |Диагноз: Фибромиома матки (14 недель| | | |беременности). | | | |Опущене передней стенки влагалища II| | | |ст., задней стенки III ст. | | | |Ректоцеле. Несостоятельность мышц | | | |тазового дна. | | | |Относительное недержание мочи. | | | |Показано оперативное лечение в два | | | |этапа. | | | |I этап- передняя кольпоррафия с | | | |пластикой уретры, мочевого пузыря, | | | |кольпоперинеоррафия с | | | |леватеропластикой. | | | |II этап- чревосечение, экстирпация | | | |матки с придатками, фиксация культи | | | |круглыми связками. | | | |В ходе операции планируется | | | |аутогемо- | | | |трансфузия. Согласие больноц на | | | |операцию получено. | | | | | | |21.02.97|Операция. | | | |Передняя и задняя кольпоррафия с | | | |уретроцистолеваторопластикой. | | | |Чревосечение. Экстирпация матки с | | | |придатками. Фиксация культи круглыми| | | |связками матки. | | | |I. По слизистой передней стенки | | | |влагалища, отступя 1,5 см. от устья | | | |уретры, выполнен линейный разрез . | | | |Слизистая отсепарована, излишки | | | |отсечены. Уретра сужена 3 | | | |капроновыми швами. Мочевой пузырь | | | |погружен 2 кисетными кетгутовыми | | | |швами. Слизистая зашита непрерывным | | | |и 2 отдельными кетгутовыми швами. На| | | |слизистой задней стенки влагалища | | | |выполнен разрез в виде бабочки, | | | |слизистая отсепарована, отсечена. | | | |Вскрыты фасции ложа ножек m.levator | | | |ani с двух сторон, мышцы сшиты 3 | | | |кетгутовыми швами. На прямую кишку | | | |наложены 2 гемостатических | | | |кетгутовых шва и 1 погружной | | | |циркулярный. Слизистая зашита 2 | | | |ступенчатыми и непрерывными | | | |кетгутовыми швами. Целость | | | |промежности восстановлена послойно, | | | |на кожу 3 капроновых шва. Моча по | | | |катетеру светлая 1100. Кровопотеря | | | |250,0. | | | |II. Нижнесрединная лапаротомия. | | | |Обнаружено: тело матки увеличено до | | | |13 нед. За счет интрамурального узла| | | |диаметром 8 см., в дне матки | | | |субсерозный узел на ножке диаметром | | | |8см. Ov. и придатки матки без | | | |патологии. Произведены пересечение и| | | |лигирование круглой, воронко- | | | |тазовой связок. Вскрыта pl. venro | | | |uterina. Мочевой пузырь низведен. | | | |Пересечены и лигированы пучки aa. | | | |uterina в два этапа. Влагалище | | | |вскрыто в передней связки. Матка | | | |отсечена на уровне влагалищных | | | |связок. Культя зашита кетгутом. | | | |Гемостаз полный. Круглые связки | | | |подшиты к задней стенке влагалища. | | | |Перитонизация. Туалет. Ревизия | | | |брюшной полости. Счет тампонов и | | | |инструментов верен. Брюшная стенка | | | |зашита послойно. На кожу |Стол 0, Режим I. | | |косметический шов. Кровопотеря |Холод на живот. | | |250,0. |Холод на промежность. | | |Моча 700,0 светлая. |Пенициллин 1,0 х 6 р. в/м.| | |Препарат: в полости матки | | | |субмукозные узлы диаметром 3 см., |Гентамицин 80 х 3 р. в/м.| | |эндометрий гладкий, все узлы на | | | |разрезе однородной структуры. |Метрогил 100,0 в/в. | | |Диагноз после операции: |Анальгин 50% - 2,0 | | |Миома матки, смешанная форма. |Димедрол 1% - 1,0 в/м. | | |Опущение передней и задней стенок |Контроль диуреза. | | |влагалища III ст. Цистоцеле. | | | |Ректоцеле. | | | |Относительное недержание мочи. | | | |20.00 | | | |Состояние соответствует тяжести | | | |перенесенной операции. В сознании. | | | |Жалобы на боли в области | | | |послеоперационной раны, тошноту . | | | |Кожа и видимые слизистые бледные. | | | |Тоны сердца приглушены. АД 120/70 | | | |мм.Hg. Пульс 66 в минуту, ритмичный.| | | |В легких дыхание жесткое, хрипов | | | |нет. Живот не вздут. Асептическая | | | |повязка в норме. Диурез по катетеру.| | | | | | | |22.00 С целью обезболивания: | | | |Sol. Omnoponi 2% - 1,0 в/м | | | |Sol. Droperidoli 1,0 в/м | | | | | | |22.02.97|Состояние средней тяжести. | | | |Жалобы на усиление болей в области | | | |послеоперационной раны. Кожные |Стол 0. Режим II. | | |покровы бледноватые. АД 130/80 |Пенициллин 1,0 х 6 р. в/м.| | |мм.Hg. | | | |Ps 72 удара в минуту, ритмичный. |Гентамицин 80 х 3 р. в/м.| | |Тоны сердца ритмичные. Дыхание | | | |жесткое, проводиться во все области,|Р-р Рингер-Локка 400,0 + | | |хрипов нет. |Метрогил 100,0 в/в. | | |Живот мягкий, не вздут, болезненный |Р-р Глюкозы 5%-400,0 + | | |при пальпации в области |Панангин 10,0 + | | |послеоперационной раны. |Инсулин 6 ЕД в/в. | | |Перистальтика выслушивается. |Р-р Хлорида кальция | | |Асептическая повязка на промежность.|1%-200,0 | | | |в/в. | | |Умеренные выделения из половых |Р-р Реополиглюкина 400,0 | | |путей. |в/в. | | |22.00 | | | |Sol. Omnoponi 2% - 1,0 в/м. | | | | |Стол 0. Режим I-II. АД, | |23.02.97|Состояние средней тяжести. Ночь |СД, t. | | |спала спокойно. Кожные покровы |Тоже + | | |обычной окраски. АД 120/70 мм.Hg. |S. Na Cl 0,9%-400,0 + | | |Пульс 72 удара в минуту. Дыхание |S. Рингера 400,0 + | | |жесткое, хрипов нет. Живот нежный, |Р-р Глюкозы 5%-400,0 + | | |не вздут. Умеренно болезненный при |Инсулин 5 ЕД + | | |пальпации. Повязка в норме. |Метрогил 100,0 + | | |Перистальтика в норме. Выделения из |Панангин 20,0 в/в, | | |половых органов незначительные. |капельно. | | |Диурез достаточный. | |

XV. Эпикриз Больная 57 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА по направлению из поликлиники по месту жительства( с диагнозом- Фибромиома матки (12 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст. Относительное недержание мочи.) на плановое хирургическое лечение. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно- инструментальные исследования: биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, определена группа крови и резус- фактор, коагулограмма, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала. Исследование мазков на гонококк, кольпоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия. При этом было выявлено: при биманульном исследовании определяется матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц. Был поставлен окончательный клинический диагноз - Фибромиома матки (14 недель беременности). Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст. Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. Относительное недержание мочи. В клинике больной была произведена радикальная операция- экстирпация матки с придатками. Прогноз при правильно выполненной операции благоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.