РефератыМедицина, здоровьеХрХронический панкреатит Хронический холецистит

Хронический панкреатит Хронический холецистит

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


РЕФЕРАТ


На тему:


«
Хронический панкреатит. Хронический холецистит
»


МИНСК, 2008


Хронический панкреатит (ХП)
– это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


­ чаще у мужчин;


­ частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;


­ преимущественно средний и пожилой возраст.


ЭТИОЛОГИЯ


Этиологические факторы:


1. Алкоголь
– главный фактор.


2. На втором месте по частоте – заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
(хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».


3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей
. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.


4. Лекарственная интоксикация
– в первую очередь, ГКС и эстрогены.


5. Вирусы и бактерии
, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.


6. Травматические поражения
: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.


7. Генетическая предрасположенность
.


8. Беременность на поздних сроках
: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.


ПАТОГЕНЕЗ


Механизмы развития:


2 главных направления:


­ чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;


­ затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления
) этих ферментов из ткани железы.


И наступает АУТОЛИЗ
(самопереваривание).


Алкоголь
, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.


При калькулезном холецистите
камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.


Еще одна причина – поздний срок беременности
. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.


КЛАССИФИКАЦИЯ


I. По морфологическим признакам:


1. Интерстициально-отечный


2. Паренхиматозный


3. Фиброзно-склеротический (индуративный)


4. Гиперпластический (псевдотуморозный)


5. Кистозный


II. По клиническим проявлениям:


1. Болевой вариант


2. Гипосекреторный


3. Астеноневротический (ипохондрический)


4. Латентный


5. Сочетанный


6. Псевдотуморозный (© Капралов)


III. По характеру клинического течения:


1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)


2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)


3. Персистирующий


IV. По этиологии:


1. Билиарнозависимый


2. Алкогольный


3. Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)


4. Инфекционный


5. Лекарственный


КЛИНИКА


Боль

является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:


­ хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;


­ тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;


­ головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.









Характеристика болевого синдрома
%
Клинические признаки

Боли в надчревной области


Иррадиация:


в левую половину спины


опоясывающие боли


боли без определенной локализации


Боли провоцировались погрешностями в диете или алкоголем


Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей


100


80,2


10,9


31,4


27,9


68,6


48,8



Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной – тогда могут понадобиться анальгетики и даже наркотики.


Тошнота

– часто сопровождает боль.


Рвота
– у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения
.


Диарея

– «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения
– мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.


Признаки нарушения всасывания

(аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):


­ снижение массы тела;


­ признаки гиповитаминоза;


­ сухость кожи;


­ анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В12
) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;


­ ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.


Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП – вторичный СД

.


Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.


ДИАГНОСТИКА


­ клиническая симптоматика
;


­ анамнестические данные
;


­ лабораторные исследования
:


­ ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);


­ повышение уровня липазы и трипсина в крови;


­ диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;


­ копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);


­ определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);


­ инструментальные методы
:


­ 1. УЗИ
: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование мож

ет оказаться недостаточно информативным;


­ 2. Эндоскопия
: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);


­ 3. Рентгеноскопия
верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;


­ 4. КТ
– наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;


5.Ретрограднаяэндоскопическая
холангиодуоденопанкреатикография
: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.


ЛЕЧЕНИЕ


Диета

.
Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.


Медикаментозная терапия

.


­ Антисекреторные препараты
: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.


­ Ингибиторы протеаз
(особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.


­ Спазмолитики и анальгетики
: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.


­ Заместительная терапия
(при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.


­ Витаминотерапия
.


Физиотерапия

:
ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании
процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре
: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.


Диспансерное наблюдение

:
в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).


Хронический холецистит (ХХ)
– это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря (слизистой оболочки), в ряде случаев сопряженное с образованием в нем конкрементов.


ЭТИОЛОГИЯ


Бактериальная инфекция
(чаще всего попадает восходящим путем
из 12-перстной кишки) – от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.


Предрасполагающие факторы
: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).


КЛАССИФИКАЦИЯ


1. ХХ бескаменный;


2. ХХ калькулезный;


3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).


По фазе процесса:


­ обострение,


­ ремиссия,


­ стихающее обострение.


КЛИНИКА


Боль

в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:


­ бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;


­ калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.


Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.


Симптом Ортнера
– боль при поколачивании по реберной дуге.


Симптом Кера
– болезненная пальпация, особенно на вдохе.


Симптом Мюсси-Георгиевского
(френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.


Часто – горечь во рту
, тошнота

, в ряде случаев – повышение температуры

до субфебрильных цифр (не выше 38С).


ДИАГНОСТИКА


Лабораторные критерии:


­ ОАК
: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);


­ дуоденальное зондирование
– исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).


Инструментальная диагностика:


­ УЗИ
– в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.


­ рентгенологический метод – холецистография
: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.


ЛЕЧЕНИЕ


Диета:

стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.


Медикаментозная терапия

:


­ антибиотики
различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.


­ спазмолитики
в ряде случаев с анальгетиками
: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);


­ желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики
, холеретики
. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N

.

B

.

При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано
), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.


При ЖКБ, связанной с развитием холецистита – хирургическое лечение
.


Физиотерапия

:
ток, магнит, ультразвук. В фазу стихания – тепловые процедуры: озокеритовые и грязевые аппликации.


Санаторно-курортное лечение

также активно используется.


Диспансерное наблюдение

:
2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ (1 раз в год).


ЛИТЕРАТУРА


Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с


Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005


Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Хронический панкреатит Хронический холецистит

Слов:1609
Символов:15158
Размер:29.61 Кб.