Эстетическая стоматология

1.Введение

Реставрационная стоматология нового тысячелетия становится все более консервативной, и эта тенденция весьма устраивает как стоматолога, так и его пациента.

Современная адгезивная техника, благодаря микрогибридным составам последнего поколения, позволяет даже в случаях сильных потерь зубной ткани, например, при кариесе или травмах, сохранить как можно больше оставшейся ткани зуба. Это позволяет, в свою очередь, добиться продления жизненного цикла поврежденных зубов, по сравнению с традиционными, более разрушительными методами, например, металлическими или керамическими коронками. Эти консервативные решения позволяют нам добиться эстетических результатов, сравнимых с результатами протезирования или в несколько раз превосходящих их.

Нынешние микрогибридные композиты обладают физическими свойствами, превосходящими свойства композитов, использовавшихся в прошлом. Они гораздо лучше отвечают функциональным требованиям и позволяют сохранять характеристики натуральной зубной ткани в течение длительного периода. Система "Enamel Plus HFO" (производства компании Мицериум, Италия) включает универсальные дентины и эмали, каждая из которых обладает различными оптическими свойствами, предназначенными для моделирования естественных тканей, с тем, чтобы получить более реалистичное воспроизведение естественной ткани.

Еще же больше, чем в материале, врач нуждается в технике, основанной на четкой связи и стандартной пошаговой практике. Это опровергает мнение о том, что успешный результат восстановления передних зубов якобы в первую очередь является следствием эстетической и художественной одаренности того или иного врача. Такое отношение приводит к импровизациям, например, к имитации естественной ткани непосредственно во время лечения пациента, и иногда заканчивается разочарованием. Гораздо более реалистично следовать известному рациональному методу, полученному экспериментальным путем более чем за 20 лет исследований и клинических испытаний. Данный метод необходимо тщательно изучить; он требует терпения, а также упражнений с искусственными и удаленными зубами.

Эта статья детально излагает технику, основанную на разумных предположениях, которые позволяют нам планировать и выполнять реставрацию передних зубов в самых сложных случаях, используя стандартные и повторяющиеся действия, которые приводят к конечному предсказуемому результату.

2.Определение цвета

Самые важные стадии метода - определение цвета и заполнение таблицы цветов.

Работая с зубами, необходимо выделять пять аспектов: насыщенность, яркость, интенсивность, опалесценцию и характеризацию.

Сначала определяется базовая насыщенность (цветовой оттенок) по внутреннему дентинному телу. Система имеет четыре цвета: А, В, С и D. Имея в виду, что оттенок А является средним оттенком натуральных зубов, мы разработали Универсальные Дентины (UD) с семью оттенками (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). Базовый оттенок зубов (ВС) определяет средний оттенок от шейки зуба до резца и соотносится с возрастом пациента. У молодых пациентов чаще всего встречается оттенок 1-2 (UD1-UD2), у взрослых - со 2 по 3 (UD2-UD3), а у пожилых пациентов - 3-4 (UD3-UD4).

В левой колонке Таблицы Цветов (Colour Chart) показаны четыре базовых оттенка (ВС - 1, 2, 3, 4), а в правой - указаны названия масс, существующих в семи оттенках.

Затем определяется яркость, которая обуславливает степень свечения оттенка: черный обладает нулевым свечением, а белый - максимальным свечением. Значение зависит от толщины, содержания воды и минерализации эмали. Чем толще слой эмали, чем меньше его минерализация, тем больше яркость для данного зуба, - например, у детей с гипсово-белым цветом зубов. Наоборот, у пожилых пациентов эмаль истончается, открывая более минерализованные слои, выглядящие как стекло с превалирующим серым цветом. Мы различаем три вида эмали (дети, взрослые и пожилые пациенты): высокая яркость (GE 3), средняя яркость (GE 2) и низкая яркость (GE 1). Таблица Цветов содержит три значения (1, 2, 3), которые соответствуют низкой (1), средней (2) и высокой (3) яркости эмали. Эти три номера представлены тональностями от серого (1) до холодного белого (2) и молочно-белого (3) для запоминания соответствия значению. Самой подходящей областью для определения этого значения является средняя треть.

В третью очередь определяется интенсивность, классифицируемая по четырем группам, по следующим формам: пятна, облака, снежинки и горизонтальные полосы. Эти группы расположены в Таблице Цветов для лучшей классификации. Белые насыщенные пятна находятся в областях гипоминерализованной эмали и встречаются на зубной ткани детей и молодых людей. В Таблице Цветов для классификации этой формы указаны номера 1, 2, 3 и 4; буквы W-M обозначают оттенки белого, существующие у натуральных зубов: W - холодный белый, М - более теплый молочный оттенок. Предлагаемые массы для воспроизведения этих оттенков: IW (холодный белый) и IM (теплый белый). Интенсивность может присутствовать во всех трех областях зуба (шейка, средняя часть, резцовая часть).

В четвертую очередь определяется опалесценция. Опалесценция зависит от призматической структуры эмали, которая определяет феномен внутреннего отражения и указывает короткие волны света, отвечающие за серо-голубые эффекты, типичные для резцового участка. Номера 1, 2, 3, 4 и 5 относятся к группам, разделяющим формы опалесценции; с ними необходимо сверяться при определении цвета. B-G-A относится к оттенкам опалесценции натуральных зубов: В (голубой), G (серый) и А (янтарь). Массы составов для воспроизведения: ОВ (голубой), OG (серый) и ОА (янтарный). Опалесценция встречается только в резцовой трети зуба (межпроксимальная и граничная области).

В пятую и последнюю очередь определяется характеризация. Нам необходимо рассмотреть две характеристики дентина (1 и 2) и три характеристики эмали (3, 4, 5). Дентин и эмаль необходимо персонализировать при помощи оттенка, начиная от белого до янтарного (1, 2, 3) и от желтого до коричневого (4, 5). Номера 1, 2, 3, 4, 5 относятся к группам, определяемым, согласно характеристике, указанной на обратной стороне Таблицы Цветов; каждый номер представлен цветовой тональностью, которая встречается у натуральных зубов. Буквы W-A-Y-B представляют тональности, характерные для натуральных зубов (белый, янтарный, желтый, коричневый). Массы составов для воспроизведения: OW (четкий белый), IW (холодный белый), IM (молочный белый), ОА (янтарный), SW (насыщенный белый), SY (насыщенный желтый) и SB (насыщенный коричневый). 1 и 3 - встречаются в резцовой трети; 2 - встречается в средней трети и шейке зуба, 4 и 5 - встречаются во всех областях коронки (шейка, средняя часть, резцы).

3.Подготовка полости

Для правильной подготовки границы полости необходимо учесть эластичность материала, используемого для реставрации, отношение к призмам эмали и эстетическую интеграцию. Для высокоэластичных микрогибридных составов (модуль Юнга 4 Gpa) использовались длинные фаски по эстетическим причинам. Этот тип подготовки не подходит для микрогибридных составов, т.к. они более жесткие (модуль Юнга 15 Gpa) и граница состава была бы слишком тонкой, могла бы отколоться.

Более того, для получения лучшего соотношения сопротивления между границей состава и эмалевыми призмами длинных фасок следует избегать.

Предлагаемая подготовка полости для достижения хорошего соотношения механических и эстетических свойств восстановления включает вестибулярную мини-фаску, а также межпроксимальную и небную границу в 90°.

Маленькая фаска обеспечивается толщиной алмазного бора шаровидной формы, а граница в 90° должна обеспечиваться алмазным бором с конусообразной рабочей частью. Поверхность должна быть обработана алмазными борами с зернистостью в 40 микрон и отполирована силиконовыми головками для полного уничтожения призм, не поддерживаемых эмалью.

Оперативная подготовка зубов преследует цель полного устранения ка-

риозных поражений и различных дефектов твердых тканей зубов с обеспе-

чением необходимой защиты пульпы и созданием формы, способствующей

восстановлению функции и эстетики зуба.

Основные принципы подготовки кариозных полостей для восстановле-

ния композитами:

1. Полное иссечение некротически измененных тканей — эмали и ден-

тина при щадящем сохранении здоровых структур зуба;

2. Устранение пигментации /по возможности — полное/, и нависающих

краев эмали, не имеющей дентинной основы;

3. Создание адекватного скоса эмали и расположение краев кариозной

полости в здоровых участках, подверженных минимальному воздей-

ствию жевательных нагрузок;

4. На окклюзионной поверхности жевательных зубов и в области режу-

щего края глубина иссечения твердых тканей должна быть не менее 2

мм. Меньшая толщина композита не выдерживает жевательной на-

грузки и в клинике приводит к отрицательным результатам - сколам,

выпадению пломб;

5. Отказ от создания насечек и подрезок в дентине /исключение состав-

ляют полости П и V классов по Блэку/.

6.Максимальное закругление внутренних углов кариозной полости для

снижения полимеризационного стресса;

7. Использование индикаторов кариеса в конце препарирования с целью

создания структурно здоровой основы для реставрации.

Хотя заместительная терапия кариеса предусматривает препарирование

твердых тканей, принципы препарирования при работе с композитами све-

тового отверджения значительно отличаются от принципов препарирования

по Блэку: это связано со способностью адгезивных систем композитных

материалов обеспечивать достаточную химическую адгезию к тканям зуба, и

в большинстве случаев нет необходимости в создании углов, "ящиков" и

ретенционных пунктов при препарировании полостей. Основными требо-

ваниями к отпрепарированной полости является отсутствие некротизиро-

ванного дентина, декальцинированной эмали и наличие фальца. Пигменти-

рованный дентин удаляется только в том случае, если нет опасности вскрыть

полость зуба.

Основным принципом препарирования зубов для проведения реставра-

ции является щадящее препарирование.
Проводится удаление размягченного

и пигментированного дентина. Следует помнить, что лучшей защитой для

пульпы является естественный дентин и не проводить слишком радикаль-

ного препарирования дентина. При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененую в цвете. На эмали выполняется фальц-скос края под углом в 45 градусов. Фальц создается по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линий перехода "эмаль-композит". Для выполнения фальца лучше использовать копьевидные или конусные боры. При изготовлении полного ламината на вестибулярной поверхности зуба можно удалить бором поверхностный слой эмали для более эффективного протравливания.

При нанесении композита на значительную поверхность эмали — при гипоплазии, эрозии, отколе части коронки необходимо производить вертикальное раскрытие эмалевых призм. Это несколько символическое выражение подразумевает снятие тонкого бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки эмалевых призм, что создает более благоприятные условия для фиксации композита.

Для достижения правильных результатов лучшей техникой является техника, позволяющая имитировать анатомию зуба, воспроизводя эмаль, протеиновый слой и дентинное тело адекватной толщины, что корректно воспроизводит характеристики прозрачности используемых масс.

Сначала наносится "небная эмаль", после чего наносится межпроксимальная эмаль. Необходима стабильная небная поверхность, которой придана окончательная форма для построения слоя эмали и добавления остальных слоев. Для этой цели нам необходимо создать силиконовый слепок непосредственно в ротовой полости или посредством снятия восковых оттисков при диагностировании. После обрезания слепка до интересующих нас размеров необходимо проверить его адаптацию. Производится протравливание полости, нанесение бонда и его активация. После этого производится нанесение Основной эмали (GE) непосредственно на слепок, удерживаемый рукой, предохраняя композит от источника света, который мог бы ускорить полимеризацию. После создания небной стенки слепок можно убрать, после чего устанавливается прозрачная матрица и деревянный клин. Построение межпроксимальной стенки производится следующим образом. На этой стадии необходимо произвести проверку толщины, следя за тем, чтобы не превысить толщину эмалевого слоя в 0,4 мм, т.к. данная толщина является наилучшей для контроля разницы рефракционных индексов между натуральной эмалью и эмалью состава.

Для восстановления протеинового слоя необходимо нанести очень тонкий слой Glass Connector, следя за тем, чтобы не затронуть границы полости; затем следует полимеризация. Glass Connector - текучий материал молочно-белого цвета с высокой степенью флюоресценции, которая модулирует диффузию света от эмали к дентинному телу.

При построении дентинного тела первый слой дентина должен обладать более сильной насыщенностью, чем базовый. Это необходимо, потому что предстоящее нанесение эмали сильно понизит внутреннюю хроматическую силу. Дентинное тело должно создать внутренний хроматический состав с десатурацией от шейки к резцовой области и от небной - к вестибулярной области. Этого можно достичь, используя сегментную стратификацию трех различных оттенков: от двух верхних к завершающему нижнему. Если верхний оттенок обозначен как 1, стратификация должна начинаться от цервикальной границы полости с UD3; затем необходимо нанести UD2, частично достигая резцовой области; затем UD1 покрываются все дентинные слои и резцовая область, где моделируются дентинные маммелоны. Это законченное дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connector. При необходимости получения характеристик дентинного тела (1 и 2) или границы (3) необходимо использовать массы белого цвета (OW, IW) или янтарного цвета (ОА).

Массу OBN в бороздках между маммелонами необходимо наносить осторожно. Она должна достигать резцовой части над маммелонами для воспроизведения теневого эффекта. Эта масса наносится плоской кистью. Оттенки насыщенности (IW, IM) достигаются в тонком слое и наносятся инструментами небольшой площади до нанесения вестибулярной эмалевой массы. Анатомическая стратификация получает завершение посредством нанесения вестибулярной эмали, которая покрывает все уже имеющиеся массы.

При реставрации передних зубов успех цветовой адаптации определяет правильная толщина слоёв композитной массы. Недаром считается наиболее сложной процедурой воспроизведение цвета коронки фронтального зуба в соответствии с цветом соседних натуральных зубов. Ещё более ответственной является восстановление разрушенной части зуба пломбой, так как пломба должна органично «вписываться» в окружающие ткани. Поэтому при первичных кариозных полостях необходимо стремиться сохранить вестибулярную эмалевую пластинку путём раскрытия и препарирования полости с оральной поверхности зуба. Подобная реставрация должна проводиться исключительно с использованием опаковой массы. При этом внутренняя поверхность эмалевой пластинки, лишённая дентина, должна быть протравлена.

В том случае, если вестибулярную эмалевую стенку нельзя сохранить или требуется восстановить целый резцовый край или угол, прибегают к трудоёмкой «сменной» технике. Здесь также существует несколько принципиально важных правил. Весь отсутствующий дентин необходимо восстановить опаковой массой. Натуральный эмалевый слой в пришеечной половине зуба замещается массой стандартного цвета средней транспарантности. Эмалевый слой второй половины зуба, прилежащей к режущему краю, восстанавливается только слоем эмалевой массы соответствующего цвета. Эти правила должны соблюдаться неукоснительно, иначе пломба, о чём уже говорилось выше, получится слишком прозрачной.

В случае отсутствия выраженной стираемости резцов кромка режущего края и угла представляет собой тонкую прозрачную полоску (так называемый эффект «Halo»). При реставрации её можно сымитировать при помощи очень тонкого слоя светлой композитной массы (А1) или с помощью интенсивной краски. Точно так же можно «нарисовать» эмалевые трещинки или меловые пятна, используя соответствующую краску. При этом поверхностные рисунки должны покрываться тонким слоем эмалевой массы. Практически это выполняется следующим образом. В поверхностном композитном слое формируются маленькие бороздки, в которые закладывается краска, и закрываются тонким слоем композита. Так краска оказывается внутри композита и при обработке уже не уничтожается, например случайно.

После устранения первоначальных рес­тавраций и после препарирования кариозного дентина прикладывают силиконовый оттиск и наносят Основную эмаль сначала небно, причем, прежде всего на зуб 11 и, после этого, на соседний зуб 12.

Далее с помощью Универсального дентина выравнивают неточный рельеф поверхности. После этого с помо­щью прозрачной матрицы и деревянного клинышка приступают к выравниванию аппроксимальной стенки полости, для чего вновь применяют Основную эмаль.

Затем послойно наносят дентины, покрывают его тонким слоем Glass Connector (в обязательном порядке между слоем дентина и слоем эмали), а сверху наносят заключительный последний слой ком­позита (Основную эмаль), обладающего одинаковым оттенком, который имеет палатинальный и аппроксимальный слои. Моделирование этого последнего эмалевого слоя можно проводить с помощью специального силиконового инструмента разной формы.

Просматривается неточность в дистальной части 11, допущенная вследствие ошибочного выбора оттенка эмали GE2, то есть, заниженной яркости.

В этом случае удаляют ошибочный слой эмали, вновь обрабатывают кислотой и с помощью бондинга наносят – на этот раз – уже оптимальный оттенок эмали.

Второй Клинический пример (рис. 18-24) касается молодой девушки, у которой произошли переломы фронтальных зубов (11, 12, 21) без угрозы для жизнеспособности пульпы.

В первую очередь применяют композитный материал без какого-либо адгезивного состава и моделируют данный материал так, чтобы он имитировал планируемую реконструкцию и одновременно не мешал при артикуляции.

Это моделирование проводится для получения наиболее точного силиконового оттиска, который будет служить в качестве предварительной формы для моделирования реставрации, однако, не ранее как после наложения коффердама и устранения временных реконструкций.

В этом случае не было необходимости в излишнем скашивании эмали, ее кромки были лишь слегка сглажены. Далее следовало протравливание и применение бондинга. После этого можно было приступать к стратификации эмали.

Достижению совершенного эстетического результата содействовало применение оттенков эмали предназначенных для характеризации ее окраски (интенсивная молочная и резцовая опалесцентная).

Заключительное глянцевание поверхности является весьма важной процедурой, которая ведет к улучшению эстетического результата.

Коррекцию композитных пломб фронтальных и боковых зубов следует осуществлять с использованием заострённого Arkansas-камешка. При использовании широко пропагандируемых алмазных финиров тактильная разница между композитом и зубной эмалью не ощущается. Поэтому можно легко повредить окружающие пломбу твёрдые субстанции. Arkansas-камешки режут зубную эмаль только при сильном нажатии. Последующая обработка должна проводиться с помощью заострённого силиконового инструмента для полирования. Для высококачественной работы более всего подходят абразивные щёточки. Полировка вращающимися дисками не рекомендуется, так как они разрушают с таким трудом смоделированную поверхностную структуру.

4.2.Этапы пломбирования полостей 2-го класса

1. Анестезия и очистка поверхности зуба.

2. Наложение коффердама и препарирование.

3. Наложение контурной матрицы и её фиксация клином из дерева (клин

необходимо вводить в межзубной промежуток под давлением).

4. Смачивание клина водой из пистолета (клин разбухает и ещё сильнее рас-

клинит зубы. Отсюда название метода — предварительная расклинка).

5. При необходимости наложение лечебной прокладки.

6. Протравливание, смывание и высушивание.

7. Нанесение праймера.

8. Нанесение адгезива.

9. Заполнение композитом, начиная с придесневой части полости.

10. Завершение наложения композита с использованием послойной тех-

ники и применение направленной полимеризации.

11. Удаление матрицы, клина, коффердама.

12. Досветка придесневой части пломбы через прозрачный клин.

13. Проверка контактного пункта флоссом. При необходимости удаление

нависающего края с помощью ножа для композитов или штрипсы.

14. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полировка.

15. Финишное отсвечивание.

При реставрации тканей, пораженных кариесом, на контактных поверх-

остях применяются стандартные формы с контурированными прозрачны-

и полосками, либо профилированные полоски или одноразовые формы.

:ажно обеспечить плотное прилегание полоски к зубу возле десны. Уплот-

ить полоску формы можно с помощью специального прозрачного межзуб-