Гипертоническая болезнь
(ГБ)
или эссенциальная артериальная гипертензия - заболевание при котором наблюдается повышение артериального давления не связанное с первичным органическим поражением органом и систем.. Очень распространенное заболевание, чаще всего встречающееся в пожилом возрасте.
Классификация артериальной гипертензии ВОЗ 1962 г.
| 1 стадия
|
АД выше 160/95мм.рт.ст. без органических поражений сердечно-сосудистой системы. |
| 2 стадия
|
Высокое АД в сочетании с гипертрофией левого желудочка сердца без признаков повреждения других органов. |
| 3 стадия
|
Высокое АД в сочетании поражения сердца и других органов( мозг, сетчатка глаза, почки, и др) |
.Классификация
гипертонической болезни, применяемая в России
:
| I стадия | Повышение АД более 160/95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно сосудистой системы |
| II стадия | Высокое АД в сочетании с гипертрофией Левого желудочка сердца без признаков повреж- дения других органов |
| III стадия | Высокое АД в сочетании с повреждением Сердца и других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.) |
| Систолическое | Диастолическое | |
| Норма
|
< 140 | < 90 |
Пограничная артериаль-
ная гипертония
|
140 - 160 | 90 - 95 |
Классификация поражения органов-мишеней
| Стадия I | Нет объективных признаков поражения органов - мишеней |
| Стадия II | Имеется по меньшей мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней : гипертрофия левого желудочка, генерализованное или локальное поражение почечных артерий, протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина в крови, ультразвуковые или радиологические данные о наличии атеросклеротической бляшки |
| Стадия III | Наличие комплекса поражения органов-мишеней
Cердце:
стенокардия инфаркт миокарда сердечная недостаточность Головной мозг:
инсульт преходящее нарушение кровообращения гипертоническая энцефалопатия Почки:
уровень креатинина плазмы выше 2 мг/дл почечная недостаточность Глазное дно: геморрагия и экссудация с отеком соска зрительного нерва или без отека |
Этиология:
не выяснена. Но есть факторы, которые способствуют развитию ГБ.
1. Нервно - психическая травматизация. Эмоциональный стресс.
2. Наследственно - конституциональные особенности.
3. Профессиональные вредности, постоянное напряжение зрения, внимания.
4. Особенности питания ( злоупотребление поваренной солью)
5. Возрастная перестройка гипоталамо - гипофизарной системы.
6. Травмы черепа.
7. Интоксикации (курение, алкоголь).
Патогенез:
1. Повышение активности симпато-адреналовой системы.
2. Включение ренин-ангиотензинового механизма
3. Увеличение выработки простагландина F2 и циклических нуклеотидов.
4. Повышение выработки антидиуретического гормона.
Варианты течения:
· Транзиторная
· Латентная
· Стабильная
· Злокачественная
Клиническая картина:
Жалобы больных зависят от стадии и фрмы ГБ.
В начале заболевания могут появляться субъективные ощущения больного в виде изредка возникающих головных болей, головокружения, общей слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, бессоницы. Иногда больные не предъявляют никаких жалоб, и только случайное измерение АД показывает его повышение. В дальнейшем, когда АД делается стабильным и более высоким, жалобы становятся более рельефными появляется одышка при ходьбе, ощущение болей в области сердца, сердцебиения, головные боли возникают чаще.
При резких подъемах давления, возникающих после волнения, перегрузки на работе, у больных могут развиться явления церебрального криза, проявляющиеся в виде ощущения тяжести и давления в голове или сильных головных болей, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, рвотой, а иногда нарушением со стороны зрения. Причиной такого криза является резкий спазм мозговых сосудов.
Боли в области сердца могут возникать в виде приступов стенокардии и вне церебрального криза. Это бывает в тех случаях, когда при ГБ развивается атеросклероз венечных сосудов сердца.
В более поздних стадиях, когда наступают явления недостаточности сердца, больные жалуются на резко выраженную отдышку, которая проявляется в виде типичных приступов сердечной астмы. Возникновение их связанно с недостаточностью левого желудочка.
При тяжелых формах ГБ у больных нередко появляется нарушение зрения, обусловленное сосудистыми изменениями со стороны сетчатки глазного дна.
Внешний вид больного бывает разнообразный. В одних случаях кожный покров и слизистые бывают нормальными, в других - лицо больного становиться красным (красная гипертония), а чаще бледным вследствие резкого спазма артериол (бледная гипертония).
При пальпации сердца определяется усиленный верхушечный толчок, свидетельствующий о гипертрофии лево
При аускультации сердца в ранних стадиях заболевания обычно только акцент второго тона на аорте, в последующем при развитии склеротических процессов в аорте прослушивается небольшой систолический шум. В более поздних стадиях, когда наступает расширение ЛЖ, на верхушке выслушивается так же систолический шум, возникающий ввиду функциональной недостаточности митрального клапана.
Обычно повышается как систолическое, так и диастолическое давление, но особенно большое значение придается цифрам диастолического давления, значительное повышение которого свидетельствует о тяжести течения ГБ.
На ЭКГ выявляются признаки, характерные для гипертрофии ЛЖ, нередко сочетающейся с явлениями коронарной недостаточности.
Со стороны глазного дна наблюдается сужение артерий и расширение вен (симптом Салюса). При тяжелых формах ГБ нередко появляются геморрагии и дегенеративные изменения в области желтого тела и зрительного нерва, которые могут привести к тяжелым нарушениям со стороны зрения, вплоть до слепоты.
Осложнения:
1. Кардиальные:
развитие хронической ИБС. Острая сердечная недостаточность. Развитие аневризмы аорты.
2. Церебральные:
Снижение зрения, развитие атеросклероза мозговых сосудов, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.
3. Почечные:
гипертонический нефроамолосклероз. Хроническая почечная недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов различного механизма действия. При выборе препарата предпочтительными являются лекарства “ первого ряда ”, т.е. такие, которые при длительном приеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют “рикошетную” гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы.
К таким препаратам относятся:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
- β- адреноблокаторы;
- диуретики;
- антагонисты кальция.
Однако в настоящее время имеются данные о неблагоприятном влиянии антагониста кальция нифедипина
короткого действия на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сердечной недостаточности, обусловленной сниженной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 60 мг/сут у больных артериальной гипертонией и хронической ИБС.
На основании анализа данных по этой проблеме Ученый совет Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова разработал концепцию применения антагонистов кальция в кардиологии. В ней, в частности, указано, что лечение артериальной гипертонии и хронической ИБС следует начинать с применения β - адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков.
Антагонисты кальция в качестве монотерапии и в комбинации могут использоваться в случае недостаточной эффективности или невозможности применения других классов сердечно-сосудистых препаратов.
Антигипертензивные препараты “ первого ряда ”
| Препараты
|
Доза
|
Скалько раз в день
|
Ингибиторы АПФ
каптоприл (капотен)
эналаприл (ренитек)
цилазаприл(инхибейс)
рамиприл (тритаце)
|
1,25 |
2 – 3 1 - 2 1 1 |
в - Адреноблокаторы:
пропранолол (обзидан)
атенолол (тенормин)
бисопролол (конкор)
метопролол (корвитол)
пиндолол (вискен)
|
20 – 80 50 – 100 10 100 10 |
2 – 3 1 1 1 1 – 2 |
Антагонисты кальция
Нифедипин (коринфар)
исрадипин (ломир)
изоптин – ретард
амлодипин (норваск )
дилтиазем
|
10 2,5 – 5 240 5 – 10 60 |
3 1 - 2 1 1 3 |
Диуретики:
Гипотиазид
|
12,5 – 25 | однократно утром (ежед- невно или через день) |
Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах.
При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта мототерапии можно увеличить дозу или сменить класс препарата, однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются такие комбинации:
β-адреноблокатор + диуретик,
ингибитор АПФ+ диуретик,
ингибитор АПФ+ антагонист кальция
Умеренная артериальная гипертония, как правило, лечится приведенными комбинациями двух препаратов. При недостаточном эффекте добавляют третий препарат.
Комбинирование антигипертензивных препаратов.
Эффективные и рациональные комбинации:
1. Диуретики + β - адреноблокаторы;
2. Диуретики + ингибиторы АПФ;
3. β - адреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция;
4. β - адреноблокаторы + α - адреноблокаторы;
5. антагонисты кальция + ингибиторы АПФ.
Нерациональные комбинации:
1. Антагонисты кальция + диуретики
2. β– адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем
3. β– адреноблокаторы + ингибиторы АПФ
4. Антагонисты кальция + прямые вазодилататоры
Прогноз:
При не осложненном течении и адекватной терапии больные длительно сохраняют трудно способность. Соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса.
Профилактика:
Первичная профилактика заключается в ограничении длительных воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды, способствующих возникновению заболевания. Вторичная
профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию.