по Сестринское дело в акушерстве и гинекологии

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Заочное отделение

Специальность 060109-Сестринское дело

Кафедра акушерства и гинекологии

Контрольная работа

по дисциплине «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

Вариант № 4

Выполнила: Торпышева Елена Ивановна,

студентка группы ЗСД - № 484

_________________________

подпись дата

Проверил:____________ (______________)

подпись расшифровка подписи

Оценка: «_________» Дата (_____________)

Представлена в деканат_____________

Передана на кафедру_______________

2010

СОДЕРЖАНИЕ

1. Строение яйцеклетки и сперматозоида. Оплодотворение и стадии внутриутробного развития. Критические периоды онтогенеза………………........3

2. Предимплантационное развитие, имплантация, органогенез, планцентация. Образование материнских и плодных оболочек. Пуповина…………13

3. Строение и основные функции плаценты. Маточно-плацентарное кровообращение. Проницаемость плаценты к гомо- и гетерогенным веществам……………………………………………………………………………..22

4. Околоплодные воды, их значение, состав и обмен………………...………31

1.
Строение яйцеклетки и сперматозоида. Оплодотворение и стадии внутриутробного развития. Критические периоды онтогенеза.

Строение яйцеклетки.

Яйцеклетка (ovum, ovum, egg cell) – женская половая клетка, созревание и «хранение» которой происходит в яичнике.

Яйцеклетка – крупная неподвижная клетка, обладающая запасом питательных веществ. Наиболее очевидная отличительная черта яйцеклетки - это ее большие размеры. Типичная яйцеклетка имеет сферическую или овальную форму, а диаметр ее составляет у человека около 100 мкм (величина типичной соматической клетки около 20 мкм).

Рис. 1. Яйцеклетка человека после овуляции:

1 — ядро;

2 — протоплазма;

3 — блестящая оболочка;

4 — фолликулярные клетки, образующие лучистый венец клетку

Зрелая яйцеклетка состоит из протоплазмы и ядра. Ядро яйцеклетки обладает гаплоидным набором хромосом (23 хромосомы). Её цитоплазма богата митохондриями, элементами эндоплазматичсского ретикулума, свободными рибосомами, РНК, желточными гранулами. Потребность клетки в питательных веществах удовлетворяет в основном желток - материал протоплазмы, богатый липидами и белками. Он обычно содержится в дискретных образованиях, называемых желточными гранулами. Яйцеклетка человека относится к маложелтковым с равномерным распределением желточных включений. По периферии расположены кортикальные гранулы. Как и другие клетки, яйцеклетка отграничена плазматической мембраной.

Яйцеклетки содержат специализированные секреторные пузырьки, находящиеся под плазматической мембраной в наружном, или кортикальном, слое цитоплазмы. При активации яйцеклетки спермием, эти кортикальные гранулы высвобождают содержимое путем экзоцитоза, в результате свойства яйцевой оболочки изменяются таким образом, что через нее уже не могут проникнуть внутрь яйцеклетки другие спермии.

Яйцеклетка лишена аппарата активного движения. За 4–7 суток она проходит по яйцеводу до полости матки расстояние, которое примерно составляет 10 см.

Яйцеклетка имеет оболочки, которые выполняют защитные функции, препятствуют проникновению в яйцеклетку более одного сперматозоида, способствуют имплантации зародыша в стенку матки и определяют первичную форму зародыша.

Снаружи яйцеклетка покрыта 3-мя оболочками:

1. оволемма - оболочка яйцеклетки, представленная прозрачной зоной, продуцируемой клетками фолликулярного эпителия.

2. блестящая оболочка - эластичная оболочка, окружающая развивающуюся яйцеклетку.

3. оболочка, образуемая фолликулярными клетками - "лучистый венец"(corona radiata).

Блестящая оболочка представляет собой в химическом отношении гликозоаминогликаны и протеогликаны, которые являются продуктом жизнедеятельности яйцеклетки и фолликулярных клеток. Оболочка имеет внутренний слой, непосредственно прилегающий к плазматической мембране яйцеклетки и называемый zona pellucida (прозрачной оболочкой). Этот слой защищает яйцеклетку от механических повреждений и действует также как видоспецифический барьер. Блестящая оболочка покрыта лучистым венцом, или фолликулярной оболочкой, которая представляет собой микроворсинки фолликулярных клеток. Она играет защитную роль, питает яйцеклетку.

Строение сперматозоида.

Сперматозоид (от сперма и греч. zoon — живое существо), спермий, зрелая гаплоидная мужская половая клетка.

Сперматозоиды - это очень мелкие подвижные мужские половые гаметы, образующиеся в мужских половых гонадах - семенниках. В сутки образуется около 10 млн. сперматозоидов. Каждый сперматозоид состоит из головки, шейки, промежуточного отдела и хвостика (жгутика). Сперматозоид человека — это специализированная клетка, строение которой позволяет ей выполнить свою функцию: преодолеть половые пути женщины и проникнуть в яйцеклетку, чтобы внести в нее генетический материал мужчины. Сперматозоид, сливаясь с яйцеклеткой, оплодотворяет ее.

В организме человека сперматозоид является самой маленькой клеткой тела. Общая длина сперматозоида у человека равна приблизительно 55 мкм. Головка составляет приблизительно 5,0 мкм в длину, 3,5 мкм в ширину и 2,5 мкм в высоту, средний участок и хвостик — соответственно, приблизительно 4,5 и 45 мкм в длину.

Рис. 2. Строение сперматозоида:

1 — головка;

2 — шейка;

3 — промежуточный отдел;

4 — жгутик (хвост);

5 — акросома;

6 — митохондриальная спираль

Головка яйцевидной формы содержит ядро, обладающее, одним (гаплоидным) набором хромосом (23 хромосомы). На переднем полюсе головки под плазматической мембраной расположена акросома. Содержащиеся в ней ферменты при оплодотворении растворяют плотную оболочку яйцеклетки и способствуют проникновению сперматозоида в яйцеклетку.

В короткой шейке спермия расположена пара центриолей, лежащих под прямым углом друг к другу. Микротрубочки одной из них удлиняются, образуя осевую нить жгутика, которая проходит вдоль всей остальной части сперматозоида.

Промежуточный отдел расширен за счет содержащихся в нем многочисленных митохондрий, собранных в спираль вокруг жгутика. Эти митохондрии доставляют энергию для сократительных механизмов, обеспечивающих движения жгутика.

Жгутик помогает сперматозоиду передвигаться в отличие от яйцеклетки, которая неподвижна. Малые размеры, вероятно, необходимы для быстрого движения сперматозоида.

Оплодотворение и стадии внутриутробного развития.

Оплодотворением
называется процесс слияния мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает начало новому организму.

Оплодотворение у человека внутреннее, моноспермное, только один сперматозоид может проникнуть в яйцеклетку.

Оплодотворение яйцеклеток человека происходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь небольшое количество сперматозоидов. Продолжительность времени, в течение которого овулировавшие яйцеклетки способны оплодотворяться, обычно не превышает 24 ч. Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в женских половых путях примерно такое же время, поэтому для оплодотворения необходима встреча их в определенный и непродолжительный период времени.

Рис.3. Оплодотворение.

В оплодотворении различают три фазы.

1. Дистантное взаимодействие, в котором важную роль играют химические вещества гиногамоны I и II яйцеклетки и андрогомоны I и II спермиев.

2. Контактное взаимодействие половых клеток. Под влиянием сперматолизинов акросомы спермиев происходит слияние плазматических мембран и плазмогамия.

3. Третья фаза - это проникновение в ооплазму (цитоплазму яйцеклетки) спермия с последующей кортикальной реакцией - уплотнением периферической части ооплазмы и формированием оболочки оплодотворения.

Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, под действием кислой среды которого часть сперматозоидов гибнет, а часть проникает через шеечный канал в просвет матки, где имеется щелочная среда, способствующая сохранению их подвижности. Яйцеклетка окружается многочисленными спермиями, которые биением своих жгутиков заставляют вращаться яйцеклетку.

При контакте сперматозоидов с клетками маточной трубы и матки они подвергаются процессу, который называется капацитацией.

Под капацитацией в настоящее время понимают приобретение сперматозоидами способности к проникновению через оболочки в яйцеклетку.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена несколькими слоями клеток яйценосного бугорка. Для преодоления этого барьера у сперматозоида существует специальный органоид — акросома. Акросомная реакция индуцируется при контакте сперматозоида с клетками яйценосного бугорка. Морфологическим ее выражением является слияние акросомной и плазматической мембран сперматозоида. При этом высвобождается содержимое акросомы, в состав которого входят 10—12 различных ферментов, способствующих прохождению сперматозоидов через окружающие яйцеклетку оболочки

Пройдя через блестящую оболочку, сперматозоид попадает в перивителлиновое пространство, после чего происходит сближение ядер - пронуклеусов яйцеклетки и спермия, образуется синкарион. Далее пронуклеусы сливаются и формируется зигота - новый одноклеточный организм, в который объединялась материнская и отцовская наследственность. Пол ребенка определяется комбинацией половых хромосом в зиготе и зависит от половых хромосом отца.

Для оплодотворения яйцеклетки человека требуется один сперматозоид. При проникновении в яйцеклетку «лишних» сперматозоидов нормальный ход развития нарушается, причем зародыш неминуемо погибает.

В норме после проникновения в яйцеклетку одного сперматозоида возникает «барьер» против проникновения других. Важнейшая роль в его формировании принадлежит кортикальной реакции, в ходе которой происходит выделение из яйцеклетки содержимого кортикальных гранул, которые ранее располагались под плазматической мембраной яйцеклетки. Содержимое кортикальных гранул присоединяется к материалу оболочки яйцеклетки, изменяя ее свойства, в результате чего она становится непроницаемой для других спермиев. К тому же происходит ее отделение от поверхности яйцеклетки и значительное увеличение перивителлинового пространства.

Дополнительным фактором, снижающим вероятность проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов, является небольшое их количество, проникающее в то место маточной трубы, где происходит оплодотворение. С момента завершения полового акта до оплодотво­рения проходит от нескольких минут до 3 дней. С этого момента начинается период внутриутробного развития человека.

Стадии внутриутробного развития.

Весь период внутриутробного развития можно разделить на:

· предимплантационное развитие;

· имплантацию, органогенез, плацентацию;

· плодный период (фетогенез).

Основные этапы внутриутробного развития человека показаны на следующей схеме
.

Как видно, в эмбриогенезе человека различают 3 основных периода:

1. зародышевый - первая неделя развития - до имплантации зародыша в стенку матки;

2. эмбриональный - со 2-й по 8-ю неделю; к его концу происходит первичное формирование всех систем организма;

3. плодный (фетальный) - с 9-й недели до конца внутриутробного развития.

Критические периоды онтогенеза.

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем углублено и расширено П. Г. Светловым. Индивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за которым следуют этапы видимой дифференциации и роста.

Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития критические периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных органов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные формообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут существенным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время:

1. имплантации (первый критигеский период), соответствующий 7—8-му дню эмбриогенеза,

2. плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию).

При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при длительном — множественные. Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охранять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования доказали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод человека обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза.

К критическим периодам фетального развития относят:

1. 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга),

2. 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма

Если отвечать на поставленный вопрос – критические периоды онтогенеза, то такими наиболее опасными периодами являются:

1. время развития половых клеток - овогенез и сперматогенез;

2. момент слияния половых клеток - оплодотворение;

3. имплантация зародыша (4-8-е сутки эмбриогенеза);

4. формирование зачатков осевых органов (головного и спинного мозга, позвоночного столба, первичной кишки) и формирование плаценты (3-8-я неделя развития);

5. стадия усиленного роста головного мозга (15-20-я неделя);

6. формирование функциональных систем организма и дифференцирование мочеполового аппарата (20-24-я неделя пренатального периода);

7. момент рождения ребенка и период новорожденности - переход к внеутробной жизни; метаболическая и функциональная адаптация;

8. период раннего и первого детства (2 года - 7 лет), когда заканчивается формирование взаимосвязей между органами, системами и аппаратами органов;

9. подростковый возраст (период полового созревания - у мальчиков с 13 до 16 лет, у девочек - с 12 до 15 лет).

2.
Предимплантационные развитие, имплантация, органогенез, планцентация. Образование материнских и плодных оболочек. Пуповина.

Предимплантационное развитие

начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и продолжается вплоть до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку матки (на 5-6-й день после оплодотворения). Деление оплодотворенной яйцеклетки начинается вскоре после ее слияния со сперматозоидом. Первые стадии развития проходят во время движения по маточной трубе. Оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться. В результате кариокинетического деления яйцеклетки образуются два бластомера, затем четыре и т.д.

В ранних стадиях развития бластомеры полипотентны, и зародыши обладают высокой регулятивной способностью: каждый из первых двух или четырех бластомеров, если их изолировать, способен развиваться в полноценный зародыш. После третьего деления осуществляются процессы, предопределяющие пути дифференциации бластомеров. В результате последующих делений дробления формируется морула (рис.4 а), представляющая собой шаровидное скопление бластомеров, по внешнему виду напоминающее тутовую ягоду.

Для последующей стадии (бластоцисты) характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами (рис. 4 б). При преобразовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров, и они подразделяются на две субпопуляции — наружную и внутреннюю. Внутренние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт (трофэктодерма), необходимый для имплантации (рис. 4). Между слоями образуется полость, бластоцель, которая постепенно заполняется жидкостью. На этой стадии дробление заканчивается и эмбрион называют бластоцистой, или бластулой. В течение первых дней развития, эмбрион получает питание и кислород из секрета (выделений) маточной трубы.

Примерно через пять–шесть дней после оплодотворения, когда бластула находится уже в матке, трофобласт образует пальцевидные ворсинки, которые, энергично двигаясь, начинают внедряться в ткань матки.

Рис. 4. Развитие плодного яйца млекопитающих.

Стадии морулы (а) и бластоцисты (б):

1 — трофэктодерма; 2 — внутренняя клеточная масса; 3 — полость бластоцисты

Характерная черта предимплантационного периода - отсутствие возникновения уродств эмбриона даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженными тератогенными свойствами. Лишь незадолго до имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой у зародыша появляется ответная реакция на повреждающее воздействие в виде возникновения аномалий развития.

Имплантация.

В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миграция продолжается 6—7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют имплантацией. Перед началом имплантации происходит выход бластоцисты из блестящей оболочки, который связан как с механическими воздействиями пульсации самой бластоцисты, так и с тем, что матка вырабатывает ряд факторов, вызывающих лизис этой оболочки. После выхода из блестящей оболочки бластоциста ориентируется в крипте матки, что важно как для процесса имплантации, так и для дальнейшего развития зародыша.

К моменту имплантации слизистая оболочка матки находится в фазе секреции: эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, просвет желез расширяется, клетки стромы поверхностной части функционального слоя преобразуются в децидуальные клетки, имеющие большие размеры и содержащие крупное ядро. После прикрепления бластоцисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается в глубь функционального слоя эндометрия. Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедрения. После имплантации функциональный слой слизистой оболочки утолщается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество гликогена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беременности.

В процессе имплантации происходит разрастание трофобласта и формирование из него хориона, дающего отростки (ворсинки) вглубь функционального слоя эндометрия матки, разрушающие поверхностную сеть капилляров эндометрия, что приводит к излитию крови и образованию лакун. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название первичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем.

В полости бластоцисты (плодного пузыря) разрастается внезародышевая мезенхима. Внезародышевая мезенхима, выстилающая трофобласт, образует вместе с ним хориальную пластину. Врастание соединительной ткани (мезодермы) в первичные ворсины ведет к превращению их во вторичные. Соединительнотканная основа таких ворсин является их стромой, а трофобласт — эпителиальным покровом. В ранние сроки беременности трофобластический эпителий представлен двумя слоями. Клетки внутреннего слоя состоят из шаровидных клеток Лангханса и называются цитотрофобластом. Клетки наружного слоя представляют собой синцитий, который не имеет клеточных элементов, представляя собой слой цитоплазмы с большим количеством ядер.

Имплантация завершается к 12—13-му дню внутриутробного развития.

Органогенез

.
После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных органов и систем — органогенез,

В процессе имплантации, одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Из элементов эмбриобласта происходит закладка органов. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование эктобластического и энтобластического пузырьков, окруженных мезобластом. В дальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая полость и ее стенка — амниотическая оболочка (амнион). Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. Этот этап разви­тия называется гаструляцией. Вслед за гаструляцией наступает невероятно слож­ный и ответственный период развития эмбриона -так называемый гистогенез - процесс образования тканей, из которых в последующем будут строиться различные органы. Этот процесс начинается на 15-17-й день после оплодотворения.

Дифференцировка - раздельное развитие различ­ных зародышевых листков - происходит по несколь­ким основным направлениям.

Так, из эктодермы формируется нервная трубка, дающая в дальнейшем начало развитию спинного и головного мозга, из нее же - группа клеток, дающая начало развитию клеток кожи.

Мезодерма начинает развиваться в трех направле­ниях: одно из них обеспечивает формирование мы­шечной ткани скелетной мускулатуры (мышцам, благодаря которым мы двигаемся), ткани костей и хрящей, второе направление развития мезодермы дает начало клеткам почек, печени и селезенки, а также клеткам половых желез. Третье направление развития этого зародышевого листка обеспечивает формирование брюшины, а также соединительно­тканных оболочек таких органов, как легкие (плев­ра) и сердце (перикард). Они же (клетки мезо­дермы) дают старт развитию гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов, а также крови и лимфатической жидкости эмбриона.

Энтодерма дает начало раз­витию кишечной трубки - предшественнице пище­варительного тракта.

Этот этап заканчивается к 20-му дню внутриут­робного развития.

С 20-21-го дня у зародыша начинают формиро­ваться складки туловища, а также осевой орган - хор­да, дающая начало развитию позвоночника. К 25-му дню завершается развитие нервной трубки, которая образует длинную узкую пластину, ее края заворачи­ваются с обеих сторон снизу вверх, формируя жело­бок, и постепенно смыкаются, завершая образова­ние трубки. В это же время происходит формиро­вание кишечной трубки из клеток энтодермы.

Рис. 5. Развитие эмбриона.

Итак, на 3—4-й неделе после зачатия закладывается нервная система, начинает работать его сердце, происходит закладка внутренних органов: легких, желудка, печени, эндокринных желез.

К концу восьмой недели почти все внутренние органы хорошо сформированы, а нервы и мышцы настолько развиты, что эмбрион может производить спонтанные движения. С этого времени и до родов основные изменения плода связаны с ростом и дальнейшей специализацией.

Плацентация

начинается с 3-й недели беременности. Она характеризуется развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичных (бессосудистых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов зародыша, растущих из аллантоиса. Крупные ветви пупочных сосудов (артерии и вены) проникают в хориальную пластину и в отходящие от нее ворсины. По мере ветвления ворсин диаметр сосудов уменьшается, и в концевых ворсинах они представлены лишь капиллярами. При соединении сети пупочных сосудов с местной сосудистой сетью устанавливается плодово-плацентарный кровоток. Си

нцитий ворсин омывается материнской кровью, которая изливается в межворсинчатое пространство при вскрытии спиральных артерий эндометрия (начало 6-й недели беременности). К концу 8-й недели беременности часть ворсинок, проникшая в участок оболочки покрывающий зародыш сверху (decidua capsularis), прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая их часть, проникшая в участок между зародышем и миометрием (decidua basalis), образует плодную часть плаценты. С установлением плодово-плацентарного кровотока, к концу 13-й недели беременности, период плацентации заканчивается. К этому сроку, т. е. к концу I триместра, основные структуры плаценты сформированы.

Такими структурными компонентами являются:

– хориальная пластина вместе с прилегающим к ней фибриноидом (полоса Лангханса),

– ворсинчатый хорион,

– межворсинчатое пространство

– и базальная пластина, состоящая из децидуальной материнской ткани, цитотрофобласта и зоны некроза, или полосы Нитабух.

Образование материнских и плодных оболочек.

После завершения начальных стадий развития эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками, две из которых являются плодными (амнион и хорион
) и одна — материнской (децидуальная
).

Децидуальная обо­лочка – материнская, представляет собой видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку можно подразделить на следующие отделы (рис. 4): decidua basalis — участок между зародышем и миометрием, decidua capsularis — участок оболочки, покрывающий зародыш сверху, и decidua parietalis — вся остальная часть оболочки. В ходе дальнейшего развития из d. basalis формируется материнская часть плаценты.

Рис. 6. Матка с плодным яйцом в конце II месяца беременности:

1 — амниотическая полость,

2 — гладкий

хорион,

3 — decidua capsularis,

4 — decidua parietalis,

5 — ветвистый хорион (будущая плодная часть плаценты),

6 — decidua basalis (будущая материнская часть

плаценты).

Ворсинчатая (хорион) и водная (амнион) оболочки – плодные.

Как указывалось ранее, ворсинчатая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце 1-го месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Перво­начально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2-м месяце беременности начинается их ат­рофия в той части хориона, которая противоположна участку прикрепления плодного яйца к слизистой матки. На 3-м месяце беременности ворсины хориона на этом участке исчезают, и хо­рион становится гладким. Напротив, на противоположной сто­роне хориона, обращенной к месту прикрепления к слизистой матки, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкну­тый мешок, в котором находится плод, которая образуется из эктобластического пузырька. С ростом беременности амниотическая полость увеличивается, занимая весь плодный пузырь. Амнион начинает прилегать к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с на­ружными покровами зародыша. Амниотическая полость запол­нена околоплодными водами. Это своеобразная внешняя жидкая среда обитания развивающегося плода.Она выполняет защитную функцию и является средой, в которой плод развивается и совершает движения.

Другая дополнительная оболочка – аллантоис, производное энтодермы и мезодермы. Это место хранения продуктов выделения; он соединяется с хорионом в телесном стебельке и способствует дыханию эмбриона.

Оболочки плода (амнион и хорион) вместе с плацентой и пуповиной составляют послед
.

Пуповина

(пупочный канатик, funiculusumbilicalis). Пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амниотической ножки), соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пупо­вины составляет 50—55 см, диаметр — 1—1,5 см, а в плодовом отделе — 2— 2,5 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Топографически вена расположена между артериями.

Общий кровоток в системе сосудов пуповины достигает 500 мл/мин. Си­столическое давление в артериях составляет 60 мм рт. ст., диастолическое — 30 мм рт. ст. Давление крови в вене равно 20 мм рт. ст.

Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань (вартонов студень). Стенки сосудов пуповины, эпителий покрывающего пуповину ам­ниона снабжены ферментными системами активного транспорта, за счет кото­рых пуповина принимает участие в параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод).

Таким образом, к концу первого месяца внутри­утробного развития мы видим эмбрион, погружен­ный в толщу слизистой оболочки полости матки, пи­тающийся ее кровью через ворсины хориона, имею­щий амниотическую оболочку, заполненную амнио­тической жидкостью, приобретший первичные очертания благодаря наличию начальных складок туловища. Его внутренние органы представлены первичными хордой, нервной и кишечной трубка­ми, самыми примитивными прообразами кровенос­ных и лимфатических сосудов, а также почек, пече­ни и селезенки. Имеются зачатки практически всех внутренних органов.

3.
Строение и основные функции плаценты. Маточно-плацентарное крообращение. Проницаемость плаценты к гомо- и гетерогенным веществам.

Плацента
(placenta — детское место). Плацента является чрезвычайно

важным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. С первых недель наступления беременности вплоть до ее окончания формируется структурное и функциональное единство — система мать — плацента — плод (рис. 7).

Рис.7. Система мать — плацента — плод.

По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500—600 г, диаметр — 15—18 см, толщина — 2—3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиледон (плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами IIи III порядка (рис. 8).

Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в центральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).

Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты.

Рис. 8. Схема снабжения плаценты кровью при доношенной беременности:

a — брюшина;

б— миометрий;

в — децидуальная обол-ка;

1 — дуговая артерия;

2 — радиальная артерия;

3 — артерия децидуальной оболочки;

4 — спиральные артерии

Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер.

Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин:

– трофобласт,

– базальная мембрана трофобласта,

– строма,

– базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров,

– эндотелий капилляров.

На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделяют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наиболее благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину беременности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилегают к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны. Плацента объединяет функцио­нальные системы матери и плода и в то же время представляет собой своеобразный барьер, разделяю­щий два самостоятельных организ­ма — мать и плод.

Основные функции плаценты: барьерная, дыхательная, трофическая, эндо­кринная, иммунная.

Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери плоду и выведении из его организма углекислого газа. Газообмен осуществляется по законам простой диффузии. Значительную роль в выведении двуокиси углерода из организма плода играют околоплодные воды.

Трофическая функция.

Питание плода осуществляется путем транспорта продуктов метаболизма через плаценту. Плацента активно участвует в белковом обмене между матерью и плодом. Она способна дезаминировать и переаминировать аминокислоты, син­тезировать их из других предшественников. Из аминокислот плод синте­зирует собственные белки, отличные в иммунологическом отношении от белков матери.

Транспорт липидов (фосфолипиды, нейтральные жиры и др.) к плоду осу­ществляется после их ферментативного расщепления в плаценте. Липиды проникают к плоду в виде триглицеридов и жирных кислот

Глюкоза, являясь основным питательным веществом для плода, перехо­дит через плаценту согласно механизму облегченной диффузии, поэтому ее концентрация в крови плода может быть выше, чем у матери.

Транспорт воды через плаценту может осуществляться путем диффузии. Обмен электролитов происходит трансплацентарно и через амниотическую жидкость (параплацентарно). Калий, натрий, хлориды, гидрокарбо­наты свободно проникают от матери к плоду и в обратном направлении.

Плацента играет важную роль в обмене витаминов. Она способна накап­ливать их, и осуществляет регуляцию их поступления к плоду в зависимос­ти от их содержания в крови матери. Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.

Плацента содержит многие ферменты, участвующие в обмене веществ. В ней обнаружены дыхательные ферменты (оксидазы, каталаза, сукци-натдегидрогеназа, дегидрогеназы и др.), ферменты, регулирующие угле­водный обмен (амилаза, лактаза, карбоксилаза и др.), белковый обмен (НАД- и НАДФ-диафоразы). Специфическим для плаценты ферментом является термостабильная щелочная фосфатаза (ТЩФ). По концентра­ции этого фермента в крови матери можно судить о функции плаценты.

Другим специфическим ферментом плаценты является окситоциназа. Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Гормональная
функция.

Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Иммунная функция. Плацента, являясь компонентом системы имму­нобиологической защиты плода, как барьер разделяет два генетически чужеродных организма — мать и плод, предотвращая при физиологической беременности возникновение иммунного конфликта между ними. Этому способствует также отсутствие или незрелость антигенных свойств плода. Плацента проницаема для IgG, но препятствует прохождению IgM, имею­щих большую молекулярную массу.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммунокомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммунобиологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела класса IgG.

Барьерная функция. «Плацентар­ный барьер» включает в себя компо­ненты ворсин: синцитиотрофобласт, цитотрофобласт, слой мезенхимальных клеток (строма ворсин) и эндотелий плодового капилляра. Плацентарный барьер в какой-то степени можно сравнить с гематоэнцефалическим барьером, который регулирует проникновение различных веществ из крови в спинномоз­говую жидкость. Однако в плацентарный барьер регулирует переход веществ и в обратном направлении, т.е. от плода к матери. В физиологических условиях проницаемость плацентарного барьера прогрессивно увеличивается вплоть до 32—35-й нед беременности, а затем несколько снижается.

Переход химических соединений через плаценту обеспечивается раз­личными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диф­фузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость хими­ческих соединений в липидах и степень ионизации их молекул. Переход химических соединений от организма матери к плоду зависит не только от проницаемости плаценты. Большая роль в этом процессе при­надлежит и организму самого плода, его способности избирательно накап­ливать те вещества, которые в данный момент особенно необходимы для роста и развития.

Так, в период интенсивного гемопоэза возрастает потреб­ность плода в железе для синтеза гемоглобина. При интенсивной оссификации скелета увеличивается потребность плода в кальции и фосфоре, что вызывает усиленный трансплацентарный переход их солей.

Плацента может избирательно защищать организм плода от неблаго­приятного воздействия вредных факторов, но через нее сравнительно легко переходят токсичные продукты химического производства, большинство лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, микроорганизмы (вирусы краснухи, ветрянки, цитомегаловирус, ВИЧ, трепонемы, палочки Коха, токсоплазма) и другие патогены, что создает реальную опасность для эмб­риона/плода.

Маточно - плацентарное кровообращение.

Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом.

При наличии плаценты гемохориального типа
кровоток и матери и кровоток плода разделены между собой следующими структурными единицами ворсин хориона:

· эпителиальный слой (синцитий, цитотрофобласт);

· строма ворсин;

· эндотелий капилляров.

Кровоток в матке
осуществляется с помощью 150—200 материнских спиральных артерий, которые открываются в обширное межворсинчатое пространство. Спиральные артерии имеют своеобразное строение, их стенки лишены мышечного слоя, а устья не способны сокращаться и расширяться. Спиральные артерии обладают низким сосудистым сопротивлением току крови. В противоположность маточным артериям, в которых выраженное снижение сосудистого сопротивления наблюдается с 12-13 нед. беременности, в спиральных артериях, как это было установлено с помощью допплерометрии, этот процесс имеет место уже с 6 нед. беременности. Наиболее выраженное снижение сосудистого сопротивления в спиральных артериях наблюдается в 13—14 нед. беременности, что морфологически отражает завершение процесса инвазии ворсин трофобласта в децидуальню оболочку.

Описанные особенности гемодинамики имеют очень большое значение в осуществлении бесперебойного транспорта артериальной крови от организма матери к плоду. Излившаяся артериальная кровь омывает ворсины хориона, отдавая при этом в кровь плода кислород, необходимые питательные вещества, многие гормоны, витамины, электролиты и другие химические вещества, а также микроэлементы, необходимые плоду для его правильного роста и развития. Кровь, содержащая CO2 и другие продукты метаболизма плода, изливается в венозные отверстия материнских вен, общее число которых превышает 180.

Кровоток в межворсинчатом пространстве
в конце беременности достаточно интенсивен и в среднем составляет 500—700 мл крови в минуту.

Проницаемость плаценты к гомо- и гетерогенным веществам.

Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через плаценты определяются различными факторами, в т.ч. площадью и толщиной синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин, интенсивностью маточно-плацентарного кровотока. Проницаемость плаценты возрастает до 35-й недели беременности в связи с увеличением площади и истончением синцитиокапиллярных мембран, повышением перфузионного давления, а затем снижается вследствие старения плаценты.

Способность различных веществ переходить через плаценту во многом зависит от их химических свойств: молекулярной массы, растворимости в липидах, ионизации и др. Вещества с низкой молекулярной массой проникают через плаценту легче, чем с высокой (наиболее низка проницаемость плаценты для веществ с молекулярной массой выше 1000), растворимые в липидах — легче, чем растворимые в воде. Значительно меньше проницаемость плаценты для ионизированных веществ, чем для неионизированных.

Особую важность для практического акушерства имеет проницаемость плаценты для лекарственных веществ. Степень перехода лекарственного препарата через плаценту оценивают путем вычисления индекса проницаемости плаценты (ИПП).

ИПП для различных лекарственных веществ колеблется в широких пределах — от 10 до 100%. Для препаратов группы пенициллина он составляет 25—75%. Стрептомицин проникает в плод в значительном количестве, ИПП для него составляет 80%. ИПП для канамицина и гентамицина — около 50%, токсическое влияние этих препаратов на слуховой аппарат плода значительно слабее, чем стрептомицина. ИПП для антибиотиков группы тетрациклина достигает 75%, эти препараты обладают тератогенными свойствами и противопоказаны во время беременности. ИПП для цефалоспоринов и эритромицина равен 25—50%, вредного влияния на плод они не оказывают.

Плацента обладает избирательной способнос­тью переносить материнские гормоны. Так, гормоны, имеющие сложную белковую структуру (СТГ, ТТГ, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту. Проникновению окситоцина через плацентарный барьер препятствует высокая активность в плаценте фермента окситоциназы. Переходу инсулина от организма матери к плоду, по-видимому, препятст­вует его высокая молекулярная масса. Стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюкокортикоиды) проходят через плацентарный барьер. Тиреоидные гормоны матери также проникают через плаценту.

Антикоагулянты прямого действия (гепарин) не проходят через плаценту, в то время как антикоагулянты непрямого действия, проникая через плаценту, вызывают гипокоагуляцию у плода, что препятствует их применению во время беременности. Из наркотических препаратов только сомбревин может применяться во время беременности. Газообразные наркотические вещества (эфир, закись азота), барбитураты, наркотические анальгетики (морфин, фентанил и др.), проникая через плаценту, подавляют в разной степени дыхательный центр плода.

Деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин) с трудом проходят через плаценту, а недеполяризующие мышечные релаксанты (тубокурарин-хлорид, диплацин) легче, и могут вызывать расслабление скелетной мускулатуры и апноэ у плода.

Противосудорожные средства, применяемые для лечения эпилепсии (дифенин, триметин, гексамидин и др.), проходят через плаценту и вызывают нарушение развития ц.н.с., черепа и лица плода, в связи с чем их не рекомендуется назначать в I триместре беременности.

4.
Околоплодные воды, их значение, состав и обмен.

Околоплодные воды являются неотъемлемой составной частью фетоплацентарного комплекса. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ним и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. Околоплодные воды - коллоидно-биологическая среда щелочной реакции (рН - 8,15).

В зависимости от срока бере­менности в образовании околоплодных вод принимают участие различные ис­точники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.). Амниотическая жидкость в основном продуцируется амниотическим эпителием, а в более поздние сроки в этом процессе активное участие принимает и плод. К концу беременности плод продуцирует около 600—800 мл мочи, которая является значительной составной частью амниотической жидкости. Кроме того, через легкие плода происходит диффузия около 600—800 мл жидкости в сутки.

Состав.
Околоплодные воды представляют собой в основном фильтрат плазмы крови, содержащий белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, витамины, факторы, влияющие на свертывание крови (тромбопластин, фибринолизин, факторы X и XIII), другие биологически активные вещества, а также кислород и углекислый газ. ). Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую концент­рацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина.

Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедея­тельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отношение уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2 :1.

Увеличение объема околоплодных вод в зависимости от срока беременности происходит неравномерно. Максимальное их количество отмечается в 37—38 нед, а затем, ближе к сроку родов, несколько уменьшается до 800—900 мл. Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты составляя к 38 нед. беременности 1000—1500 мл. Особенно значительное обра­зование вод отмечается в первые месяцы беременности. По мере роста плода количество вод уменьшается.

Значение
. Околоплодные воды имеют большое физиологическое зна­чение: создают условия для свободного развития плода и его движений (недостаточное количество вод может быть причиной врожденных уродств плода); защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий; предохраняют пупо­вину от сдавливания между телом плода и стенкой матки; спо­собствуют нормальному раскрытию шейки матки; обладают бактерицид свойствами, в них содержатся факторы неспецифической иммунной защиты (лизоцим), к концу беременности количество этих факторов значительно снижается.

На ранних стадиях развития плода околоплодные воды участвуют в его питании, способствуют развитию дыхательных путей и пищеварительного канала. Позднее они осуществляют функцию почек и кожных покровов.1/3 околоплодных вод проходит через плод, который заглатывает около 20 мл вод в 1 ч и продуцирует до 600—800 мл мочи в день.

Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его наруше­ния изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод состав­ляет 6,98—7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа.

Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав кото­рых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков.

Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуци­руемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацен­тарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, прогестерон, эстро­гены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, трийодтиронин).

Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, околоплод­ные воды накапливают иммуноглобулины классов A, G, D, Е, лизоцим, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элими­нации — комплемент.

Обмен
околоплодных вод осуществляется через амнион и хорион. В течение часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут. В их обмене важную роль играют оболочки, а также плод. До 20 нед. беременности амниотические воды всасываются через кожу плода, а с появлением глотательных движений околоплодные воды попадают в организм плода через пищеварительный канал.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./Э. К. Айламазян.- СПб.: СпецЛит, 2003.- 528 с: ил.

2. Руководство по акушерству : Учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей./ И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О.Макаров -Москва : «Медицина», 2006.

3. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учеб. Пособие / И.К. Славянова. – 5-е изд., доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2009. –

395 с.: ил. – (Медицина).

4. Сестринское дело: профессиональные дисциплины: Учеб.пособие/ Под ред. Котельникова. Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс,2007.-698с.: ил.

5. Интернет-сайт: http://nsau.edu.ru/images/vetfac/images/ebooks/histology / histology/r6/t31_4.gif.