Ветряная оспа этиология и лечение

ВЕТРЯНАЯ ОСПА (
VARICELLA
)

Ветряная оспа
- острое инфекционное забо­левание, вызываемое вирусом из семейства herpesviridae, характеризующееся умеренной ли­хорадкой и появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содер­жимым.

Этиология.

Элементарные тельца вируса в содержимом везикулезных высыпаний обнаружил H.Aragao (1911). Вирус ветряной оспы впервые культивирован на культуре ткани в 1953 г. Т. Н. Weller. Он представляет собой сферическую час­тицу диаметром 150-200 нм, содержащую ДНК; по свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпе­са, вследствие чего, по современной таксономии и классификации, он обозначен как вирус ветряной оспы - зостер или сокращенно (V-Z).

Ответ на вопрос, почему один и тот же вирус вызывает столь разные по клиническим проявле­ниям заболевания, кроется в понимании особен­ностей специфического иммунитета при этих заболеваниях. Принято считать, что ветряная оспа - это проявление первичной инфекции в воспри­имчивом к вирусу организме, тогда как опоясы­вающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме.

Вирус малоустойчив во внешней среде и не патогенен для животных. Хорошо культивируется в перевиваемых культурах клеток человека и обезьян. Поражает ядра клеток, при этом форми­руются эозинофильные внутриядерные включе­ния. Может вызывать образование гигантских многоядерных клеток.

Эпидемиология.

Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Практически все население переболевает ею в возрасте до 10-14 лет. Единст­венным источником
является больной человек. Больной опасен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков. Особенно заразен больной в момент начала высыпаний. Источником зара­жения могут быть и больные опоясывающим гер­песом. Возбудитель содержится в содержимом пузырьков, но не обнаруживается в корочках.

Передача инфекции
осуществляется воздуш­но-капельным, реже - контактным, путем, при этом возможно заражение на большие расстояния. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Доказана трансплацентарная пере­дача вируса от матери плоду.

Восприимчивость к ветряной оспе
исключи­тельно высокая. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста. Дети первых 2-3 месяцев жиз­ни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные дети. Наибольшая заболеваемость регистрируется в холодное время года - осенью и зимой. Летом заболеваемость резко снижается. В больших городах заболеваемость ветряной ос­пой характеризуется эпидемическими подъемами, однако эпидемические вспышки ограничиваются преимущественно организованными детскими коллективами.

После перенесенной инфекции остается проч­ный иммунитет. Повторные заболевания встреча­ются редко, не чаще чем в 3% случаев.

Патогенез.

Входные ворота
инфекции - сли­зистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается первичное размножение вируса. По лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус заносится и фиксируется в эпителиальных клетках кожи и слизистых обо­лочках, образуя пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высо­кой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, при этом могут поражаться межпозвоночные ганглии, кора головного мозга, подкорковая область и особенно кора мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов и, прежде всего, печени, легких, желудочно-кишеч­ного тракта.

Патоморфология.

Основные морфологиче­ские изменения отмечаются в коже и слизистых оболочках. Формирование ветряночного пузырька начинается с поражения клеток шиловидного слоя эпидермиса. Пораженные клетки гиперплазируются, в них образуются внутриядерные и внутрицитоплазматические оксифильные включения, за­тем клетки подвергаются баллонной дистрофии, вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего поражения происходит накопление межтканевой жидкости, что ведет к образованию типичных пу­зырьков. Дерма при этом отечна, с умеренной лимфомоноцитарной инфильтрацией. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата, при этом крыша пузырьков западает и об­разуется коричневая корочка. При генерализован­ных формах везикулезные высыпания в виде эро­зий и язвочек могут обнаруживаться на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, трахеи, мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры и др. Во внутренних органах, преимущественно в печени, почках, легких и ЦНС, выявляются мел­кие очаги некроза с кровоизлияниями по перифе­рии. Генерализованные формы ветряной оспы встречаются исключительно редко и, главным образом, у детей с измененным иммунологиче­ским статусом.

Клиническая картина.

Инкубационный пе­
риод
- 11-21, в среднем - 14 дней. Заболевание может начаться с кратковременной продромы в виде субфебрильной температуры и ухудшения общего состояния. У отдельных больных в перио­де продромы появляется скарлатиноподобная или кореподобная сыпь (реш). Но чаще эта сыпь появ­ляется в периоде максимального высыпания ветряночных элементов. Обычно заболевание начи­нается остро, с повышения температуры тела до 37,5-38,5°С и появления ветряночной сыпи. Пер­вичный элемент сыпи - мелкое пятно-папула, которое быстро, через несколько часов, превраща­ется в везикулу размером 0,2-0,5 см в диаметре. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, сидят поверхностно на неин­фильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена, содержимое прозрачно. Отдельные везикулезные элементы имеют пупковидное вдавление в центре. Пузырь­ки обычно однокамерные и при проколе опадают. В конце первых, реже на вторые сутки от начала высыпания пузырьки подсыхают, опадают и пре­вращаются в коричневую корочку, отпадающую на 1-3 неделе заболевания. На их месте после отделения корочек еще долгое время (до 2-3 мес.) можно видеть постепенно выцветающие пигмент­ные пятна, но рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подош­вах сыпи обычно не бывает.

Нередко везикулезные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта (рис. 1), конъюнктиве глаз, реже - гортани, половых органах. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро покрываются и пре­вращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5 день появле­ния высыпаний.

При ветряной оспе высыпания появляются
не одновременно, а как бы толчкообразно
с промежутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития – макуло-папулы, пузырьки, корочки (рис. 2). Это так называемый "ложный полиморфизм" сыпи,
характерный для ветряной оспы. Каждое новое высыпание сопровождается и новым подъемом температуры тела, поэтому тем­пературная кривая при ветряной оспе имеет не­правильный вид. На высоте заболевания, что обычно совпадает с максимально выраженным высыпанием, дети могут жаловаться на общее недомогание, нарушение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражитель­ными, капризными, их беспокоит зуд кожи. Сим­птомы интоксикации более выражены при обиль­ной сыпи и у детей раннего возраста.

Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдается небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Классификация.

Различают типичную
и атипичную
ветряную оспу. В свою очередь, ти­пичную ветряную оспу по тяжести делят на лег­кую, среднетяжелую и тяжелую. Течение ветря­ной оспы может быть гладким, без осложнений и с осложнениями.

К типичным
относятся такие случаи, при ко­торых имеются характерные пузырьковые высыпания, наполненные прозрачным содержимым. Типичные варианты по тяжести делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Легкая форма
характеризуется повышением температуры тела до 37,5-38,5°С. Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Высыпания не обильны.

При среднетяжелой форме
температура тела до 39°С, симптомы интоксикации выражены уме­ренно, высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках.

При тяжелых формах
отмечается высокая температура (до 39,5-40°С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие в одной стадии развития. На высоте заболевания возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и менингоэнцефалитическими реакциями.

К атипичным
относятся: рудиментарная, ге­моррагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная) формы.

Рудиментарная форма
- обычно встречает­ся у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у получивших в период инкубации иммуноглобулин, плазму. Характеризуется появ­лением розеолезно-папулезных высыпаний с еди­ничными недоразвитыми едва заметными пузырьками. Заболевание протекает при нормальной температуре тела. Общее состояние ребенка не страдает.

Генерализованная (висцеральная) форма
встречается у новорожденных. Иногда наблюда­ется у детей старшего возраста, ослабленных тя­желыми заболеваниями и получающих иммунодепрессивные средства. Болезнь проявляется ги­пертермией, тяжелой интоксикацией и поражени­ем внутренних органов: печени, легких, почек и др. Течение болезни очень тяжелое, с весьма час­тым летальным исходом. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.

Геморрагическая форма
ветряной оспы наблюдается у ослабленных, истощенных детей, страдающих гемобластозами или геморрагиче­скими диатезами, длительно получавших кортикостероидные гормоны или цитостатики. У таких больных нередко на 2-3 день высыпаний содер­жимое пузырьков принимает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма
отличается тем, что в окружении геморрагических пузырьков появляет­ся воспалительная реакция, затем образуются некрозы, покрытые кровянистым струпом, после отпадения которых обнажаются глубокие

язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы увели­чиваются в размерах, сливаются между собой. Та­кие формы возникают у истощенных, ослаблен­ных детей при плохом уходе, когда возможно присоединение вторичной микробной флоры. Течение гангренозной формы длительное, нередко принимает септический характер.

Течение.

В типичных случаях болезнь проте­кает легко. Температура тела нормализуется на 3-5 день от начала заболевания. При тяжелых фор­мах высыпания и лихорадка наблюдаются до 7-10 дней. Отпадение корочек происходит на 7-14 день болезни. В редких случаях корочки отпадают в течение 3-ей недели болезни. На месте бывших корочек еще долгое время остается легкая пигментация, и только в редких случаях могут ос­таться поверхностные рубчики.

Осложнения.

При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием самого вируса и могут возникать в результате наслоения бактериальной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты, миокардиты и др.

Поражение ЦНС может возникать в первые дни болезни на высоте высыпаний. Характерно тяжелое состояние, гипертермия и бурное разви­тие общемозговых симптомов. Судороги и потеря сознания наступают в первые дни болезни. После некоторого улучшения состояния появляются оча­говые симптомы и быстро проходящий гемипарез. Течение болезни обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются очень редко и являются показателями особой тяжести ветряной оспы.

Значительно чаще ветряночный энцефалит возникает в периоде образования корочек и не связан с тяжестью острой фазы ветряной оспы. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия появ­ляются общемозговые симптомы в виде вялости, головной боли, рвоты, повышения температуры. Наиболее характерны мозжечковые нарушения: тремор, нистагм, атаксия. Походка ребенка стано­вится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не может стоять, сидеть, не держит голову, жалуется на головокружение. Речь становится дизартрической, тихой, медленной, характерна гипотония, нарушение координации движений (пальце-носовая и колено-пяточная положительные про­бы). Менингеальные симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Спинномозговая жидкость прозрачная, изредка бывает небольшой цитоз за счет повышения лимфоцитов, количество белка и сахара не меняется. Течение болезни благоприят­ное. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шаткость походки может сохраняться несколь­ко месяцев. Из других осложнений со стороны ЦНС возможны: паралич лицевого и зрительного нерва, поперечный миелит, гипоталамический синдром. Описаны при ветряной оспе и такие осложнения, как синдром Рея, молниеносная пур­пура, мио-, пере- и эндокардиты, гепатит, гломерулонефрит, кератит и др.

Среди бактериальных осложнений чаще воз­никают: флегмона, абсцесс, импетиго, буллезная стрептодермия, рожа и лимфаденит. Обычно эти осложнения встречаются у ослаблен­ных детей при нарушении гигиенического содер­жания кожи и слизистых оболочек. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут осложнить­ся стоматитом, а на слизистой глаза - гнойным конъюнктивитом и кератитом. В редких случаях возможен синдром крупа и пневмония.

Ветряная оспа у новорожденных и детей
раннего возраста.
В общей заболеваемости ветряной оспой дети первого года жизни составляют около 25%. Клинические симптомы ветряной оспы у новорожденных детей, инфицированных постнатально, имеют некоторые особенности. Так, у новорожденных и детей первого года жизни заболевание чаще начинается с общеинфекцион­ных проявлений. С первых дней отмечается вя­лость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко бывает рвота и учащение стула, при этом темпе­ратура тела - субфебрильная или даже нормаль­ная. Сыпь появляется не сразу - на 2-5 день, обычно обильная, полиморфная: папулы, везику­лы, пустулы, но иногда элементы сыпи как бы застывают в одной стадии развития. На высоте высыпаний температура тела может достигать высоких значений, нарастает токсикоз, возможны судороги, потеря сознания, высыпания могут при­нимать геморрагический характер. Течение бо­лезни нередко тяжелое. В этих случаях прогрес­сирует нейротоксикоз, появляются менингоэнцефалические реакции и возможны висцеральные поражения. Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста протекает с частым на­слоением вторичной инфекции, с развитием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмо­на, абсцессы, пневмония и др.).

Однако у новорожден­ных и детей раннего возраста ветряная оспа мо­жет протекать в легкой и даже в рудиментарной форме, что обычно бывает при наличии остаточ­ного иммунитета у матери или если ребенок неза­долго до инфицирования получал препараты им­муноглобулина, переливания плазмы или крови.

Врожденная ветряная оспа.
При инфициро­вании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие ветряночного вируса. Однако на практике рождение детей с эмбрио- и фетопатиями, возникающими в связи с ветряночной инфекцией, встречается очень редко. Заболевание беременной женщины ветряной ос­пой существенно не влияет на вынашивание бе­ременности. При возникновении ветряной оспы в последние дни беременности возможна врожден­ная ветряная оспа. Поскольку инкубационный период при ветряной оспе - от 11 до 23 дней, все случаи болезни, возникающие у новорожденного в возрасте до 11 дней следует относить к врожден­ной ветряной оспе.

Инкубационный период при врожденной вет­ряной оспе бывает короче - от 6 до 16 дней. Заболевание протекает чаще всего в среднетяжелой или тяжелой форме. Нередки случаи генерализованного течения с поражением висцеральных органов - легких, миокарда, почек, кишечника. Но встречаются и легкие, и даже стертые руди­ментарные формы. Тяжесть врожденной ветряной оспы в основном определяется сроками инфици­рования. При заболевании беременной непосред­ственно перед родами ветряная оспа у новорож­денного появляется на 5-10 день жизни, протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании беременной за 5-10 дней до родов первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Течение бо­лезни в этих случаях более легкое и летальный исход почти не встречается. Это объясняется тем, что у матери успевают выработаться специфиче­ские антитела, которые передаются плоду через плаценту, в то время как при заболевании матери непосредственно перед родами специфические антитела у нее еще отсутствуют, а следовательно их нет и у новорожденного.

С целью профилактики врожденной оспы беременным женщинам в случае контакта с больными ветряной оспой в последние месяцы бере­менности и при отсутствии указаний на перене­сенное заболевание в анамнезе, рекомендуется ввести 20 мл иммуноглобулина.

Диагностика.

Диагноз ставится на основании обнаружения типичной везикулезной сыпи, располагающейся по всему телу, в том числе и на волосистой части головы. Характерна своеобраз­ная эволюция высыпаний, а также полиморфизм сыпи.

Из лабораторных
методов используется вы­явление телец Арагао (скопление вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках везику­лезной жидкости при обычной или электронной микроскопии. Для серологической диагностики применяют реакцию связывания комплемента и ИФА. Заслуживает внимания иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого можно обна­ружить ветряночный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Вирус можно выделить на эмбриональных культурах клеток человека.

Дифференциальный диагноз.

Ветряную ос­пу в прежние годы наиболее трудно было диффе­ренцировать от натуральной оспы. В настоящее время натуральная оспа полностью ликвидирова­на. Трудности могут возникать при дифференциа­ции ветряной оспы от импетиго, строфулюса, генерализованных форм герпетической инфекции, в редких случаях - при дифференциации от скарлатины и других сыпных заболеваний.

Импетиго
отличают от ветряной оспы пре­имущественная локализация сыпи на лице и руках, при этом пузырьки с желтовато-гнойным содержимым быстро лопаются и превращаются в толстые корки.

При строфулюсе,
в отличие от ветряной ос­пы, повышения температуры тела не бывает. Элементы сильно зудящей сыпи имеют большую плотность и локализуются главным образом на ягодицах, спине, тыльной поверхности конечно­стей.

Диссеминированные формы простого герпе­
са
возникают у детей раннего возраста, протекают тяжело и характеризуются появлением группи­рующихся пузырьковых высыпаний (преимущест­венно на открытых участках тела), имеющих на­клонность к слиянию с образованием массивных корок. При этом часто увеличиваются размеры печени и селезенки, характерна реакция со сторо­ны лимфатических узлов.

Скарлатиноподобная сыпь,
возникающая иногда при ветряной оспе, отличается от скарлатины отсутствием локализации сыпи, ангины, пылающего зева, малинового языка, бледного носогубного треугольника и других симптомов, свой­ственных скарлатине.

Лечение.

Необходимо строго следить за ги­гиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазы­вают 1% раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором перманганата калия. Рекоменду­ются общие гигиенические ванны со слабым рас­твором перманганата калия, полоскание рта де­зинфицирующими растворами после еды. При появлении гнойных осложнений назначают анти­биотики. Кортикостероидные гормоны при ветря­ной оспе противопоказаны, однако при возникно­вении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита стероидные гормоны оказывают поло­жительное действие. При тяжелых формах назна­чают иммуноглобулин из расчета 0,2-0,5 мл/кг массы тела.

Однако наилучший эффект удается получить при назначении противовирусных препаратов: аденина арабинозида, ацикловира, виролекса, ганцикловира и др. Назначение этих препаратов в среднесуточной дозе (по 5 мг/кг в сутки в 100 мл физиологического раствора внутривенно) оказывает обрывающий эффект на течение ветряной оспы. Лечение противовирусными препаратами достаточно эффективно и при разви­тии осложнений ветряной оспы (энцефалите, специфической пневмонии и др.).

Прогноз.

В типичных случаях заболевание заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдаются только при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической), а также при развитии тяжелых бак­териальных осложнений, преимущественно у детей раннего возраста, особенно новорожденных, и при врожденной оспе.