БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«
Инфекционный эндокардит»
МИНСК, 2008
Инфекционный эндокардит (ИЭ)
– это воспалительное заболевание инфекционной природы, при котором на клапанах, пристеночном эндокарде или на эндотелии крупных сосудов формируется патологический процесс в виде вегетаций
, представляющих собой конгломерат из фибрина, тромбоцитов и микробных тел.
Классификация ИЭ:
по этиологии:
стрептококковый;
стафилококковый;
грибковый
и др.;
по клиническому течению:
острый
(более выражены симптомы, плохой прогноз);
подострый (затяжной)
(менее вирулентные м/о, прогноз лучше);
по наличию предрасполагающего морфологического субстрата:
первичный
(30-40%) – на неизмененных клапанах сердца или пристеночном эндокарде;
вторичный
(на эндокарде, измененном вследствие врожденных или приобретенных нарушений, в т.ч. при кардиохирургических вмешательствах – протезировании клапанов):
ранний ИЭ протезированного клапана (1-2 месяца после операции);
поздний ИЭ протезированного клапана.
Эпидемиология ИЭ:
заболеваемость – от 1 до 6 случаев на 100 000 населения;
мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин;
отмечается тенденция к «постарению» ИЭ (средний возраст больных достигает 50 лет);
ЭТИОЛОГИЯ
Частота выявления отдельных возбудителей:
Streptococcus
– 65%:
viridans
– 35% (широко представлен в полости рта и глотки, клеточные белки их стенки способны связываться с эндокардом, длительно персистируют),
bovis
– 15%,
faecalis
– 10% (слизистая ЖКТ и мочеполовой системы);
Staphylococcus
– 25%:
aureus
– 23% (кожа, слизистая носа; высоковирулентны, плохой прогноз, вызывают ранний ИЭ протезированных клапанов, а также у наркоманов),
epidermidis
– < 5%;
Грам– бактерии
(Pseudomonas aeruginosae, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus) < 5%;
Грибы
(чаще при иммунодефицитных состояниях: прием цитостатиков, ГКС, злокачественные опухоли, в/в наркотики, протезы, длительно стоящий в/в катетер) < 5% (Candida, Aspergillus, Hystoplasma);
Полимикробная флора
< 1%.
ПАТОГЕНЕЗ
Основные звенья:
повреждение эндокарда или эндотелия сосудов
(при этом обнажается соединительная ткань, выделяются БАВ, стимулируется адгезия, образование тромбов; лейкоциты с фибрином образуют небактериальные вегетации, свойственные эндокардиту Либмана-Сакса);
проникновение возбудителя в кровь при нарушении целостности кожных покровов или слизистых оболочек
(в организме часто бывает транзиторная бактеремия – при удалении зуба, повреждении десны при чистке зубов и т.д.; м/о чаще грамотрицательные, но они редко закрепляются в вегетациях; механизм прилипания м/о к вегетациям связан с фибринонектином и коллагеном 4-го типа, которые способствуют адгезии);
нарушение естественных защитных сил организма (м/о, попавшие в вегетации, не доступны для клеток иммунитета, т.к. покрыты фибрином и тромбоцитами; они находятся в неактивном состоянии; по мере роста вегетаций происходит разрушение клапана, развиваются пороки сердца, проявляющиеся недостаточностью клапана).
Причины вторичного ИЭ (предшествуют повреждению эндотелия):
врожденные или приобретенные аномалии сердца, наиболее часто:
ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки);
ОАП (открытый артериальный проток);
тетрада Фалло («синие» пороки);
даже корригированный ВПС является фактором риска для ИЭ (!);
ревматический порок сердца вследствие ОРЛ;
дегенеративные поражения сердца (в первую очередь атеросклеротическое, чаще поражается аортальный клапан; возможно развитие ИЭ на измененном эндокарде в месте крупноочагового инфаркта миокарда или аневризмы);
имплантация инородных тел (искусственные клапаны).
Процесс чаще поражает митральный
и аортальный
клапаны (пороки чаще по типу недостаточности), что вызывает перегрузку миокарда и приводит к сердечной (чаще левожелудочковой) недостаточности. Инфекция может распространяться на кольцо клапана и на миокард, вызывая его абсцессы. Вегетации могут разрушаться, тогда их фрагменты попадают в кровоток, вызывая эмболию как большого, так и малого круга кровообращения. Вследствие длительного персистирования инфекции и воспалительного процесса истончаются стенки сосудов, а также начинаются аутоиммунные воспалительные процессы из-за избыточного ответа организма. При повреждении эндокарда обнажаются молекулы, к которым образуются аутоантитела – ревматоидные факторы (к Fc-фрагменту IgG), антинуклеарные антитела, криоглобулины. Они соединяются с антигенами, образуя иммунные комплексы, которые откладываются с субэндотелиальном слое сосудов, туда же стремится и комплемент, что приводит к аутоиммунному васкулиту. Чаще поражаются почки (гломерулонефриты), может быть миокардит, перикардит, артрит. При пристеночном расположении эмбола возможна микотическая аневризма сосуда
– истончение и выбухание его стенки.
КЛИНИКА
Основные синдромы:
1. Общеинфекционный синдром
(самый частый):
повышение температуры (персистирующий
характер, чаще субфебрильная, реже лихорадка с ознобом и потоотделением);
симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря массы тела, ухудшение аппетита, головная боль;
артралгии и миалгии (40-50%);
спленомегалия;
лимфаденопатия (генерализованная, л/у незначительно увеличены, безболезненны).
2. Синдром поражения сердца:
Включает прямые и косвенные признаки формирующегося порока сердца
.
Прямые
– в первую очередь, шумы
:
аускультацию необходимо производить внимательно, несколько раз в сутки, в течение несколько дней;
играет роль не столько изменение старого шума, сколько появление новых шумов;
шум лабильный;
при митральной недостаточности – систолический шум, максимальный на верхушке;
при аортальной недостаточности – диастолический, по левому краю грудины;
может наблюдаться не только недостаточность, но и относительный стеноз вследствие слипания стенок клапана при воспалении;
будут также симптомы сердечной недостаточности
(обычно левожелудочковой, т.к. чаще поражаются аортальный и митральный клапаны (75% и 50% соответственно) в то время как трикуспидальный – только в 25% случаев;
в течение первого месяца ИЭ при отсутствии вегетаций на ЭхоКГ доверяем только аускультации.
Косвенные:
дилятация различных камер сердца вследствие перегрузки;
расширение левых границ сердца;
приглушение I тона;
снижение диастолического давления при артериальной недостаточности;
«пляска каротид», симптом Мюссе (ритмическое толчкообразное подергивание головы, синхронное с пульсом – при недостаточности аортального клапана).
3. Синдром поражения кожи и слизистых оболочек (10-20%):
петехии
– вследствие микроэмболии сосудов (чаще на конъюнктиве (пятна Лукина-Либмана
), слизистой щеки, мягкого неба, коже дистальных отделов конечностей), группами, бледнеют в течение 2-3 дней и исчезают.
линейные геморрагии
– также вследствие микроэмболии сосудов (под ногтевой пластинкой, не доходя до ее конца, длиной 1-2 мм, группами, исчезают через 2-3 дня).
узелки Ослера
– продуктивное воспаление мягких тканей вокруг эмбола в сосуде (подкожные болезненные узелки в области подушечек пальцев, реже – thenar, hypothenar, длиной 2-3 мм, исчезают через неделю).
пятна Дженуэя
– на подушечках пальцев в виде макулярной сыпи, безболезненны, быстро проходят.
из-за применения антибиотиков симптомы этой группы встречаются редко.
4. Тромбоэмболический синдром (35-40% и более):
Эмболии сосудов головного мозга
(50%), что приводит к инфарктам мозга (это может быть первым симптомом ИЭ, особенно у пожилых, у 4-14% ИЭ начинается с инфаркта мозга), почек
(может быть транзиторная гематурия), селезенки
, печени
, брыжейки
, сетчатки
. Болевой синдром не выражен.
5. Синдром аутоиммунной патологии:
гломерулонефрит
(как правило, с изолированным мочевым синдромом, протеинурия не очень высокая, эритроцитурия, цилиндрурия, транзиторные нарушения выделительной функции почек);
миокардит
;
перикардит
(экссудативный);
артрит
с синовиитами крупных суставов.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови:
лейкоцитоз с нейтрофилией, гиперлейкоцитоз характерны для высоковирулентных штаммов, при внесердечных и внутрисердечных
токсическая зернистость нейтрофилов;
анемия токсического генеза, нормоцитарная, нормо- или гипохромная;
повышение СОЭ – может длительно сохраняться после эрадикации инфекции.
Биохимический анализ крови
– повышены острофазовые белки – СРБ, серомукоид, церулоплазмин, гаптоглобин; диспротеинемия, общий белок не изменен.
Общий анализ мочи
– изменен при ГН, ТЭ, токсическом действии ЛС (интерстициальный нефрит).
Иммунологический анализ крови
– повышены ЦИК, IgG, IgM, снижена общая гемолитическая активность комплемента, положительный ревматоидный фактор (у 60-70%), невысокие титры.
Посев крови
– (не менее 3 исследований, max – 6), для каждого анализа – отдельная венепункция Забор крови производить либо до назначения антибиотиков (если позволяет состояние пациента), либо после временной их отмены на сутки (лучше на 2-3), чтобы не было заведомо отрицательного результата. Если отменить антибиотики сложно, то сделать это хотя бы на 3-4 часа с забором крови 1 раз в час (3 гемокультуры). За 1 раз нужно брать не менее 5 мл крови, а лучше – 10-15 мл. При каждом заборе посев необходимо производить на 2 среды – для аэробов и анаэробов. Ложноотрицательный результат
может быть связан с 1) предшествующей антибактериальной терапией, 2) интермиттирующей бактериемией (редко), тогда кровь нужно брать многократно в разное время суток, 3) микроорганизмом, который растет на особых средах либо длительно культивируется (7-20 суток), в то время как посевы мы обычно оцениваем через 4-5 суток.
Инструментальные методы:
ЭКГ
– в диагностике ИЭ не имеет большого значения. В основном, помогает выявить аритмии, блокады, перегрузку различных отделов сердца.
рентгенография органов грудной клетки
в диагностике ИЭ также не имеет большого значения. Позволяет выявить, в основном, признаки сердечной недостаточности, застойные явления в легких, но можем диагностировать ТЭЛА (правые отделы сердца), инфильтраты в легких (иногда они распадаются).
катетеризация
сердца – утеряла свое значение, можно применять для оценки объема предстоящей операции.
ЭХО-КГ
(трансторакальная) – во всех 3 режимах (М, Б, Доплер). Помогает обнаруживать вегетации – внутрисердечные образования, которые на ножке прикрепляются, как правило, к верхушке клапана, имеющие различные размеры, производящие самостоятельные вращательные движения (помимо совместных движений со створками). Наименьший размер вегетаций, который можно обнаружить этим методом – 2 мм. Еще лучше – чреспищеводная ЭХО-КГ. На ней также лучше видны протезы и правые отделы сердца. ЭХО-КГ позволяет увидеть параклапанную недостаточность (при протезах), внутрисердечные абсцессы. Непрямые признаки: очаговые утолщения и уплотнения створок клапанов, пролабирование клапанов, внутрисердечные тромбы. Мешает кальциноз клапанов. Отсутствие вегетаций не исключает ИЭ
(особенно в первые 4-6 недель)! И наоборот – могут быть вегетации при абактериальном эндокардите Либмана-Сакса, а папиллярная фибробластома также напоминает вегетации.
ангиография
.
Диагностические критерии
DUKE UNIVERSITY
:
I.
Патоморфологические критерии:
А. Обнаружение микроорганизмов при бактериальном или гистологическом исследовании вегетаций, их фрагментов в материале, полученном при эмболэктомии, или содержимого внутрисердечного абсцесса. Л и б о
Б. Характерные патологоанатомические данные: наличие вегетаций или внутрисердечных абсцессов с гистологическими признаками активного эндокардита.
II
. Клинические критерии:
А. 2 больших критерия л и б о
Б. 1 большой и 3 малых л и б о
В. 5 малых критериев
Большие критерии:
положительные результаты посева крови (с характерными микроорганизмами);
характерные ЭХО-КГ признаки ИЭ:
признаки вегетаций л и б о
признаки внутрисердечного абсцесса л и б о
появление потока регургитации крови через клапан (т.е. его недостаточность)
Малые критерии:
предрасположенность к ИЭ (ВПС, наличие чужеродного материала и др.);
лихорадка (> 38С);
характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровотечения и т.д.;
иммунные феномены: ГН, обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, ложноположительная RW (синтез антикардиолипиновых антител);
ЭХО-КГ признаки «вероятного» ИЭ;
данные микробиологического исследования: положительный результат посева крови с выделением возбудителя, способного вызвать ИЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С чем проводится:
симптом лихорадки неясного генеза;
сепсис, ОРЛ;
системные болезни соединительной ткани (например, СКВ);
системные васкулиты;
лимфогранулематоз;
миксома левого предсердия (необходима ЭХО-КГ);
различные инфекции и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ
I.
Медикаментозная терапия:
антибиотикотерапия;
противовоспалительная терапия;
симптоматическая терапия;
II.
Хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия:
основополагающее направление – антибактериальная терапия.
Основные принципы антибактериальной терапии:
применение антибиотиков с бактерицидным действием;
парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови;
использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом;
достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель);
назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей.
Эмпирическая терапия:
Схема №1:
наиболее вероятный возбудитель – Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций):
бензилпенициллин
16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин
2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат
1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема №2:
если предполагаем, что возбудитель – Staphylococcus:
оксациллина натриевая соль
(или ампициллин
) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат
1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема резерва (№3):
ванкомицин
15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат
1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Терапия ИЭ стрептококковой этиологии:
либо схема №1, либо №3, либо:
цефалоспорин III поколения (цефтриаксон
2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат
1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Применяемая схема должна дать клинический эффект в течении 3-5 суток, в противном случае препараты необходимо заменить.
Терапия ИЭ стафилококковой этиологии:
Эндокардит собственных клапанов
оксациллина натриевая соль
(или ампициллин
) 2 г в/в через 4 часа (цефазолин
2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон
2 г в/в 1 раз в сутки);
ванкомицин
15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат
1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов;
Эндокардит протезированных клапанов
оксациллина натриевая соль
2 г в/в через 4 часа (цефазолин
2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон
2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин
15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат
1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин
300 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противовоспалительная терапия
В начальной стадии ИЭ ГКС не применяются, а позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционные), например, при артрите, экссудативном васкулите, – по 1 мг/кг/сут. Назначение НПВС многие считают нецелесообразным.
Применение гепарина дискутабельно: в основном используют как антикомплементный препарат, а также при ГН.
Симптоматическая терапия
: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.
Хирургическое лечение:
Показания:
Абсолютные:
выраженная сердечная недостаточность;
неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней);
наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы;
Относительные:
рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций);
наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать);
При эндокардите протезированных клапанов:
нарушение функции и/или фиксации протеза.
Профилактика:
все стоматологические манипуляции, способные вызвать травматизацию слизистой;
тонзиллэктомия и аденоидэктомия;
хирургические операции связанные с травматизацией слизистой пищеварительной трубки, мочеполового тракта;
вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей;
роды в случае наличия инфекции.
Кому проводить:
больным с протезами клапанов;
больным с ревматическими и неревматическими поражениями сердца;
при ПМК с регургитацией;
при гипертрофический кардиомиопатии с обструкцией.
Рекомендуются:
амоксициллин
2 г внутрь за 1 час до манипуляции и затем через 6 часов после нее;
ампициллин
в/м или в/в в дозе 2 г за 30 мин до манипуляции и 1 г через 6 часов после нее;
клиндамицин
600 мг за 1 час до манипуляции;
азитромицин
500 мг за 1 час до манипуляции;
и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.